血液透析治疗尿毒症并发急性心力衰竭临床观察①

王 波

(广元市第一人民医院肾内科，四川 广元 628017)

血液透析治疗尿毒症并发急性心力衰竭临床观察①

王 波

(广元市第一人民医院肾内科，四川 广元 628017)

目的：观察血液透析治疗尿毒症并发急性心力衰竭的疗效。方法：我院2010-11～2014-04收治的尿毒症并发急性心力衰竭患者33例采用血液透析治疗，观察治疗前后患者的临床指标、生化指标及心功能情况。结果：治疗后患者的临床指标(心率、呼吸频率、平均动脉压)及生化指标(尿素氮、血肌酐、二氧化碳结合力、血钾、血钠、血氯)与治疗前比较，均有极显著性差异(均P<0.01)，且患者的心功能改善的总有效率达到96.97%。结论：血液透析治疗尿毒症并发急性心力衰竭疗效较佳。

尿毒症；急性心力衰竭；血液透析

尿毒症患者由于肾性高血压、酸中毒、高钾血症、钠水潴留、贫血及毒性物质等的作用，可发生心力衰竭，心律失常和心肌受损等。其中尿毒症并发心力衰竭是常见的死亡原因之一，其治疗是临床的研究重点。现就我院采用血液透析治疗尿毒症并发急性心力衰竭33例的临床资料进行总结分析，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010-11～2014-04收治的尿毒症并发急性心力衰竭患者33例，均符合内科学第6版中的尿毒症诊断标准[1]，且患者出现明显的急性心力衰竭的症状体征：突发严重的呼吸困难，呼吸频率达到30～40次/分，强迫体位、倦怠乏力、肢端厥冷、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，咳粉红色泡沫痰，听诊双肺满布湿性口罗音和哮鸣音，舒张期奔马律及肺动脉瓣第二心音亢进。其中，男19例，女14例；年龄31～71岁，平均(50.3±1.6)岁；合并感染10例，低蛋白血症12例，水电解质紊乱21例,高血压18例。

1.2 方法

给所有患者行常规抗感染、纠正电解质紊乱、酸中毒及对症支持治疗。透析治疗应用FresrniusF6透析器、德国费森尤斯4008B型及BaxterTINA型透析机，透析液为碳酸盐溶液，流量为500mL/min，透析通路选择股静脉内置双腔管或使用动静脉内瘘。无出血倾向者给予普通肝素抗凝，首次剂量为10～20mg，以后每小时追加10mg。对有出血倾向者给予低分子肝素抗凝，首次剂量为2.5kU，以后每小时追加625U。首次透析时间为2h，以后每次递增30min直到透析时间为4h为止，观察时间为2周，透析次数为5次。

1.3 观察指标

于治疗前后观察并记录患者的临床指标(心率、呼吸频率、平均动脉压)、生化指标(尿素氮、血肌酐、二氧化碳结合力、血钾、血钠、血氯)及心功能改善情况。

1.4 判定标准

显效：心功能提高2级，症状大为好转，心率减慢，呼吸平稳、倦怠乏力、肢端厥冷、发绀基本消失，血压正常一般生活能自理。有效：心功能提高有1级，症状有所好转，呼吸困难、倦怠乏力、肢端厥冷、发绀减轻，血压接近正常。无效：心衰无改善。以显效和有效合计为总有效。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 心功能

33例患者中，显效27例，有效5例，无效1例，总有效率达到96.97%。

2.2 临床指标

治疗后，患者的心率减慢，呼吸平稳，平均动脉压正常或接近正常，与治疗前比较，均有极显著性差异(均P<0.01)。见表1。

表1 治疗前后患者的临床指标变化情况±s)

与治疗前比较，▲P<0.01。

2.3 生化指标

治疗后患者的生化指标尿素氮、血肌酐、二氧化碳结合力、血钾、血钠、血氯与治疗前比较，均有明显改善(均P<0.01)。见表2。

表2 治疗前后患者的生化指标变化情况±s)

与治疗前比较，▲P<0.01。

3 讨论

尿毒症实际上是指人体不能通过肾脏产生尿液，将体内代谢产生的废物和过多的水分排出体外，如葡萄糖、蛋白质、氨基酸、钠离子、钾离子、碳酸氢钠，酸碱平衡失常等[2]，还有肾脏的内分泌功能如：生出肾素、促红细胞生成素、活性维生素D3、前列腺素、等，肾脏的衰竭随着病情进展代谢失常引起的毒害。现代医学认为尿毒症是肾功能丧失后，机体内部生化过程紊乱而产生的一系列复杂的综合征[3]。尿毒症并发急性心力衰竭是常见的死亡原因之一，其发生大多与钠、水潴留及高血压有关，但也有部分病例与尿毒症心肌病有关，急性心力衰竭多是由于器质性心脏病发展到心肌收缩力减退使心脏不能将回心血量全部排出，心搏出量减少，引起肺静脉郁血动脉系统严重供血不足，常见于急性心肌炎、心肌梗塞严重心瓣膜狭窄，急性的心脏容量负荷过重，快速异位心律临床上以极度烦躁、极度气促，咯白色泡沫或粉红色泡沫痰双肺干湿性罗音为特点[4，5]。其主要的病理生理基础为心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左室瓣膜性急性反流，LVEDP迅速升高，肺静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。自从有了透析疗法，此类患者得以长期存在，本文旨在探讨血液透析治疗尿毒症并发急性心力衰竭的疗效，为临床提供参考，以期进一步提高尿毒症并发急性心力衰竭患者的生活质量。

血液透析法又称为人工肾，它是血液净化术的一种。在目前全世界依赖透析维持生命的50万患者中85%是靠血液透析，故极为常用。透析疗法运用于临床从二十世纪六十年代个别地区的个别单位开展，目前已在许多大城市的大医院里开展。血液透析的开展为慢性肾衰的治疗开拓了新的途径，对于减轻患者的症状，延长生存期均有一定的意义[6]。国外维持性血液透析5年存活率为50%～70%，其存活期最长者已达24年。该疗法是利用半透膜的原理，将患者血液、透析液同时导入透析器，在透析膜两侧呈反向流动，借助于膜两侧的溶质浓度梯度，渗透梯度和水压梯度，通过扩散、对流吸附消除毒素，通过超滤和渗透清除体内过多的水分，同时可补充需要的物质，纠正电解质、酸碱平衡紊乱[7]。血液透析所使用的半透膜厚度为10～20μm，膜上的孔径平均为3纳米，所以只允许分子量为1.5万以下的小分子和部分中分子物质通过，而分子量大于3.5万的大分子物质不能通过。因此，蛋白质、致热原、病毒、细菌以及血细胞等都是不可透出的。尿的成分中大部分是水，要想用人工肾替代肾脏就必须从血液中排出大量的水分，人工肾只能利用渗透压和超滤压来达到清除过多的水分之目的。现在所使用的血液透析装置都具备上述这些功能，从而对血液的质和量进行调节，使之近于生理状态[8]。本研究结果显示治疗后患者的心率、呼吸频率、平均动脉压及尿素氮、血肌酐、二氧化碳结合力、血钾、血钠、血氯与治疗前比较，均明显改善，且患者的心功能改善的总有效率达到96.97%。与之前相关的报道结果相符[9，10]。

综合以上论述，笔者认为血液透析治疗尿毒症并发急性心力衰竭可以明显改善患者的临床、生化指标以及心功能情况，疗效较佳。

[1]叶任高,陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004，542-551

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王波(1980～)男，四川平武人，学士，主治医师。

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1008-0104(2015)02-0112-02

2014-10-18)