地佐辛联合丙泊酚麻醉加高流量面罩给氧用于内镜胃组织活检手术50例

段海萍，郑新华，哈思远 ，张维义，李健，梅伟

(1.武汉市中医医院麻醉科，武汉 430014；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科，武汉 430030)

地佐辛联合丙泊酚麻醉加高流量面罩给氧用于内镜胃组织活检手术50例

段海萍1，郑新华1，哈思远1，张维义1，李健2，梅伟2

(1.武汉市中医医院麻醉科，武汉 430014；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科，武汉 430030)

目的 观察和评价地佐辛联合丙泊酚麻醉加高流量面罩给氧用于内镜胃组织活检手术的麻醉效果和安全性。 方法 内镜胃组织活检手术患者200例，采用数字表法随机分为4组，每组50例，Ⅰ组给予鼻导管常规吸氧，保持自然呼吸后静脉注射丙泊酚；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组麻醉前高流量面罩去氮给氧，患者头带固定面罩吸纯氧6 L·min-1，嘱患者做8次深呼吸后，Ⅱ组经静脉注射丙泊酚；Ⅲ组经静脉注射芬太尼； Ⅳ组经静脉注射地佐辛。Ⅲ、Ⅳ组4 min后再静脉注射丙泊酚，至患者睫毛反射消失后开始手术。记录4组患者麻醉中心率(HR)、平均动脉压(MAP)和脉搏氧饱和度(SpO2)的变化、丙泊酚总用量、肢体躁动、呛咳反应、手术后3 min镇静评分、不良反应(苏醒后头晕和恶心呕吐)发生率。 结果 4组用药后2 min与用药前比较：HR均无明显下降(均P>0.05)；Ⅰ、Ⅱ组MAP明显下降(均P<0.01)，Ⅲ、Ⅳ组MAP无明显下降(均P>0.05)；Ⅰ组SpO2明显降低(P<0.01)。Ⅰ、Ⅱ组丙泊酚总用量、肢体躁动、呛咳反应次数明显多于Ⅲ、Ⅳ组(均P<0.05)； Ⅲ组手术后3 min镇静评分明显高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ组(均P<0.01)；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组不良反应发生率分别为4.0%，4.0%，26.0%，6.0%，Ⅲ组不良反应发生率明显高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ组(均P<0.01)。结论 地佐辛联合丙泊酚麻醉加高流量面罩给氧麻醉效果确切，呼吸抑制减少，手术结束时患者清醒程度高，不良反应发生率低，可有效提高内镜胃组织活检手术的麻醉质量和安全性。

地佐辛；丙泊酚；芬太尼；手术，组织活检，胃内；内镜

随着无痛胃镜的普及，内镜下胃内组织活检手术多在麻醉下施行，其麻醉的安全性也越来越受到重视。以往内镜下胃内组织活检手术多采用单纯丙泊酚静脉麻醉，但由于其镇痛作用弱，患者手术中易出现肢体躁动、呛咳而致使术者不便操作，而一味追加丙泊酚用量则导致呼吸循环不稳定，严重者出现憋气甚至发绀，患者风险较大；也有用芬太尼复合丙泊酚麻醉，具有舒适无痛苦、便于操作等优点，但也存在呼吸及循环抑制等并发症[1]。为提高内镜下胃内组织活检手术的麻醉质量，2013年6月—2014年1月，笔者采用高流量面罩去氮给氧提高氧储备，再结合地佐辛增加镇痛效果，减少手术中肢体躁动，抑制呛咳反应，取得了满意的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择在武汉市中医医院消化内镜中心行内镜下胃内组织活检手术的患者200例，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级 Ⅰ或Ⅱ级，其中男123例，女77例，年龄17～76岁，体质量43～86 kg，采用数字表法随机分为4组：丙泊酚麻醉加鼻导管吸氧组(Ⅰ组)、丙泊酚麻醉加高流量面罩给氧组(Ⅱ组)、芬太尼联合丙泊酚麻醉加高流量面罩给氧组(Ⅲ组)和地佐辛联合丙泊酚麻醉加高流量面罩给氧组(Ⅳ组)，每组50例。排除标准：①急性上消化道出血并导致失血性休克、血压未平稳者；②肺功能不全者，或有哮喘发作史者，或近期有上呼吸道感染者；③心功能Ⅲ或Ⅳ级，或其他严重心脏疾病的患者；④有相关药物过敏史者；⑤有出血倾向者；⑥重度贫血者；⑦孕妇及哺乳期妇女；⑧基础脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)<95%者。所有患者均要求术前禁食8 h、禁饮4 h以上。本研究经武汉市中医医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者入手术室后口服利多卡因凝胶，常规接惠普心电监护仪持续监测心电图、平均动脉压(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)和SpO2，开放静脉通道并取左侧卧位。Ⅰ组给予鼻导管常规吸氧，保持自然呼吸后静脉推注丙泊酚(西安力邦制药有限公司，规格为20 mL：0.2 g；批准文号：国药准字H19990282)1.5～2.0 mg·kg-1(20 s推注完)，然后鼻导管吸氧(3 L·min-1)；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组麻醉前高流量面罩去氮给氧，患者头带固定面罩吸纯氧(6 L·min-1)，嘱患者做8次深呼吸后[2]，Ⅱ组经静脉推注丙泊酚1.5～2.0 mg·kg-1(20 s内推注完)，Ⅲ组经静脉注射芬太尼(宜昌人福药业有限公司，规格为2 mL：0.1 mg；批准文号：国药准字H42022076)0.001 mg·kg-1，Ⅳ组经静脉注射地佐辛(扬子江药业集团有限公司，规格为1 mL：5 mg，批准文号：国药准字H20080329)0.05 mg·kg-1，Ⅲ、Ⅳ组4 min后静脉推注丙泊酚1.5～2.0 mg·kg-1(20 s内推注完)；然后Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组吸氧面罩盖于鼻部给氧(3 L·min-1)，所有患者待睫毛反射消失后开始手术。手术中根据患者肢体是否出现躁动适当追加丙泊酚，每次追加0.5～1.5 mg·kg-1。当SpO2<95%，给予头后仰抬下颌处理；若SpO2<90%，立即退出内镜，给予辅助呼吸，如果出现MAP<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或HR<50次·min-1，则加快输液，给予麻黄素及阿托品纠正。

1.3 观察指标 记录4组患者麻醉中丙泊酚总用量、肢体躁动、呛咳反应、手术后3 min镇静评分、不良反应(苏醒后头晕和恶心呕吐)发生率；用药前、用药后2 min、苏醒时的HR、MAP、SpO2的变化。手术后3 min镇静评分采用 Ramsay 镇静评分，1 分：不安静，烦躁；2 分：安静合作；3 分：嗜睡不听从指令；4分：睡眠状态；5 分：睡眠状态，强刺激后有反应，反应迟钝；6 分：深睡状态、呼唤不醒。

2 结果

2.1 一般情况和手术时间比较 4组患者一般情况和手术时间均差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 HR、MAP、SpO2比较 用药2 min后，4组患者HR均无明显下降(均P>0.05)；Ⅰ、Ⅱ组MAP均明显下降(均P<0.01)，Ⅲ、Ⅳ组MAP无明显下降(均P>0.05)。SpO2只有Ⅰ组明显降低(P<0.01)。结果见表2。

2.3 丙泊酚总用量、肢体躁动、呛咳反应比较 Ⅰ、Ⅱ

组丙泊酚总用量、肢体躁动、呛咳反应次数明显多于Ⅲ、Ⅳ组(P<0.01)。手术后3 min镇静评分Ⅲ组明显高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ组(P<0.01)，结果见表3。

表1 4组患者一般情况和手术时间比较±s

组别与时间例数HR/(次·min-1)MAP/mmHgSpO2/%Ⅰ组50 给药前70.6±6.799.8±12.397.2±0.9 给药后2min68.1±5.385.2±9.4*191.7±1.2*2 苏醒时68.8±6.996.2±11.597.1±1.1Ⅱ组50 给药前69.7±6.5100.6±9.897.5±1.4 给药后2min68.2±6.986.3±10.1*395.2±1.7 苏醒时69.1±6.397.8±9.697.2±1.2Ⅲ组50 给药前71.1±5.9103.3±8.997.6±1.6 给药后2min69.8±6.892.3±10.295.1±1.3 苏醒时70.6±6.497.8±10.697.1±1.6Ⅳ组50 给药前70.8±6.2102.8±9.997.3±1.9 给药后2min69.3±5.791.1±10.396.3±1.5 苏醒时69.8±5.897.7±9.997.2±1.3

与本组给药前比较，t=5.750，*1P<0.01，t=5.791，*2P<0.01，t=5.703，*3P<0.01

2.4 手术后不良反应发生率 Ⅲ组手术后不良反应发生率明显高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ组(P<0.01)。见表4。

3 讨论

无痛内镜下胃内组织活检手术患者麻醉的时间一般为5～15 min，目前应用最多的药物是起效迅速、作用短暂的丙泊酚，但其镇痛效果不确切，手术中患者肢体躁动、呛咳致使术者不便操作，甚至误伤胃内壁，而且单纯丙泊酚所需剂量偏大，存在呼吸和循环抑制等不良反应[3-7]。本研究中，与高流量面罩去氮给氧组比较，常规鼻导管吸氧组中SpO2下降更明显，低氧的发生率更高(P<0.05)，表明高流量面罩去氮给氧可以提高氧储备，提高机体对低氧的耐受性，减轻由于呼吸抑制造成的低氧危害[8]，帮助患者安全度过手术麻醉呼吸抑制的时段。4组用药后HR无明显下降(P>0.05)；Ⅰ、Ⅱ组MAP明显下降(P<0.05)，Ⅲ、Ⅳ组MAP无明显下降(P>0.05)，表明地佐辛或芬太尼与丙泊酚合用可减轻MAP的下降幅度，减轻麻醉药对循环的抑制；Ⅰ、Ⅱ组丙泊酚总用量、肢体躁动、呛咳反应次数明显多于Ⅲ、Ⅳ组(P<0.05)，表明地佐辛或芬太尼与丙泊酚合用可有效降低丙泊酚总用量，维持呼吸和循环稳定，增强镇痛效果，减少肢体躁动、呛咳反应，有利于手术医生平稳操作。

组别例数丙泊酚总用量/mg肢体躁动呛咳反应次手术后3min镇静评分/分Ⅰ组50143.0±32.83.8±2.14.1±1.12.2±0.8*1Ⅱ组50140.0±30.93.6±2.34.2±1.22.1±0.9*1Ⅲ组50109.3±29.9*21.2±0.8*20.8±1.1*23.9±1.3Ⅳ组50108.9±28.2*21.3±0.9*20.9±1.3*22.1±0.7*1

与Ⅲ组比较，8.050≤t≤8.620，*1P<0.01；与Ⅰ、Ⅱ组比较，5.369≤t≤15.000，*2P<0.01

表4 4组患者不良反应比较

与Ⅲ组比较，χ2=9.490，*1P<0.01，χ2=9.490，*2P<0.01，χ2=7.440，*3P<0.01

手术后3 min镇静评分Ⅲ组明显高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ组(P<0.01)，苏醒后头晕、恶心呕吐不良反应率Ⅲ组明显高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ组(P<0.01)，表明地佐辛清醒程度高，对患者过度镇静的风险较芬太尼低且患者发生头晕、恶心呕吐等不良反应也相对较少。

芬太尼是传统的阿片受体激动药，主要激动 μ受体，产生镇痛作用的同时，容易导致呼吸抑制、头晕恶心等不良反应[9]。地佐辛是一种新型的兼备阿片类激动药和拮抗药的镇痛药物[10]，主要激动分布于大脑皮层的κ受体，有良好的镇痛效果，治疗剂量地佐辛(5～10 mg)一般无明显呼吸抑制作用，且具有良好的镇静作用，不易产生耐受，已证实与拮抗 μ受体作用有关。地佐辛对δ受体几乎无作用，因此临床用药后很少出现烦躁不安、焦虑等不适感[11-12]。同时地佐辛不产生典型的 μ受体作用，能够松弛胃肠道平滑肌，减少恶心、呕吐的发生[13]。

以上结果显示，与单纯用丙泊酚麻醉和芬太尼联合丙泊酚麻醉比较，地佐辛联合丙泊酚麻醉加高流量面罩给氧具有镇痛效果确切、手术中呼吸循环功能稳定、手术结束时清醒程度高、不良反应发生率低的优势，可有效增强内镜下胃内组织活检手术的麻醉效果和安全性，值得临床推广应用。

[1] 张景萍.芬太尼联合丙泊酚在高龄患者无痛胃镜检查及治疗中的不良反应及处理[J].中国医学创新，2011，8(17)：145-146.

[2] 孟勇，陆文汉，段满林.预给氧预防瑞芬太尼复合丙泊酚无痛人流中脉搏氧饱和度的下降[J].医学研究生学报，2010，23(6)：628-630.

[3] 马兰兰， 余炜昶.丙泊酚联合氯胺酮及双氯芬酸钠栓用于人工流产效果观察[J].护理学杂志，2010，25(14)：60-61.

[4] 高小茜,陈先亲,章宦飞,等.丙泊酚全麻对胆道手术患者血清IL-2和IL-6的影响[J].中国现代应用药学,2013,30(6):687-690.

[5] 朱广球,杨灵君,尤匡掌.昼夜节律对丙泊酚麻醉深度的影响[J].中国现代应用药学,2013,30(11):1239-1242.

[6] 陶红蕾,周程,王玉慧,等.丙泊酚复合皮质酮对大鼠海马pCaMKⅡ表达的影响[J].中国现代应用药学,2014,31(4):409-412.

[7] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2003：484.

[8] KUNG M C，HUNG C T，NG K P，et al.Arterial desaturation during induction in healthy adults：should preoxygenation be a routine[J].Anaesth Intensive Care，1991，19(2)：192-200.

[9] 谈大海，李克华.地佐辛和芬太尼在老年人无痛胃镜检查中的应用比较[J].中国医学创新，2013，10(19)：32-33.

[10] 国家食品药品监督管理局.YBH0918.国家药品标准-地佐辛注射液[S].2006.

[11] 郭全周 苗振华 胡丽英，等. 盐酸戊乙奎醚地佐辛丙泊酚联合用于无痛经内镜逆行胰胆管造影20例[J]. 医药导报，2014，33 (1): 60-62.

[12] 程晓莉，颜学滔，郑文忠，等. 地佐辛与曲马多治疗腰硬联合麻醉剖宫产术中寒战效果比较[J]. 医药导报 ，2013，32 (2): 192-194.

[13] 岳修勤.地佐辛与芬太尼应用于术后静脉镇痛的临床效果比较[J].中国疼痛医学杂志，2010，16(4)：255.

DOI 10.3870/yydb.2015.05.017

2014-03-11

2014-07-01

段海萍(1965-)，女，湖北武汉人，副主任医师，学士，主要从事门诊手术的麻醉研究。电话：027-82839712，E-mail：dhp19651226@126.com。

梅伟(1975-)，男，湖北武汉人，副教授，副主任医师，博士，主要从事门诊手术的麻醉研究。电话：027-83665481，E-mail：wmei@tjh.tjmu.edu.cn。

R971.2；R971.1

B

1004-0781(2015)05-0629-03