β受体阻滞剂致心房扑动伴长R-R间歇1例

周世微 管霞飞 李秀清

●病例分析

β受体阻滞剂致心房扑动伴长R-R间歇1例

周世微 管霞飞 李秀清

患者男性，74岁，因“反复口干、多饮6年，加重7d”，拟“2型糖尿病”收住入院。既往有高血压病史，无胸闷心悸、胸痛，无黑矇、晕厥病史。体检：两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率：82次/min，心律不齐，各瓣膜未闻及杂音，双下肢轻度水肿。心电图示心室率为97次/min，异位心律-心房扑动，T波改变。超声心动图示左心室射血分数（LVEF）70%，左心房增大（39mm），室间隔偏厚（13mm），二尖瓣轻微反流，主动脉瓣退变伴轻微反流。左心室舒张功能减低。临床诊断：2型糖尿病，心房扑动。

入院予琥珀酸美托洛尔缓释片（阿斯利康制药有限公司，批号1402085）47.5mg，1次/d，拜阿司匹林片0.1g，1次/d，并加用胰岛素控制血糖治疗。第7天查24h动态心电图（图1）示22h57min内总心搏数86 415次，平均心率为62次/min，最慢心率为28次/min，最快心率为111次/min，异位心律-心房扑动伴长R-R间期，≥2.0s长R-R间期共406次，≥2.7s长R-R间期24次，考虑心脏停搏，最长R-R间期9.1s，发生于17:15；单发室性期前收缩1次。当日患者无胸闷心悸、胸痛及黑矇、晕厥，且于17：00左右能在走廊散步。停用倍他乐克缓释片48h，复查动态心电图示23h18min内总心搏数98 922次，平均心率为71次/min，最慢心率为58次/min，最快心率为103次/min，异位心律-心房扑动伴长R-R间期（4∶1～11∶1房室传导，≥2.0s长R-R间期4次，最长R-R间期2.4s，发生于第1天10:49）；其发生长-长间期频度及最长R-R间期有所缓解，单发室性期前收缩4次；部分T波改变。

图1 患者治疗第7天时的动态心电图。

讨论多数学者认为心房扑动、心房颤动的电生理机制由心房内折返引起[1]，心房扑动、心房颤动伴长R-R间期是常见现象[2]，引起长R-R间期的病因主要为冠心病、高血压、心肌炎、病态窦房结综合征等器质性疾病、植物神经功能失调，也可能为多种原因共同作用的结果。心房扑动伴长R-R间期达2.7s考虑心脏停搏，心脏停搏（长R-R间期）＞4.0s可出现黑矇，停搏6.0~8.0s即可出现晕厥[3]。曾有报道1例心房颤动伴长R-R间期达9.5s无晕厥患者[4]，但该患者长R-R间期发生于夜间睡眠期间。

在活动状态时心房扑动患者长R-R间期达9.1s而无症状出现，鲜有报道，曾有报道1例病态窦房结综合征患者，阵发性心房扑动伴心脏停搏13s而无晕厥[5]，但该患者长期缓慢心律（30次/min），13s停搏发生时患者处于静息平卧状态，而本例患者基础心率快，且患者当时处于活动状态。β受体阻滞剂是心房扑动、心房颤动时控制心室率的一线药物，β受体阻滞剂可显著延长房室结有效不应期、功能不应期及A-H间期，从而减慢房室传导，从而产生长间歇。由于美托洛尔缓释片具有持续20h的药物恒速释放系统，药物本身3~4h清除半衰期，停用美托洛尔48h后，患者心房扑动伴长R-R间期缩短，所以考虑心房扑动患者出现长R-R间期达9.1s是因β受体阻滞剂引起。对于有β受体阻滞剂适应证的伴有长R-R间期的持续性心房颤动患者，口服美托洛尔安全有效[6]。但本例患者平素基础心率80次/min，在服用美托洛尔缓释片后出现了长达9.1s的长R-R间期，且在活动中仍无症状，不易被察觉，因此心房扑动、心房颤动患者在使用β受体阻滞剂时，早期要警惕无症状长R-R间期的发生，予动态心电图复查。

[1]申继红,刘儒,李世锋,等.心电图学系列讲座（十四）-扑动与颤动[J].中国全科医学,2014,17（14）∶1688-1690.

[2]李爱萍.315例动态心电图长RR间期的临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2011,32（19）∶3118-3119.

[3]胡大一,马长生.心脏病学实践2014[M].北京:人民卫生出版社, 2014∶334-341.

[4]吴贵霞,陈建斌，程普新.心房颤动伴长R-R间歇9.5s无晕厥1例[J].实用心电学杂志,2010,19（6）∶466-466

[5]宫亚玲.心脏停搏13s无晕厥一例[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2010,24（4）∶300-300.

[6]崔晶.美托洛尔对伴长RR间期的持续性心房颤动患者的影响[J].中国心脏起搏与电生理杂志,2012,26（5）∶389-393.

2015-02-10）

（本文编辑：杨丽）

浙江省瑞安市科技局课题（YY2014010）；作者单位：325200瑞安市中医院心内科、心电图室（李秀清）；通信作者：管霞飞，E-mail：413993162@qq.com