非ST段抬高型心肌梗死、突发意识丧失、巨大倒置T波1例

王庆茹 刘仁光 闫稳稳

●心电图教学查房

非ST段抬高型心肌梗死、突发意识丧失、巨大倒置T波1例

王庆茹 刘仁光 闫稳稳

非ST段抬高型心肌梗死心电图表现不典型易被漏诊。这次查房结合1例非ST段抬高型心肌梗死的诊断过程和疼痛缓解后突发意识丧失，复律后出现巨大倒置T波的特殊病例，对大家关注的有关临床心电图问题加以讨论。

闫医师（研究生）：

患者，女性57岁。以“反复发作性胸痛伴胸闷气短5年，加重5h”来院，既往有心动过缓史和高血压病史。体检：血压146/90mmHg，脉搏43次/min，心律齐。心电图（图1）示心率41次/min，Q-T间期0.60s（Q-TC间期0.50s），STⅠ、aVL、V5~V6水平延伸＞0.12s，TⅠ、aVL负正双向，示显著窦性心动过缓，Q-TC间期延长，ST-T改变。结合心肌肌钙蛋白（cTn）I 2.56ng/m l，临床诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死，高血压病，病态窦房结综合征？予常规治疗。3h后仍胸痛，心电图（图2）示与图1对比，TⅠ、aVL、V6倒置，STV5~V6水平压低0.05~0.1mV。心电图示急性非ST段抬高型心肌梗死。行冠状动脉造影及支架植入术（图3），术后症状消失。次日无明显诱因突然意识丧失，大动脉搏动消失，予电除颤后意识恢复，心电图（图4）示心房颤动（心室率90次/min），Q-TC间期0.38s，STⅠ、aVL、V4~V6段水平抬高0.1~0.25mV，TⅡ、Ⅲ、aVF波倒置。5h后再次出现意识丧失，心电监测（图5）示长R-R间期（Q-T间期延长）后出现尖端扭转型室性心动过速。予电除颤后心电图（图6）示窦性心律（60次/m in），Q-T间期0.68s（Q-TC间期0.68s），TⅠ、aVL、V3~V6波巨大倒置，予补钾、补镁、抗凝、扩张冠状动脉等治疗。病情稳定，入院第6天，心电图（图7）示窦性心律（49次/min），Q-T间期0.52s（Q-TC间期0.46s），TⅠ、aVL、V3~V6波倒置变浅。

图1 患者入院时的心电图。

王医师（副主任医师）

这是一例症状典型、入院时心电图无明显改变的非ST段抬高型心肌梗死，并在症状缓解后突然出现意识丧失、尖端扭转型室性心动过速、巨大倒置T波等复杂心电图改变。现就诊治过程中同学们提出的有关临床心电图问题讨论如下。

1.患者入院时心电图没有明显心肌缺血表现应如何诊断？非ST段抬高型心肌梗死常见的心电图表现有哪些？

本例患者入院时有明确心肌缺血症状，心电图（图1）没有明显的缺血心电图表现，此时应：（1）心电图加做后壁和右心室导联心电图，并间隔15~30min复查1次心电图；（2）急查cTn，必要时6h复查。本例3h后Ⅰ、aVL出现T波倒置，TV6波变为（负正）双向；cTn I明显增高，非ST段抬高型心肌梗死诊断明确。

图2 患者入院3h的心电图（胸痛不缓解）。

图3 患者行PCI术冠状动脉造影图。A.支架植入前：粗箭头示左前降支近段85%狭窄，D1开口处90%狭窄，细箭头示左旋支近中段90%狭窄；B.支架植入后（于左前降支及左旋支各植入支架1枚）。

图4 患者行电除颤后的心电图。

非ST段抬高型心肌梗死常因心电图缺乏典型表现被误诊，非ST段抬高型心肌梗死常见心电图表现有下列4种：（1）ST段压低：伴随症状新出现的解剖部位相邻的2个或2个以上导联ST段压低＞0.05mV；（2）T波倒置：伴随症状新出现的解剖部位相邻的2个或2个以上以R波为主的导联T波倒置≥0.1mV（胸导联对称深倒置≥0.5mV，示前降支严重狭窄）；（3）伪性改善：原倒置的T波，伴随症状一过性转为“正常”；（4）无明显改善：正常或未达诊断标准改变，此时应结合临床每间隔15~30min复查心电图，并加做V3R~V5R和V7~V9。

图5 患者意识丧失时的心电监测图。

图6 患者再次电除颤后的心电图。

图7 患者入院后第6天的心电图。

2.非ST段抬高型心肌梗死能出现ST段抬高吗？本例图4 V3~V6和Ⅰ、aVL均出现ST段抬高是否进展为ST段抬高型心肌梗死？

非ST段抬高型心肌梗死通常不出现ST段抬高，但部分患者可在初始或在病程进展中出现ST段抬高。（1）一过性ST段抬高＜20min出现ST段压低或T波倒置。在2011年欧洲非ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）专家共识中指出：一过性ST段抬高＜20min以后出现ST段压低或T波倒置，是非ST段抬高型心肌梗死的一种心电图表现，ST段压低并一过性ST段抬高风险更大（高危）。（2）病程进展中随症状加重（或持续不缓解）出现ST段抬高＞20min，可能进展为ST段抬高型心肌梗死。本例图4意识丧失电除颤后出现一过性心房颤动和ST段抬高（＜20m in），可能与急性脑缺血致交感神经兴奋引起冠状动脉痉挛有关。虽不能诊断进展为ST段抬高型心肌梗死，但应视为高危表现。

3.非ST段抬高型心肌梗死与ST段抬高型心肌梗死治疗有哪些不同？

因两者冠状动脉闭塞程度、血栓性质不同，因此治疗原则不同。ST段抬高型心肌梗死相关动脉为完全性闭塞——需要尽快（争分夺秒）开通梗死相关动脉；血栓性质多为红血栓——在无条件及时行急诊经皮冠状动脉介入（PCI）的情况下应尽早给以溶栓治疗。非ST段抬高型心肌梗死相关动脉多为非完全性闭塞，血栓性质多为白血栓-抗栓不溶栓；进行危险分层决定是否行PCI治疗（表1、2）。

表1 非ST段抬高型心肌梗死的危险分层（引自中国NSTEACS诊断及治疗指南，2012年）

表2 ST段抬高型心肌梗死PCI指征（引自中国PCI治疗指南，2012年）

4.Q-T间期延长临床主要见于哪些情况？本例Q-T间期延长应如何分析（原因）？

Q-T间期正常范围：0.32~0.45s。Q-T间期受心率影响，在心动过缓、心动过速或心率变化时，应校正心率影响，计算Q-TC=Q-。Q-T间期延长是指Q-T间期＞正常范围。Q-T间期延长按产生机制可分为先天性和获得性。先天性即由基因缺陷引起复极异常的遗传性疾病。获得性是由药物、心脏疾病、代谢异常等引起可逆性Q-T间期延长、伴尖端扭转型室性心动过速，常见病因：（1）药物（抗心律失常、抗生素、抗心绞痛、抗精神病、抗肿瘤等药物）；（2）电解质紊乱（低钾、低镁、低钙）；（3）心室长周期（窦性心动过缓、窦房或房室传导阻滞、窦性停搏、期前收缩或快速心率终止后的长R-R间期）；（4）心脏疾病（心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭、心肌炎）；（5）其他疾病（脑卒中、糖尿病、甲状腺功能低下、发热、肿瘤、酗酒），老年、女性、潜在基因异常均为易发因素。本例为57岁,女性,ACS患者，有窦性心动过缓病史,入院时心率41次/min，二者均可引起Q-T间期延长。结合图4，出现心房颤动、心室率加快时Q-T间期能明显缩短，示心动过缓长R-R间期是本例引起Q-T间期延长的主要原因。

同学们提出患者意识丧失、尖端扭转型室性心动过速和巨大倒置T波等有关问题，请刘教授帮助进一步分析。

表3 3种不同类型巨大倒置T波心电图特点

刘医师（教授）：

1.本例第1次意识丧失，当时无心电图记录，结合临床分析当时心电图可能为哪种心律失常？

患者意识突然丧失（大动脉搏动消失）此时心电图可能为：（1）多形室性心动过速-心室颤动，（2）心脏停搏，（3）电机械分离。本例患者有窦性心动过缓病史（窦房结功能不全），存在窦房传导阻滞、窦性停搏伴心室停搏的可能；但本例Q-T间期明显延长、第2次发生时心电监测记录到尖端扭转型室性心动过速、心室颤动，证实室性心动过速、心室颤动为意识丧失的原因。提醒临床窦房结功能不全或房室传导阻滞患者出现晕厥时，除想到过缓原因外，亦应注意Q-T间期，警惕长R-R间期→长Q-T间期→尖端扭转型室性心动过速、心室颤动。

2.尖端扭转型室性心动过速和多形室性心动过速有何不同，心电图记录到多形宽QRS波群心动过速应如何分析、如何处理？

多形性室性心动过速是指QRS形态（间期）多变，频率在100~250次/min的室性心动过速。尖端扭转型室性心动过速是多形性室性心动过速中的一种特殊类型，即在Q-T间期延长基础上发生的多形性室性心动过速，治疗有特殊之处（禁用延长Q-T间期的抗心律失常药物）。

多形性宽QRS波群心动过速的分类：（1）室上性：预激伴心房颤动（发作前后心电图有典型预激表现，鉴别多不困难）；（2）多形性室性心动过速，按Q-T间期可分为：①Q-T间期延长-长QT综合征（先天性和获得性）。②Q-T间期正常，包括：器质性心脏病的多形性室性心动过速（有器质性心脏病）；极短偶联间期的多形性室性心动过速（室性期前收缩或诱发偶联间期＜300ms）；儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（运动、激动诱发）；Brugada综合征多形性室性心动过速（有Brugada波）；早复极综合征多形性室性心动过速（有早期复极波）。③Q-T间期缩短-短QT综合征（特发和继发）。

分析思路：（1）分析Q-T间期：按Q-T间期分为正常、延长和缩短3类；（2）Q-T间期正常：结合临床（有无心脏病）、心电图特征（Brugada波、早复极波、极短偶联间期期前收缩）和诱发特点（运动、激动）有助Q-T间期正常的5种类型的多形性室性心动过速的识别。

多形性室性心动过速类型不同治疗用药不同，治疗总原则：（1）对血流动力学不稳定者，首选电复律；（2）血流动力学稳定，首先明确有无Q-T间期延长；Q-T间期正常进一步明确类型，依类型选择用药。最后强调对多形性室性心动过速在未明确Q-T间期是否延长前，不宜盲目用抗心律失常药物。

3.T波倒置有没有标准，按程度可分几种？

T波倒置是指以R波为主的导联，出现0.1mV的倒置T波。进一步可分深倒置T波和巨大倒置T波。深倒置T波是指深度≥0.5mV的倒置T波；巨大倒置T波是深度≥1.0mV的倒置T波。

4.只要T波倒置深度＞1.0mV就可以诊断巨大倒置T波？巨大倒置T波按形态常见有几种类型？各有什么特点？

巨大倒置T波（giant Twave inversion）是指常规12导联心电图中，出现3个以上（含3个）导联出现幅度＞1.0mV的T波倒置。诊断时除强调倒置T波的深度外，同时还要注意出现的导联数。

巨大倒置T波按形态临床常见有：（1）宽大畸形巨大倒置T波（Niagara瀑布样T波）；（2）双支对称巨大倒置T波（缺血性巨大倒置T波）；（3）尖窄不对称巨大倒置T波（心尖肥厚型心肌病巨大倒置T波）。3种类型的心电图特点见表3和图8。

5.Niagara瀑布样T波常见于哪些临床情况？其发生机制如何？

Niagara瀑布样T波是指脑血管意外等患者出现的一种形态特殊的巨大倒置T波，亦称为交感神经介导性巨大倒置T波。常见于：（1）各种颅脑病变：脑血管意外（脑出血、蛛网膜下出血、脑血栓形成）、脑肿瘤、脑损伤等。（2）完全房室传导阻滞或恶性室性心律失常引起的急性脑缺血——阿斯综合征（图9）。（3）伴交感神经过度兴奋的其他疾病，包括各种急腹症、神经外科手术后、心动过速后、肺动脉栓塞、二尖瓣脱垂等。

图8 3种类型巨大倒置T波。A.Niagara瀑布样T波；B.缺血性巨大倒置T波；C.心尖肥厚型心肌病巨大倒置T波。

发生机制：当中枢或其他原因引起的交感神经过度兴奋（体内发生交感风暴时），过多的儿茶酚胺直接作用于心室肌，形成儿茶酚胺性心肌损害，并可引起心外膜冠状动脉痉挛，造成左心室透壁性急性心肌缺血，二者均可引起左心室心外膜心肌复极延长引起以左前、侧壁胸导为主的巨大倒置T波。由于这种形态特殊的巨大倒置T波酷似美国和加拿大边界上世界最大的Niagara瀑布，2001年Hurst称之为Niagara瀑布样T波。

本例患者巨大倒置T波出现在意识丧失（急性脑缺血）后，意识丧失是由心动过缓（长R-R间期）→长Q-T间期→尖端扭转型室性心动过速所致，电复律后给以补镁、补钾治疗虽症状未再发生，T波也逐渐变浅，但心电图（图6）仍有明显的窦性心动过缓，Q-T间期延长，应考虑起搏治疗（现已植入起搏器）。

2015-08-30）

（本文编辑：马雯娜）

121001辽宁医学院附属第一医院心血管病研究所

刘仁光，E-mail：liurenguanglaoshi@126.com