冠状动脉心肌桥与心肌缺血研究进展

田小超 何 青

●冠状动脉心肌桥专题报道

冠状动脉心肌桥与心肌缺血研究进展

田小超 何 青

冠状动脉心肌桥（下称心肌桥）是一种先天性的冠状动脉发育异常。正常的冠状动脉及其分支走行于心脏表面的心外膜下组织中，当一段冠状动脉或分支被心肌包绕，这段心肌纤维则被称为心肌桥。心肌桥曾普遍被认为是先天性的良性解剖变异，但是近年来越多越多的研究发现心肌桥与心肌缺血等某些心血管事件相关，引起学者们对心肌桥深入研究的兴趣。

1 心肌桥的流行病学特点

自1960年Portmann和Iwig引入“心肌桥”概念[1]以来，目前关于心肌桥的患病率在各文献报道中不一：现在理论认为诊断心肌桥的金标准是选择性冠状动脉造影，其检出率为0.3%～16%，而尸检的检出率可高达85%[2]。心肌桥多见于左前降支中远段，偶可见于左旋支、右冠状动脉、后降支或其他冠状动脉。目前认为心肌桥在成人中发生率约为1/3，人种中以黄种人和黑种人发生率较高，男性多于女性，而且心脏移植者和肥厚型心肌病患者中心肌桥的发生率明显较高[3]。

2 心肌桥引起心肌缺血及其机制

2.1 心肌桥与心肌缺血既往人们普便认为心肌桥是良性解剖变异，但近年来随着对心肌桥研究的增多，许多学者提出了不同看法。Hazenberg等[4]报道12例通过心电图、心电图运动试验和同位素负荷心肌显像等证实心肌桥患者存在着心肌缺血，并进一步证实心肌缺血症状是由心肌桥引起的。Gawor等[5]对42例单纯性心肌桥患者进行的回顾性研究中发现，心脏收缩期冠状动脉狭窄≥50%的28例患者中有12例经负荷心肌灌注显像（MPI）证实存在心肌灌注缺损，表明心肌桥能够引起心肌缺血。苏航等[6]利用核素心肌显像和CT冠状动脉造影对49例心肌桥患者的研究发现这些患者存在的心肌缺血为心肌桥所致。作者对经冠状动脉造影确诊为单纯性心肌桥的75例患者应用核素MPI评价是否存在心肌缺血，结果同样发现心肌桥能够引起心肌缺血，并且该研究提示心肌桥的长度、狭窄程度与心肌缺血关系密切，心肌桥狭窄程度越重、长度越长，心肌缺血越严重。由此可见，心肌桥不仅仅是一种良性病变，而且能引起心肌缺血。

2.2 心肌桥引起心肌缺血的可能机制心肌桥引起心肌缺血的详细机制目前并不十分明确，其可能的影响因素包括以下方面：（1）解剖学的异常导致冠状动脉受压进而引起心肌缺血：心脏收缩期冠状动脉被心肌桥压迫得越严重，心肌缺血越容易出现。而心肌桥对冠状动脉的影响程度取决于心肌桥的解剖位置、长度和厚度等。冠状动脉血管内超声显示心肌桥越长，冠状动脉在收缩期受压越严重，管腔越狭窄[7]。双源CT显示心肌桥的厚度与收缩期冠状动脉被压迫程度存在相关性[8]。心肌桥越厚，对血管的压迫越明显。此外，Schwarz等[9]应用定量冠状动脉分析（QCA）方法和冠状动脉内超声方法，发现心肌桥对冠状动脉的压迫不仅仅限于收缩期，可持续至舒张早、中期，舒张早、中期心肌桥内冠状动脉管腔仍会持续减小，影响冠状动脉灌注。正常生理状态下心脏收缩期冠状动脉近于闭塞状态，心肌的灌注主要取决于舒张期，而心肌桥患者舒张期局部冠状动脉血流和远端冠状动脉压力恢复延迟，致使心肌供氧量减少并使冠状窦乳酸浓度增加，进而引起心肌缺血。因此，舒张期延迟恢复可能是心肌桥患者发生心肌缺血的重要机制。（2）心肌桥处冠状动脉内的血流动力学异常：研究发现87%的心肌桥患者心肌桥冠状动脉处血流在多普勒血流图上具有“指尖样（finger-tip）现象”即心脏舒张早期冠状动脉血流突然加速，形成一突出的峰，中期血流速度快速下降，随后下降速度减慢，构成舒张中晚期平台（图1）。而在心脏收缩期心肌桥冠状动脉近段则显示逆向血流现象。心肌桥内段静息时平均峰流速度和平均舒张期峰流速度均明显高于近端与远端，而平均收缩期峰流速度增加最少，瞬时最大峰流速度较近、远段冠状动脉增加1倍[10]。因此可见，心肌桥段血流速度的改变主要发生在心脏舒张期，而在收缩期血流速度变化较小。以上心肌桥产生的异常血流动力学减少了血流储备进而引起心肌缺血。（3）其他因素：孙健玲等[11]对179例心肌桥患者的研究中发现，心肌桥血管的近端较远端更容易发生动脉粥样硬化，原因可能是心肌桥血管近端的血流动力学改变导致心肌桥段冠状动脉内膜受损，进而启动血管内膜的炎症反应，促使内膜斑块的形成和血小板局部聚集等，最终导致心肌缺血。冠状动脉内膜受损释放促进血管收缩的活性因子如内皮型一氧化氮合成酶、内皮素-1和血管紧张素转化酶，使血管舒张功能受损，冠状动脉发生痉挛，也可导致心肌缺血[12]。

图1 壁冠状动脉段多普勒频谱血流图形呈特征性的指尖样现象。（引自张国辉等，2002年）

3 心肌桥引起症状性心肌缺血的治疗现状

尽管探讨心肌桥的治疗已有多年，但目前仍未有针对心肌桥的有效治疗方法，心肌桥引起症状性心肌缺血一般的治疗原则是减轻心肌桥冠状动脉的压迫。现在主要的措施主要有药物治疗、介入治疗和手术治疗，其中药物治疗为首选。药物治疗的原则主要是通过降低体循环压及心肌收缩力，减轻冠状动脉心肌桥段血管受压程度，延长舒张期，改善冠状动脉灌注，从而缓解症状，减少心血管事件。治疗药物主要包括β受体阻滞剂、钙离子阻滞剂和硝酸酯类等。β受体阻滞剂能改善心肌桥冠状动脉的血流动力学，消除心肌缺血症状，是目前治疗心肌桥的一线用药。钙离子拮抗剂可降低心肌收缩力，延长舒张期，能够缓解冠状动脉痉挛，改善心肌缺血，从而缓解症状。当应用β受体阻滞剂有禁忌或疑有冠状动脉痉挛时，可考虑选用钙离子拮抗剂。对冠状动脉心肌桥支架治疗存在着争议。Qian等[13]认为心肌桥行支架治疗后易诱发血管穿孔等并发症，考虑原因可能与壁冠状动脉长期受压、血管发育不良或为了对抗心肌桥使用较高压力有关，不主张对心肌桥患者使用支架植入治疗。而有研究表明，当心肌桥血管近段合并血管病变时可以行支架植入术，可选用柔韧性好、支撑力强的支架，使用药物洗脱支架或许可降低远期再狭窄率[14]。总之，目前对于支架治疗心肌桥的有效性和安全性尚需进一步研究。外科手术包括心肌桥松解术及冠状动脉旁路移植术，手术治疗造影显示收缩期狭窄≥75%、临床上对有严重心绞痛症状、程控电刺激或运动诱发心动过速时心电图上有明显缺血性变化，药物治疗不能缓解者，可考虑进行手术治疗，目前疗效最为肯定的手术方法为冠状动脉旁路移植术。

4 症状性心肌桥患者的预后

目前总体认为大部分心肌桥患者预后较好，其预后可能与心肌桥的解剖变异程度以及与患者是否伴有冠心病、心肌病和瓣膜病等其他器质性心脏病相关。Lozano等[15]在一项43个月的随访研究中发现，35例心肌桥患者仅有1例发生心脏性猝死，1例接受血运重建治疗，截至随访结束时20%的患者仍有不同程度的心绞痛，并且63%的患者继续接受β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂的药物治疗。Ural等[16]对冠状动脉收缩期狭窄≥70%的59例心肌桥患者平均随访（37±13）个月，结果发现所有患者未发生心血管事件，提示预后良好。作者对70例单纯性心肌桥患者进行（52±30）个月的随访研究发现，经口服药物治疗后，患者发生心绞痛程度较前减轻，随访过程中发生主要心血管事件（包括支架植入及冠状动脉旁路移植术治疗）患者仅有2例，提示心肌桥是一预后良好的病变，同时研究发现核素MPI缺血组患者较非缺血组患者更倾向于发生主要心血管事件，表明心肌桥患者是否存在心肌缺血影响其预后。

总之，随着冠状动脉造影和新的检查技术的发展，心肌桥的发现和研究报道越来越多，对其引起心肌缺血的发病机制、治疗及预后也会受到越来越多的重视。通过不断深入地探索，将会推动心肌桥与心肌缺血关系的研究进展。

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2015-04-27）

（本文编辑：马雯娜）

050000河北医科大学第二医院心内科（田小超）、北京医院心内科（何青）

何青，E-mail：heqingli2001@yahoo.com