6例伴MELF浸润方式的子宫内膜癌患者临床分析

叶荣华 张旭垠 陈晓军 王 超

(1复旦大学附属妇产科医院妇科,3病理科 上海 200011;2 福建医科大学附属南平市第一医院妇产科 南平 353000)

6例伴MELF浸润方式的子宫内膜癌患者临床分析

叶荣华1,2张旭垠1陈晓军1王 超3△

(1复旦大学附属妇产科医院妇科,3病理科 上海 200011;2福建医科大学附属南平市第一医院妇产科 南平 353000)

目的 分析MELF (microcystic elongated and fragmented)浸润在子宫内膜癌诊断及预后判断中的临床价值。方法 回顾性分析2011年3月至2013年6月复旦大学附属妇产科医院收治的6例子宫内膜癌伴有MELF浸润病理类型患者的病例资料。分析MELF浸润与子宫内膜癌临床病理类型、分期及预后的相关性。结果 患者年龄43～67岁,中位年龄56.5岁,临床表现以阴道不规则出血或阴道异常排液为主。1例为子宫内膜样腺癌I级合并透明细胞癌ⅠB期;1例子宫内膜样腺癌Ⅰ级ⅠB期;3例子宫内膜样腺癌Ⅰ级ⅢC期;1例子宫内膜样腺癌Ⅰ级ⅣB期。其中4例存在淋巴结转移,5例存在脉管内转移。术后随访5～29个月,均未见复发及转移。结论 MELF浸润多见于较晚期子宫内膜样腺癌,多伴有淋巴结侵犯。存在MELF浸润的子宫内膜癌应尤其注意是否存在脉管累及及淋巴结转移。

MELF浸润; 子宫内膜样癌; 淋巴转移

MELF (microcystic elongated and fragmented)浸润是子宫内膜癌的一种特有的浸润方式,是近年来病理学界提出的在部分子宫内膜样癌病灶中出现的独特病理浸润类型,既往也被称为特殊浸润方式。国外报道其与淋巴转移及不良预后相关,国内尚未见相关报道。本文回顾性分析了复旦大学附属妇产科医院6例合并MELF浸润的子宫内膜癌的临床资料,期望对有MELF浸润的子宫内膜癌临床处理及预后评估提供帮助。

资 料 和 方 法

回顾性分析复旦大学附属妇产科医院2011年5月至2013年5月收治的合并MELF浸润子宫内膜癌病例6例。所有病例均接受全子宫及双侧输卵管卵巢切除加盆腔淋巴结清扫术,均经病理证实为子宫内膜样腺癌Ⅰ级伴有MELF浸润。所有病例术后均接受TP(泰素+卡铂)方案化疗6个疗程,并辅助盆腹腔放疗。对6例患者的临床表现、病理期别、类型、淋巴结转移情况、免疫组化检查及预后进行分析。

结 果

一般情况 患者一般情况见表1。 6例患者年龄为43～67岁,中位年龄56.5岁,其中4例为绝经后。临床均以不规则阴道流血或阴道异常排液为主要表现。6例术前均行诊断性刮宫术,其中5例术前病理为内膜样腺癌,1例为内膜复杂不典型增生过长。

表1 6例合并MELF浸润子宫内膜癌患者的临床病理情况Tab 1 Clinical and pathological information of 6 endometrial carcinoma cases with MELF invasion pattern

LVSI:Lymphvascular space involvement;EC:Endometrial adenocarcinoma; CC:Clear cell adenocarcinoma;RE:Estrogen receptor;PR:Progesterone receptor.

病理表现及临床特点 6例病例均为内膜样腺癌Ⅰ级,其中1例合并透明细胞癌。所有病例均存在深肌层浸润,5例伴脉管内癌栓,4例存在淋巴结转移。病理分期多为晚期,包括1例ⅣB期,3例ⅢC期,2例ⅠB期。免疫组化显示6例中5例ER阳性、6例PR阳性,但4例P53阳性表达,且Ki67阳性率高,提示肿瘤细胞增生活跃,恶性程度较高。4例CD31或D240阳性表达提示脉管内癌栓,说明肿瘤容易发生淋巴道或血道转移。

预后 6例患者术后均接受辅助放、化疗。随访5～29个月,均未发生转移及复发。

讨 论

Murray等[1]2003年首先提出子宫内膜样腺癌的肌层MELF浸润方式,当时认为这种形态学上的改变可能是变性过程,其通常伴随有纤维黏液样间质改变,而这两者同时出现可能与不良预后有关,因为发生血管侵犯的概率大大提高。至2009年Stewart等[2]提出:MELF浸润方式仅出现在低级别、肌层有浸润的内膜样腺癌,常伴有局部黏液样分化,而在病灶局限于内膜层的、或病灶巨大的ⅠA期病例中均未见MELF浸润方式,且该浸润方式不存在于其他病理类型。他们报道在子宫内膜样腺癌中MELF浸润方式的发生率为20.3%(27/133)[2],低于Murray等[1]的报道(44%),但和其他报道类似(17% 和 21%)[3-4]。这些学者认为MELF浸润为肿瘤发展过程中子宫肌层中一种特殊的肿瘤-间质相互作用,类似上皮间质转化,而不是之前所认为的普通退变过程。

目前国外报道认为MELF浸润方式是淋巴结转移的高危因素。Pavlakis等[5]报道在20/185 (10.81%)例未行淋巴结清扫术以及13/99(13.13%)例行淋巴结清扫术的内膜样腺癌病例中出现了MELF浸润方式,且内膜癌病灶均为高分化或中分化,分期范围为ⅠA～Ⅱ期。13例行淋巴结清扫术且有MELF浸润的患者中7例淋巴结转移阳性 (53.84%),86例行淋巴结清扫术且未见MELF浸润患者中6例淋巴结转移阳性(6.97%),前者的淋巴结转移率高于后者。在7例伴有MELF浸润且淋巴结转移阳性的患者中,3例脉管内见癌栓,4例有纤维黏液样间质反应。因此建议,有MELF浸润方式的病例需仔细检查淋巴管血管(lymphovascular space invasion,LVSI)有无侵犯。

我们回顾性分析2011年5月至2013年5月在我院诊治的子宫内膜癌300例患者中,仅6例病理报告提示MELF浸润,其发生率较国外报道10%～20%的发生率差距较大[2-4],可能与对MELF浸润这种特殊类型浸润方式认识不足有关。与国外报道相同[5],我们报道的6例病例中5例存在脉管内癌栓,其中4例淋巴结转移,提示MELF确为淋巴结转移的高危因素。MELF伴有脉管侵犯时经常表现为单个或小簇状肿瘤细胞位于脉管内,十分隐匿,大多需要借助CK、CD31、D2-40等上皮及内皮细胞标记来证实。国外报道MELF多见于低级别子宫内膜样腺癌[2],我们报道的6例病例均为子宫内膜样腺癌Ⅰ级,其中1例合并透明细胞癌,且病理分期多为较晚期。虽然6例随访期内均未发现转移复发迹象,但由于随访时间不长,远期预后并不确定。

近年来,在MELF浸润方式的基础研究方面取得了一定的进展。肌动蛋白结合蛋白Fascin在正常细胞和肿瘤细胞的迁徙方面有促进作用,有研究表明在内膜样癌上皮细胞中Fascin低表达,而在癌周组织和MELF型上皮中Fascin高表达,证明其为肿瘤发展及浸润活跃度高的标志[6]。Stewart等[7]证实KRAS、BRAF基因突变以及微卫星不稳定性与内膜样癌的MELF浸润方式无关,但RAS相关信号通路在MELF浸润方式中可能通过表观遗传等方法被活化,从而可能成为治疗靶点。另有研究表明[8],半乳糖凝集素-3 (galectin-3)在MELF浸润病灶中表达下降,但在内膜癌癌周病灶和反应性的间质中表达阳性,脉管内的病灶胞质、胞核中galectin-3表达均阳性,从而认为galectin-3可能起到抑制肿瘤发展的作用。细胞角蛋白(cytokeratin)过表达与肿瘤恶性程度正相关,其阳性表达也与MELF浸润正相关[2]。

总而言之,MELF浸润是仅发生于子宫内膜样腺癌的特殊病理现象,其发生率较低。对子宫内膜样腺癌的肌层MELF浸润方式尚缺乏大规模的临床研究和深入的基础研究。发现有MELF浸润的病例需仔细探查淋巴结有无累及。

[1] Murray SK,Young RH,Scully RE.Unusual epithelial and stromal changes in myoinvasive endometrioid adenocarcinomas:a study of their frequency,associated diagnostic problems,and prognostic significance [J].IntJGynecolPathol,2003,22(4):324-333.

[2] Stewart CJR,Brennan BA,Leung YC,etal.MELF pattern invasion in endometrial carcinoma:association with low grade,myoinvasive endometrioid tumours,focal mucinous differentiation and vascular invasion [J].Pathology,2009,41(5):454-459.

[3] Ali A,Black D,Soslow RA.Difficulties in assessing the depth of myometrial invasion in endometrial carcinoma [J].IntJGynecolPathol,2007,26(2):115-123.

[4] Shia J,Black D,Hummer AJ,etal.Routinely assessed morphological features correlate with microsatellite instability status in endometrial cancer [J].HumPathol,2008,39(1):116-125.

[5] Pavlakis K,Messini I,Vrekoussis T,etal.MELF invasion in endometrial cancer as a risk factor for lymph node metastasis [J].Histopathology,2011,58(6):966-973.

[6] Stewart CJ,Crook ML,Manso L.Fascin expression in low-grade uterine endometrioid adenocarcinoma:correlation with microcystic,elongated and fragmented (MELF)-type alteration at the deep invasive margin [J].Histopathology,2011,59(1):73-80.

[7] Stewart CJ,Amanuel B,Grieu F,etal.KRAS mutation and microsatellite instability in endometrial adenocarcinomas showing MELF-type myometrial invasion [J].JClinPathol,2010,63(7):604-608.

[8] Colin JR.Crook ML.Galectin-3 expression in uterine endometrioid adenocarcinoma:Comparison of staining in conventional tumor glands and in areas of MELF pattern myometrial invasion [J].IntJGynecolPathol,2010,29(6):555-561.

Clinical feature of six endometrial carcinoma cases with microcysticelongated and fragmented (MELF) invasion pattern

YE Rong-hua1,2, ZHANG Xu-yin1, CHEN Xiao-jun1, WANG Chao3△

(1DepartmentofGynecolgy,3DepartmentofPathology,Obsetrics&GynecologyHospital,FudanUniversity,Shanghai,200011,China;2DepartmentofObstetrics&Gynecology,NanpingFirstHospital,FujianMedicalUniversity,Nanping,353000,FujianProvince,China)

Objective To assess the clinical value for the diagnosis and prognosis of microcystic elongated and fragmented (MELF) invasion in endometrial carcinoma. Methods Six patients with endometrial carcinoma showing MELF invasion pattern during Mar.2011 to Jun.2013 in Obstetrics & Gynecology Hospital,Fudan University were collected.We analyzed retrospectively the association of MELF pattern invasion with clinical stage,pathological type and prognosis of the patients. ResultsThe age of 6 patients were 44-68 years old,with a medium age of 56.5 years.The clinical manifestations were mainly abnormal vaginal bleeding or discharge.The 6 cases included 1 case of endometrioid adenocarcinoma (grade Ⅰ) with clear cell adenocarcinoma (stage ⅠB);1 case of endometrioid adenocarcinoma (grade Ⅰ,stage ⅠB);3 cases of endometrioid adenocarcinoma (grade Ⅰ,stage ⅢC), and 1 case of endometrioid adenocarcinoma stage (grade Ⅰ,ⅣB).Among them,4 cases showed lymph node metastasis,5 cases showed vascular metastasis.No recurrence was observed in the 6 patients during 5-29 months of follow-up. Conclusions MELF invasion pattern appears mostly in late stage endometrial denocarcinomas and is often accompanied with lymph nodes involvement.Lymph-vascular involvement and lymph nodes metastasis should be highly alerted when MELF invasion is present in endometrial adenocarcinoma lesions.

microcystic elongated and fragmented (MELF) invasion; endometrial carcinoma;lymph node metastasis

R 737.33

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.02.014

2014-02-09;编辑:沈玲)

△Corresponding author E-mail:dolantin74@126.com