病变广泛的POEMS综合征

章必成

王先生是湖南省西部山区某县的公务员，自2013年6月起开始出现全身乏力、活动后气促等不适症状，之后症状逐渐加重。2014年7月，王先生夫妇踏上了漫漫的求医之路。从县医院、市医院到省城的大医院，王先生先后住院10余次，多次被诊断为肺结核、糖尿病、慢性荨麻疹、骨转移癌等，并接受了多种治疗。半年时间一晃而过，王先生非但症状未见好转，反而陆续出现了多发性周围神经病变、脏器肿大、内分泌紊乱和皮肤改变等症状或体征。期间，王先生还经历了妻子遭遇车祸、老父亲病逝等家庭变故。今年4月，王先生辗转来到广州军区武汉总医院。经过两次肋骨活检、多次骨髓穿刺、无数次抽血检查，王先生最终被确诊为浆细胞瘤并发的POEMS综合征。之后，王先生接受了化疗。目前，上述症状均明显缓解，后续治疗正在进行中……

长达八个月的误诊

由于在当地医院一直未能确诊病因，王先生夫妇于2014年7月第一次来到省城武汉的某大医院。胸部CT提示左肺部感染、左侧胸腔积液，左侧第4、5肋骨破坏，右腋窝淋巴结肿大。为了排除胸部肿瘤，当即抽胸水进行检查，但未发现肿瘤细胞；再行右腋窝淋巴结活检，提示淋巴结反应性增生。据此，该院诊断为肺结核、糖尿病合并周围神经病变，并给予诊断性抗结核治疗及降糖治疗。

王先生遵医嘱回家自服抗结核药物治疗。但服药一个多月后，出现全身皮肤瘙痒难耐，遂就诊于当地市中心医院，被诊断为慢性荨麻疹、皮肤瘙痒症，并接受抗过敏治疗。但经过3个月的治疗后，王先生的过敏症状并无好转，而且再次出现胸水，并逐步出现双下肢麻木、水肿等不适症状，导致跛行。

在治疗无效的情况下，2015年1月，王先生来到省城某结核病防治院就诊。在又一轮全身检查的基础上，该院行胸膜活检术，但病理报告为慢性炎症改变。据此，该院建议患者继续行抗结核治疗。在此期间，王夫人在陪其看病的途中遭遇车祸。王先生一边忍受病痛的折磨，一边还要照顾住院的妻子，度过了一个痛苦的春节。

2015年春节刚过，王先生辗转来到广州军区武汉总医院。PET-CT检查提示左侧第4、5肋骨原发性恶性肿瘤（骨髓瘤可能）并左侧胸膜受侵、左侧胸腔积液、肝脾肿大等。之后，王先生又接受了多种检查。肋骨病灶穿刺活检不但未见浆细胞肿瘤，反而怀疑有骨转移癌可能。两次查血均提示微量M蛋白血症，但又不够浆细胞肿瘤的诊断标准。两次骨髓穿刺+活检均未见肿瘤细胞。腰穿无明显异常。先后请了多个科室反复会诊，虽各有怀疑但又无法确诊；胸外科医生提出开胸探查，但患者及其家属直接拒绝。至此，诊断完全陷入僵局。期间，因父亲病逝，王先生只好中断检查，回家料理父亲的后事。

艰难的确诊

2015年3月底，王先生再次回到广州军区武汉总医院。管床医生在大量查阅文献之后，认为患者的症状符合POEMS综合征的诊断标准。

1.多发性周围神经病变（P）：王先生早在2014年就诊断为周围神经病变，只是病因被误诊为糖尿病。在疾病的进展过程中，周围神经炎的症状逐渐加重，直至出现跛行。神经内科查体提示王先生四肢无力、双下肢袜套样感觉减退，运动障碍重于感觉障碍，且由远端向近端进行性发展，下肢重于上肢，双下肢腱反射消失。肌电图检查提示广泛重度周围神经病变，运动及感觉神经均受累。

2.脏器肿大（O）：早在2014年8月，CT发现王先生右侧腋窝淋巴结肿大；之后在2015年3月，王先生又被PET-CT诊断为肝、脾肿大。

3.内分泌紊乱（E）：王先生曾因糖耐量异常被误诊为糖尿病，但是一直没有确诊。此次住院，医生查体发现王先生双侧乳房轻度发育。追问病史，王先生虽然50出头，但是已经3年没有性生活，是典型的性欲减退。此外，王先生甲状腺功能检查提示甲减，性激素检查提示雌激素水平明显升高。

4.出现M蛋白（M）：在住院期间，两次查血均见微量M蛋白血症，而且均为λ轻链升高，κ轻链减少。

5.皮肤改变（S）：王先生最开始为双下肢皮肤变黑、增粗、增厚且伴有水肿，后来逐渐出现胸背部、腹壁皮肤水肿，最后又出现颜面部皮肤水肿。

6.骨病变：早前的CT及后来的PET-CT均发现左侧第4、5肋骨病变。

为了找到诊断POEMS综合征的最关键证据，医生再次建议行肋骨病灶穿刺活检。在王先生接受了第二次活检后，等待检查结果期间，考虑到王先生的痛苦和希望接受治疗的迫切性，经过与患者及其家属的充分沟通，医生大胆地为王先生进行了小剂量的激素诊断性治疗。治疗后患者的前述症状明显改善。此时，病理结果终于确诊为浆细胞瘤。

认识POEMS综合征

POEMS综合征是一系列临床症状的总称，而非一个独立的疾病诊断。主要见于浆细胞瘤，也可见于多发性骨髓瘤。也有专家认为POEMS综合征是一种独立的浆细胞病。POEMS综合征非常少见，误诊率高，致残率高，中位生存期仅约5～7年。

POEMS综合征的主要表现包括周围神经病变、脏器肿大、内分泌紊乱、M蛋白和皮肤改变等异常，还包括胸腹水、硬化性骨病或溶骨性改变，其病变几乎累及了体内所有系统，即便是大医院，也不容易得出正确诊断。因此，对有不明原因的上述症状者，至少要进行肌电图、免疫蛋白电泳、内分泌检测、骨穿、骨病灶活检等检查，以明确诊断，避免误诊。

虽然POEMS综合征是血液系统疾病，但由于早期表现并不典型，所以患者往往会就诊于血液科之外的其他科室。据不完全统计，很多患者曾被误诊为慢性格林巴利综合征、周围神经病、结核性胸膜/腹膜炎、特发性男性乳腺发育、糖尿病及其导致的周围神经病变、原发性甲减、慢性肝炎、阿狄森病、慢性肾炎等，误诊时间约6～26月不等。

POEMS综合征的治疗包括全身化疗和局部放疗。全身化疗的有效方案包括马法兰联合地塞米松、来那度胺（或沙利度胺）联合地塞米松、沙利度胺联合硼替佐米等。局部放疗主要针对孤立的被破坏的骨头。自体造血干细胞移植是无严重脏器功能不全的POEMS综合征患者的一线治疗选择。endprint