51例急性心肌梗死(AMI)合并心脏破裂(CR)的临床特征及预后

胡嘉禄 黎音亮 颜 彦 葛均波

(复旦大学附属中山医院心内科 上海 200032)

51例急性心肌梗死(AMI)合并心脏破裂(CR)的临床特征及预后

胡嘉禄▲黎音亮▲颜 彦△葛均波

(复旦大学附属中山医院心内科 上海 200032)

目的 分析急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)后心脏破裂(cardiac rupture,CR)的临床特征、发病危险因素和预后因素。方法 回顾性分析2004年1月至2014年1月我科收治并确诊为AMI合并CR的51例患者的住院资料,以及204例对照组AMI患者的资料。结果 CR组死亡34例(67%),平均胸痛到死亡时间为17.4天。CR组行急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)术22例(43%),其中死亡11例(50%);保守药物治疗21例(41%),其中死亡20例(95.2%);择期外科搭桥8例(15.7%),其中死亡3例(37.5%)。行外科修补术11例,其中死亡4例。CR组平均年龄、女性及高血压占比、NT-proBNP、肌酐、血糖、心率均显著高于对照组,左室射血分数、血红蛋白、红细胞压积水平均显著低于对照组(P<0.05)。CR组β-blocker、ACEI/ARB和欣维宁的使用比例均低于对照组(P<0.05),低分子肝素和机械通气使用率显著高于对照组(P<0.05)。结论 本研究发现AMI合并CR患者死亡率极高,高龄、快心室率、高血压、贫血、低红细胞压积是AMI患者急性期出现CR的独立危险因素。女性、左室游离壁破裂、左室射血分数低、NT-proBNP水平高、高血糖、肾功能不全与CR患者近期死亡(60天内)显著相关,是AMI合并CR患者近期死亡的独立危险因素。

急性心肌梗死(AMI); 心脏破裂(CR); 临床特征; 危险因素; 预后因素

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)后心脏破裂(cardiac rupture,CR)是急性心梗常见并且极其危重的并发症,包括左室游离壁破裂(free wall rupture,FWR)、室间隔穿孔(ventricular septal rupture,VSR)和乳头肌断裂(papillary muscle rupture,PMR)。FWR通常会导致急性心包填塞或电机械分离,现有的抢救技术常常难以挽救患者生命,而VSR和PMR则常常导致突发并且难以纠正的急性心衰,这些都造成了AMI合并CR患者的高死亡率,即便是有机会进行外科修补手术的患者死亡率仍超过50%[1]。

随着急性心梗再血管化治疗技术的发展,急诊溶栓以及急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)得以广泛应用,使得AMI后CR的发病率已逐步下降[2],但CR仍然是近20% AMI患者院内死亡的直接原因[3]。在没有更加安全有效的CR治疗方式出现的状况下,如何识别CR高危患者,并采取最佳的治疗措施以预防CR的出现,是进一步改善AMI患者预后的重要内容。

近十年来,复旦大学附属中山医院AMI住院总病例数达10 387例,本研究希望通过回顾性研究,分析中国人群AMI患者CR的发病状况及特点,并验证既往国外研究提出的CR高危因素及预后危险因素,对探索新的中国人群CR高危因素及预后危险因素具有重要意义。

资 料 和 方 法

研究对象 所有资料为复旦大学附属中山医院2004年1月至2014年1月确诊为AMI的住院病例,共10 387 例。其中ST段抬高的AMI(STEMI)患者6 576例(男5 173例,女1 403例),其中行急诊PCI治疗2 215例,平均年龄64岁(男1 771例,平均62岁;女444例,平均72岁);非ST段抬高的AMI(NSTEMI)患者3 811例(男2 711例,女1 100例)。10 387例AMI患者住院期间共诊断出CR 51例,作为本研究最终研究对象。我们为CR病例按照1∶4的比例选取了204例非CR的同期非复杂AMI病例作为对照组。同期表示相同年月;非复杂病例表示住院期间未发生主要心脏不良事件且无急性心衰。

诊断标准

AMI的诊断标准 按2012年全球心肌梗死定义,AMI的诊断标准为:检测到心肌坏死的生化标志物(首选cTn)升高超过参考值上限99百分位值并有动态变化,同时伴有以下任一项心肌缺血的证据:缺血性症状、ECG提示新发的缺血性改变(新发的ST变化或左束支传导阻滞)、心电图提示病理性Q波形成或影像学证据提示新发的节段性室壁运动异常或存活心肌丢失。STEMI诊断标准为前述AMI诊断基础上,心电图存在≥2个相邻导联ST段在肢体导联抬高≥1 mm,或在胸壁导联≥1～3 mm。不满足STEMI心电图标准AMI患者诊断为NSTEMI。

FWR诊断标准 出现心包填塞的症状和体征,心音听不清或消失,血压测不出,脉搏摸不到,ECG出现窦性心动过缓、交界性心律、室性逸搏、室颤出现电机械分离现象,并且心脏超声提示新出现的心包压塞、心包穿刺可抽出可凝固血。

PMR诊断标准 心尖部出现响亮、粗糙收缩期杂音,向腋部传导,伴有急性左心衰竭,并且心脏超声可见二尖瓣大量反流或直接观察到乳头肌断裂。

VSR诊断标准 胸骨左缘4～5肋间出现粗糙的全收缩期杂音,传导广泛,伴收缩期震颤或出现右心衰竭表现,ECG 可见房室传导阻滞,并且心脏超声可见通过室间隔的血流束。部分病例外科术中进一步得以证实。

结 果

CR发生率及死亡率 我院近十年10 387例AMI患者住院期间有51例发生CR,发病率为0.33%,均为STEMI患者,其中男性29例,女性22例。CR患者中,FWR 17例(33.3%),VSR 15例(29.4%),PMR 19例(37.3%)。胸痛到CR出现平均时间为5.7天,各类型CR发病时间差异无统计学意义。另外,不同部位心梗统计发现,前壁AMI最易出现FWR,27例(53%)中PMR、VSR、FWR分别为6、10、11例;侧壁AMI则无FWR出现,4例(8%)中PMR、VSR、FWR分别为2、2、0例;下壁AMI最易出现PMR,20例(39%)中PMR、VSR、FWR,分别为11、3、6例。51例CR患者住院期间死亡34例,死亡比例为67%。其中17例FWR全部死亡(100%),15例VSR中死亡11例(73%);19例PMR中死亡6例(32%)。胸痛到死亡平均时间为17.4天,其中FWR为 5.9天,显著短于VSR(24.1天)或PMR(37.8天)。

CR患者临床特征 与对照组相比,合并CR的病例具有以下临床特征(表1):CR组平均年龄(68岁)显著高于对照组(63岁);CR组中女性占43.1%,高于对照组的25.6%(P<0.05);CR组中高血压占比75%,显著高于对照组的56%。另外CR组LVEF、Hb、HCT水平均显著低于对照组,同时NT-proBNP、肌酐、血糖、HR均显著高于对照组。

表1 AMI合并CR患者临床特征Tab 1 The clinical characteristics of the CR patient after AMI

(1)Compared with control group,P<0.05;(2)Compared with FWR group,P<0.05.CR:Cardiac rupture;FWR:Free wall rupture;VSR:Ventricular septal rupture;PMR:Papillary muscle rupture;HBP:High blood pressure;DM:Diabetes mellitus;HR:Heart rate;SBP:Systolic pressure;DBP:Diastolic pressure;LVEF:Left ventricular ejection fraction.a1 mmHg=0.133 kPa.

CR患者的治疗 CR患者中行急诊PCI术22例(43%),其中术后近期(60天内)死亡11例,死亡率50%。保守药物治疗患者21例(41%),近期(60天内)死亡20例,死亡率95.2%。择期外科搭桥并行修补术8例(15.7%),近期(60天内)死亡3例,死亡率37.5%。51例CR患者共有11例(22%,3例急诊PCI和8例择期搭桥患者)行外科修补术,其中死亡4例(1例急诊PCI和3例择期搭桥),术后死亡率36%。除此以外CR组倍他乐克、ACEI/ARB以及欣维宁使用比例均低于对照组(P<0.05),同时低分子肝素和机械通气使用率显著高于对照组,其余药物使用率差异无统计学意义(表2)。

表2 AMI合并CR患者治疗措施Tab 2 The therapeutic measures of the CR patient after AMI [n (%)]

LMWH:Low molecular weight heparin;IABP:Intra-aortic balloon pump;PCI:Percutaneous coronary intervention;CABG:Coronary artery bypass graft.

CR发生及近期预后的独立危险因素 多因素Logistic回归分析结果显示,高龄、心率快、血压高、贫血、低红细胞压积是STEMI患者急性期出现CR并发症的独立危险因素(表3)。女性、FWR、LVEF低、NT-proBNP水平高、高血糖、肾功能不全与CR患者近期死亡(60天内)显著相关,是AMI合并CR患者近期死亡的独立危险因素(表4)。

表3 CR患者的高危因素Tab 3 The risk factors of CR patients

表4 影响CR患者近期(60天)预后的危险因素Tab 4 The risk factors of prognosis in CR patients

FWR:Free wall rupture;LVEF:Left ventricular ejection fraction.

讨 论

CR是AMI患者急性期非常严重的机械并发症,包括FWR、VSR和PMR。CR多见于首次发生AMI患者,由于缺少心肌缺血的预适应,不能提前建立有效的侧枝循环,一旦血管闭塞,在短时间无血运重建情况下,梗死区域心肌坏死,血液压力使之扩张变薄,不仅无收缩力,还失去了弹性而脆性增加,同时非梗死区心肌良好的收缩力与之形成了剪切作用,从而造成了CR的发生。在AMI患者中CR是继泵衰竭后第2位的致死原因,一旦发生则死亡率极高[1,3]。本研究显示CR患者60天内死亡率高达67%。我们总结AMI患者CR的发病状况及特点如下。

CR发生率及发生时间 我院AMI患者CR发生率约为0.33%,与既往研究报道的0.3%～0.9%基本接近[2],但发生率偏低,可能原因是我院作为长三角地区的心脏治疗中心,相当部分患者是从外地转诊而来,但很多外地早期发生CR的重症AMI患者没有机会转诊至我院。我院AMI合并CR患者平均胸痛到CR出现时间为5.7天,约50% CR出现在2天内,90%出现在1周内,1周后出现CR者仅占约10%,这与既往研究报道一致[4]。

CR发生的危险因素 任何原因使非梗死区域心肌收缩力代偿性增强,心腔内压增加,均可引发CR。既往报道常见诱因有情绪激动、疼痛烦躁、用力排便、血压升高及不适当地应用正性肌力药物等[5]。这些表面诱因可通过宣教、护理及治疗避免。既往的研究还发现,除了这些可避免的诱因,还有一些独立危险因素可以帮助我们发现高危CR患者,包括女性、高龄、心率快、高血浆肌钙蛋白水平、高白细胞水平、接受溶栓治疗等[6]。

我们的研究证实了上述部分CR独立危险因素,包括高龄、心率快,还发现了高血压、贫血、低红细胞压积也是STEMI患者急性期出现CR并发症的独立危险因素,同时女性、高血浆肌钙蛋白水平、高白细胞水平显示了相关性但未达到统计学差异(表3)。高龄心梗患者除罪犯血管,常合并多支冠脉病变,使得受累心肌更广泛;同时老年人心室壁薄,脂肪浸润多,心室壁脆性大,心室顺应性降低,心肌梗死后组织纤维再生修复能力差,所以更易发生机械性并发症[7]。较高的血压水平代表着较重的心脏后负荷,以及交感神经系统的兴奋,更强的心肌收缩力可能是诱发CR的原因[8]。所以积极控制AMI患者血压以及拮抗过度的交感神经系统活性,可能是降低CR发生的重要措施。另外贫血、低红细胞压积都说明血液质量差,在同等缺血程度下,心肌缺氧状况势必更加恶劣。提示我们保证AMI患者血液足够的携氧能力以及适当的循环血量也是可能降低CR的有效措施。

影响CR预后的因素 本研究发现,女性、左室游离壁破裂(FWR)、左室射血分数(LVEF)低、NT-proBNP水平高、高血糖、肾功能不全与CR患者近期死亡(60天内)显著相关,是AMI合并CR患者近期死亡的独立危险因素(表4)。

FWR死亡率高达100%,而且平均生存期不到1天,一旦游离壁破裂,迅速的心包压塞往往导致迅速的循环衰竭以致死亡,极少数情况下,破裂面积较小且迅速心包穿刺引流或急诊外科手术或许能挽救患者生命。更低的LVEF低意味着心肌收缩乏力,或者心脏早期明显重构扩大、心肌变薄,使得CR更易发生。NT-proBNP水平不仅可以预测普通HF患者预后,本研究表明它同样可以用来评估CR患者的近期预后。血糖水平较高的CR患者心肌细胞能量代谢可能较差、并且与活跃的炎性反应相关、同时也与内环境紊乱尤其是电解质水平异常相关[9],这些都将严重影响患者的预后。更高的肌酐水平表明心肾综合征的启动,肾素-血管紧张素-醛固酮系统以及交感神经系统的互相激活使得循环系统功能进行性恶化,从而导致不良预后。

虽然差异没有统计学意义,我们还是从描述性统计中观察到,行急诊PCI术患者60天死亡率要低于药物保守治疗患者(50%vs. 95.2%),行外科修补术的患者(CR发生至修补术平均时间为31天)60天内死亡率最低(36%)。早期血运重建可以缩小心肌坏死损伤面积,而梗死面积的大小与预后直接相关[10-11]。当然,有机会行PCI术和行外科修补的患者可能存在本身病情较轻的影响因素,不能完全归因于血运重建和修补术的治疗作用,但由于病例数量较少,无法进行分层分析,有待更大规模的研究进行探讨。另外对于机械通气、IABP的使用是否能够降低CR患者近期死亡率,同样由于样本量限制未能得出有意义结论。

综上所述,AMI合并CR患者死亡率极高,本研究发现高龄、快心室率、高血压、贫血、低红细胞压积是STEMI患者急性期出现CR并发症的独立危险因素。同时,女性、FWR、LVEF低、NT-proBNP水平高、血糖高、肾功能不全与CR患者近期死亡(60天内)显著相关,是AMI合并CR患者近期死亡的独立危险因素。本研究局限性为回顾性研究,总例数偏少;本研究回顾的病例有10余年的跨度,近10余年临床各项诊疗手段、药物及辅助设备技术明显改进,使患者的预后得到改善。故目前尚需大规模、多中心、前瞻性的临床研究来进一步研究论证。

[1] French JK,Hellkamp AS,Armstrong PW,etal.Mechanical complications after percutaneous coronary intervention in ST-elevation myocardial infarction (from APEX-AMI)[J].AmJCardiol,2010,105(1):59-63.

[2] Moreno R,López-Sendón J,Garcia E,etal.Primary angioplasty reduces the risk of left ventricular free wall rupture compared with thrombolysis in patients with acute myocardial infarction [J].JAmCollCardiol,2002,39:598-603.

[3] F igueras J,Alcalde O,Barrabés JA,etal.Changes in hospital mortality rates in 425 patients with acute ST-elevation myocardial infarction and cardiac rupture over a 30-year period [J].Circulation,2008,118(25):2783-2789.

[4] Qian G,Liu HB,Wang JW,etal.Risk of cardiac rupture after acute myocardial infarction is related to a risk of hemorrhage [J].ZhejiangUnivSciB,2013,14(8):736-742.

[5] Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Investigators.Factors related to heart rupture in acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events [J].EurHeartJ,2010,31(12):1449-1456.

[6] Markowicz-Pawlus E,Nozyński J,Sedkowska A,etal.Cardiac rupture risk estimation in patients with acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention [J].CardiolJ,2007,14(6):538-543.

[7] Birnbaum Y,Fishbein MC,Blanche C.Ventricular septal rupture after acute myocardial infarction [J].NEnglJMed,2002,347:1426 -1432.

[8] Nagai T,Honda S,Sugano Y,etal.Decreased myocardial dendritic cells is associated with impaired reparative fibrosis and development of cardiac rupture after myocardial infarction in humans [J].JAmHeartAssoc,2014,3 (3):e000839.

[9] 钱康,王峙峰,刘宏斌,等.急性心肌梗死并发左心室游离型破裂43例的临床特点 [J].中华心血管病杂志,2011,39(9):812-815.

[10] Haddadin S1,Milano AD,Faggian G,etal.Surgical treatment of post-infarction left ventricular free wall rupture [J].JCardSurg,2009,24(6):624-631.

[11] Yam N,Au TW,Cheng LC.Post-infarction ventricular septal defect:surgical outcomes in the last decade [J].AsianCardiovascThoracAnn,2013,21(5):539-545.

Clinical characteristics and prognosis of 51 cases of cardiac rupture (CR) after acute myocardial infarction (AMI)

HU Jia-lu▲, LI Yin-liang▲, YAN Yan△, GE Jun-bo

(DepartmentofCardiology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

Objective To analyze the clinical characteristics,risk factors and prognosticfactors of 51 cases of cardiac rupture (CR) after acute myocardial infarction (AMI). Methods We retrospectively reviewed the medical records of 51 patients who were diagnosed as CR after AMI and 204 patients who were chosen as a control group,between Jan.2004 and Jan.2014,at the Department of Cardiology,Zhongshan Hospital,Fudan University. Results The mortality rate of CR was 67% (34 cases).The average time from chest pain to death was 17.4 days.Twenty-two cases (43%) of CR patients underwent emergency PCI and 11 died,21 cases (41%) of CR patients underwentconservative therapy,in which 20 (95.2%) died, and 8 cases (15.7%) of CR patients underwent elective coronary artery bypass grafting,in which 3 (37.5%) died.A total of 11 cases of CR patients reviewed underwent surgical repair.The average age,the proportion of women and hypertension,plasma NT-pro BNP,creatinine levels,glucose levels,and heart rate of the CR group were all significantly higher than the control group (P<0.05),while left ventricular ejection fraction (LVEF),hemoglobin,and hematocrit of the CR group were significantly lower than the control group (P<0.05).In addition,the administration rates of β-blocker,ACEIs/ARBs,and Tirofiban of CR group were lower than that of the control group (P<0.05).Meanwhile,low molecular weight heparin and mechanical ventilation administration rates were higher than that of the control group (P<0.05). Conclusions The study found high mortality rate in patients with CR after AMI.Advanced age,rapid heart rate,high blood pressure,anemia,and low hematocrit levels were found as independent risk factors of the occurrence of CR.Meanwhile,female gender,left ventricular free wall rupture (FWR),low LVEF,high NT-proBNP levels,high blood sugar levels,and renal dysfunction were significantly associated with recent deaths (in 60 days),and were independent risk factors of CR after AMI.

acute myocardial infarction (AMI); cardiac rupture (CR); clinical characteristics; risk factors; prognostic factors

R 542.2+2

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.02.009

2014-06-17;编辑:王蔚)

▲Co-first authors

△Corresponding author E-mail:yan.yan@zs-hospital.sh.cn