长期社会照护保险给付人群、待遇认定和内容的比较研究——以荷兰、德国、日本和韩国为案例

赵 斌

长期社会照护保险给付人群、待遇认定和内容的比较研究
——以荷兰、德国、日本和韩国为案例

赵 斌

当前，国内缺乏对于长期社会照护保险具体设计的研究。为了解社会长期照护制度内在设计，本研究选取荷兰、德国、日本和韩国为案例国家。其中，荷兰和德国是典型欧洲文化国家，荷兰是最早（1967年）建立社会长期照护保险的国家，德国则在1994年建立了社会长期照护保险；日本和韩国是东亚文化国家，日本是亚洲最早（2000年）建立长期照护保险的国家。限于篇幅，本研究主要探讨四国制度向谁提供保障（给付对象）、如何确定给付人群和待遇水平、提供何种内容的保障几个问题。

一、长期照护保险的给付对象

德国、荷兰的给付对象范围更广，包含老年人群、各年龄段的失能和精神疾病患者群体。韩国、日本的给付范围则相对较小，主要为65岁以上老人及部分未达到年龄却罹患老年慢性病的患者。

具体而言：德国和荷兰的给付对象包括65岁以上老年人、失能者、精神疾病患者。日本给付对象包括：“第一号被保险人”中65岁以上的人需要护理者（卧床不起与痴呆症）和需要支援者（身体虚弱状态）；“第二号被保险人”中40岁以上至未满65岁的医疗保险参保者由于衰老、疾病（初期老年痴呆症、脑血管障碍）等老化原因而引发需要护理的人。韩国的给付对象则包括65岁以上老人及未满65岁但罹患老年慢性病患者。

二、待遇给付人群照护等级的分类

四国都按照相关人群的照护需求对待遇给付人群进行照护等级分类，从而确定相应的保障待遇。

日本2000年《护理保险法》将护理级别分为“自立（Selfsupporting）”“要支援（Assistance Required）”“要护理1级（Level1）”～“要护理5级（Level 5）”等7个级别。2006年4月起，新修订的法律将“要支援”变为“要支援1级（Assistance Required 1）”，“要护理1级”分为“要支援2级（Assistance Required 2）”和“要护理1级”，共分8个级别。

韩国仅将护理等级分为1级极重症、2级重症、3级中度三个等级，其中1级和2级相当于日本介护保险的“需要照顾4级”或“需要照顾5级”。同时，还包括法律规定的一些特定状况。

德国将护理等级分为三个等级，包括：等级一：显著的护理需求者；等级二：严重的护理需求者；等级三：最严重的护理需求者。在此基础上，对每天需要至少6小时照护服务，夜间护理（晚十点到次日上午六点）至少3次护理的人群，且严重程度超过等级三，视为特别严重个案。同时，对于护理需求未达到等级1，却又有明显一般护理需求者定义为护理等级0（Brand，2007）。也即现实中区分为5个登记。

荷兰采用的是世界卫生组织的“功能、失能与健康国际分类标准”(International Classification of Functioning，Disability and Health，简称 ICF)来确定一个人的长期护理需求，并未设立明确的护理等级分类。

表1. 四国待遇的给付对象比较研究

三、照护等级的认定机构和认定程序

德国、荷兰由自治机构负责认定，这与两国悠久的社会保险自治传统有关。日本和韩国则更多是由多方利益相关主体成员组成的、政府所属机构负责认定，其中政府成员占据相当份额，从而既照顾各方利益，也使政府能够有效控制。

表2. 四国长期护理保险失能等级划分

流程方面，德国和荷兰为两次审核，即第一次为专业人员登门评估；第二次由相关机构依照书面材料进行核定。日本和韩国则采取三次审核的方式，第一次为调查员依据相应量表和程序进行初次评估；第二次为主治医师依据材料给出核定意见，第三次为政府相关委员会依据相应材料的复核。

具体而言，在德国，健康保险医事鉴定服务处（MDK）负责确定接受长期照护者资格和其所需护理的程度。健康保险医事服务处作为公法自治组织，依据ADLs及IADLs评估申请者的照顾需求。流程上，被保险人或家属提出申请后，由MDK派员进行第一次认定并拟定照护计划，送交保险人核定，保险人依据材料进行第2次判定。

荷兰长期照护的资格评定由各区域的照护评估中心（CIZ）负责。这一机构由参保人、消费者组织、服务提供者、医生、保险人和地方政府等方面的代表构成。这一机构委任专业评估团队具体评估，评估团队通常包括护士、社会工作者、精神分析老年医学专家和社会干预老年医学专家。

日本由市町村相关机构负责认定。采取申请制，市町村接到申请后，需经申请到认定、认定到利用两个步骤。一是调查员前往申请者家中进行初级评估（“一次判定”），确定是否需要及需要何种层次的护理服务，结果由计算机软件自动算出。之后，市町村委托主治医生对申请者进行健康审查，提出审查意见。随后，由市町村“护理认定审查委员会”进行复核（“二次判定”）。审查认定后，由申请者的护理管理人（care manager）为其制定详细的护理服务计划(care plan)，并获得护理服务。审查会由都道府县知事任命的被保险人代表三名、市町村代表三名、公益代表三名以上委员组成。

韩国参保者本人或家属向国民健康保险公团提出照顾申请后，公团所属人员实地调查申请者状况并进行信息登记，第一次以电脑判定认定等级。随后，资料转交医生审核，最后由地方政府的“照护等级判定委员会”认定是否符合保险给付资格，并判定照护等级。“照护等级判定委员会”由医疗专业人员、社会工作师、地方政府公务员共15人组成，其中7人由地方政府推荐，委员中至少1人具备医师或中医师资格。

四、给付方式和内容

表3. 四国的护理等级的确定机构和流程

从四国情况看，德国和荷兰提供服务、现金及混合三种给付方式，且现金给付所占份额较高，允许参保者选择现金给付自助购买家人和邻居的照护服务。日本和韩国，则主要采取实物给付为主的方式，只有在特定情况下才可以采取“现金给付”方式。

具体而言，德国长期照护保险提供服务、现金和混合三种给付方式。服务给付即由护理机构直接向参保者提供照护服务，这一给付主要由定点护理机构申请，由长期照护保险基金依支付上限支付费用，超支部分由个人自付。现金支付由长期护理保险直接支付给受护理人现金，再将现金支付给家庭护理者作为薪酬或补偿。混合给付为服务给付及现金给付依比例混合使用。服务项目分居家照顾辅助服务、机构护理服务两种。居家照护内容包括社区实物给付、对自寻护理人员支付津贴、现金给付与实物给付的混合、个别照护服务人员、护理人员无法护理时的居家照护、附加照管给付、照护辅具及居住环境的改善。机构护理服务则包含日间照顾与夜间照顾、短期照顾、全机构式照顾。对护理人员的给付包括护理教育、护理假及社会保障。

表4. 四国长期护理保险待遇的支付方式

荷兰的给付方式包括服务（含医疗给付）、现金及混合三种给付方式。服务给付由护理服务机构直接提供服务；现金给付允许被保险人用现金购买服务，可向护理机构、亲友、邻居等购买。支付内容则包括个人照护、护理、支持性指导、主动性指导、治疗及入住机构。

日本护理保险给付以“服务给付”为主，“现金给付”为辅。仅特定情况（难以获得服务给付的地区和情况）采取现金给付。具体内容包括“护理给付”和“护理预防给付”，两者均由都道府县知事制定的“居家服务事业团体”和“老人护理设施”提供；种类分为提供给需护理者的“护理给付”、提供给需支援者的“预防给付”、市町村单独制定的“市町村特别给付”。给付内容分为“居家服务”“设施服务”以及在《2005年修改法》添加的“与社区紧密相连的服务”三类。

韩国提供居家照顾给付、机构照顾给付、现金给付。居家照顾给付又可细分为居家护理、居家沐浴服务、居家照顾、日托照顾、短期照顾以及辅助器械借贷项目。对于无法提供居家照顾给付或机构照顾等偏远地区，使用现金给付代替服务给付，称为家族照顾费。现金待遇还包括在指定机构外接受护理的现金支付，称为“特别护理费”。

五、对我国的启示

（一）长期照护保险待遇享受人群的范围

待遇享受人群是我国长期照护制度最需要界定的问题之一。国际上，关于长期照护待遇享受群体界定大致有以下两个维度。一是年龄；二是身心功能障碍，包括身体功能障碍、认知功能障碍或老年痴呆症、精神障碍者。具体到我国，考虑到这一制度主要应对老龄化，故而应以老年人为主要服务对象。但不同地区、不同个体老年人的老化程度不同，可相应增加对于特殊地区（高寒、高海拔）人群的特殊政策以及针对部分特定身心障碍状态人群的特殊政策。

（二）待遇确定机构和机制

待遇确定机构方面，依据国际经验，本研究建议这一机构应为多个利益相关主体联合成立的委员会形式，相应利益代表包括医务人员代表、护理专业代表、政府相关部门代表、参保人代表等，其中政府相关部门代表略低于50%，但委员会主席应由政府确定。委员会负责在医务人员的建议基础上进行待遇复核。

而我国的待遇确定机制更适宜采用日、韩的三段方式。在参保者或亲属提出申请后，由经办机构派员（可委托第三方机构）对申请者进行初次评估，填入标准化评估程序的内容，由计算机软件算出是否需要以及需要的照护层级。随后，委员会委托医生（可定点或随机抽取）对申请者进行健康状况审查并给出相应的审核意见。最后，相应材料交待遇确定委员会进行复核，最终核定申请者是否可以获得护理服务以及获得何种级别的服务。核定后，经办机构经办人员或委托护理机构为申请人制定详细照护计划。

（三）给付方式

我国是否允许选择现金给付，如果允许，适用多大的范围是关键问题。从国际经验看，现金给付的主要优点在于防止有照顾老年人能力的家庭，借长期照护保险计划，转嫁其对老年人群的照顾责任和义务；主要缺点则是失能家庭领取现金后，并未尽到实质照顾老年人的职责，导致老年人无法获得应用照顾。因此，我国长期护理保险的待遇给付也应该采取服务给付、现金给付及混合给付三种，但需要控制现金给付的比重。仅特定情况下可采取“现金给付”方式；同时选择现金给付后，相应的给付标准应较服务给付明显下降。

（作者单位：人力资源和社会保障部社会保障研究所）