81例菌阳肺结核合并支气管结核患者的临床特点分析

郭 茹，杜亚东，黄学锐

·诊治分析·

81例菌阳肺结核合并支气管结核患者的临床特点分析

郭 茹，杜亚东，黄学锐

目的 分析菌阳肺结核合并支气管结核(EBTB)患者的临床特点，旨在提高该病的诊治水平。方法 选取2010—2014年在首都医科大学附属北京胸科医院住院并确诊的菌阳肺结核合并EBTB患者81例，回顾性分析81例患者的临床资料，记录患者的一般资料(性别、年龄、疾病史、治疗史)、临床症状、胸部CT检查结果、纤维支气管镜检查结果、病变部位、治疗及转归情况。结果 81例患者临床症状为咳嗽、咳痰65例(占80.2%)；胸部CT检查结果显示不同程度支气管壁增厚、支气管狭窄55例(占67.9%)，存在肺不张51例(占63.0%)；纤维支气管镜检查结果显示，EBTB的分型以瘢痕狭窄型(占49.4%)和肉芽增殖型+瘢痕狭窄型(占24.7%)较多见；病变主要累及左主支气管、左肺上叶支气管、左肺下叶支气管、右主支气管、右中间干支气管等，单个气管部位受累占48.1%、2个及2个以上部位受累占51.9%；抗结核治疗以初治方案为主，占91.4%，患者经积极治疗2～3周后病情均有改善。结论 肺结核合并EBTB患者的临床症状多样，主要为咳嗽、咳痰，胸部CT检查以支气管壁增厚、支气管狭窄、肺不张多见，纤维支气管镜检查有助于EBTB分型，病变累及部位较多，临床积极治疗后病情能得到明显改善。

结核；肺；支气管；疾病特征

在发展中国家结核病的发病率呈逐年上升趋势，支气管结核(endobronchial tuberculosis，EBTB) 是原发性肺结核最常见的并发症[1]，但由于其临床表现和胸部X线表现缺乏特异性[2]、痰抗酸杆菌阳性率低、误诊和漏诊率较高，导致该病未能及时得到诊治而逐渐发展为气管、支气管狭窄或闭塞，由此所致的肺功能损害已成为临床不可忽视的问题。为了提高临床医生对EBTB的认识，本研究回顾性分析了首都医科大学附属北京胸科医院收治的81例菌阳肺结核合并EBTB患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010—2014年在首都医科大学附属北京胸科医院住院并确诊的菌阳肺结核合并EBTB患者81例，患者主要临床表现为咳嗽、咳痰、发热及呼吸困难、胸闷、咯血等，均经痰结核菌涂片、支气管镜刷检抗酸杆菌和/或罗氏培养确诊[3]。其中男20例，女61例；年龄13～79岁，平均年龄36.7岁；起病至确诊时间1～36月，平均起病至确诊时间6.9个月，其中1个月内确诊28例、1个月后确诊53例；初治65例，复治16例；确诊前初诊为肺炎17例，呼吸道感染15例，气管炎9例，哮喘6例，肺癌2例，慢性阻塞性肺疾病1例，支气管扩张症1例，喉炎1例，单纯肺结核1例。

1.2 研究方法 回顾性分析81例患者的临床资料，记录患者的一般资料(性别、年龄、疾病史、治疗史)、临床症状、胸部CT检查结果、纤维支气管镜检查结果、病变部位、治疗及转归情况。

2 结果

2.1 临床症状 81例患者临床症状为咳嗽、咳痰65例(占80.2%)，发热37例(占45.7%)，其中低热6例、中等度热10例、高热21例，活动后胸闷、气促19例(占23.4%)，刺激性干咳11例(占13.6%)，声音嘶哑7例(占8.6%)，咯血或痰中带血4例(占4.9%)。患者临床症状表现不单一，多数患者常合并两种及以上临床症状。

2.2 胸部CT检查结果 81例患者胸部CT检查结果：不同程度支气管壁增厚、支气管狭窄55例(占67.9%)(见图1A、1B)，肺不张51例(占63.0%)，合并纵隔淋巴结肿大5例(占6.2%)。部分患者合并支气管狭窄并肺不张(见图1C)或支气管狭窄伴肺不张及纵隔淋巴结肿大(见图1D)。

2.3 纤维支气管镜检查结果 根据EBTB的分型标准[4]，其中炎性浸润型(Ⅰ型)7例(占8.6%)，溃疡坏死型(Ⅱ型)10例(占12.3%)，肉芽增殖型(Ⅲ型)4例(占4.9%)，瘢痕狭窄型(Ⅳ型)40例(占49.4%)，肉芽增殖型(Ⅲ型)+瘢痕狭窄型(Ⅳ型)20例(占24.7%)，管壁软化型(Ⅴ)0例。

2.4 病变部位 81例患者中左主支气管受累9例(占11.1%)，左肺上叶支气管受累6例(占7.4%)，左肺下叶支气管受累2例(占2.4)，右主支气管受累12例(占14.8%)，右中间干支气管受累11例(占13.6%)，右肺上叶支气管受累13例(占16.0%)，其余病变部位还有气管、右下支气管、喉部等。单个部位受累39例(占48.1%)，2个及2个以上部位受累42例(占51.9%)。

2.5 治疗及转归 81例患者中给予初治方案抗结核治疗74例(占91.4%)，二线个体化方案抗结核治疗7例(占8.6%)。在全身抗结核治疗的同时，26例患者经纤维支气管镜下给药(异胭肼0.1 g+利福平0.15 g)，8例患者经纤维支气管镜下给药+冷冻治疗，3例患者行支气管镜下扩张治疗，2例患者行单纯冷冻治疗，1例患者行支架置入术，治疗2～3周后病情均得到改善。

注：A：左主支气管狭窄伴管壁增厚；B：右主支气管狭窄；C：右肺中下叶支气管狭窄并肺不张；D：左主支气管狭窄伴左上肺不张及纵隔7区淋巴结肿大

图1 胸部CT检查结果

Figure 1 Chest CT findings

3 讨论

近年来，随着多重耐药菌株的产生、人类免疫缺陷病毒的流行、人口流动量增加，肺结核发病率有回升趋势，病情也逐年加重[5]，已成为全球范围内严重危害人类健康的主要疾病之一。EBTB作为一种特殊类型的肺结核，其发病率亦有所增加，10%～40%的成人活动性肺结核患者伴EBTB[6]。成人EBTB多由肺内结核直接扩散至支气管黏膜所致[7]，气管出现狭窄后，患者可出现持续性喘息、活动后气促等表现，查体可闻及哮鸣音和/或病变侧呼吸音减低，临床易误诊为喘息性气管炎、气管异物、支气管哮喘等疾病。EBTB容易导致气道阻塞，引流不畅，病灶容易扩大、坏死，最后形成空洞。EBTB对耐药的发生也有一定影响[8]，这可能与EBTB易导致引流不畅有关，EBTB使坏死组织内的抗结核药物浓度不足以杀灭或抑制结核分枝杆菌而逐渐产生继发性耐药，最终导致治疗失败。EBTB起病隐匿，临床症状多样，呈慢性发病，主要临床表现为咳嗽、发热等非特异性炎性反应，因此导致该病误诊、漏诊率较高。

诊断EBTB时应注意以下几点：(1)病史特点：因支气管阻塞，患者可出现胸闷、喘息等临床表现，且病程较长，本研究结果显示，患者平均发病至确诊时间为6.9个月。因此对长期发热、咳嗽或喘息尤其是症状持续者，应考虑合并EBTB的可能。(2)影像学检查结果：胸部CT检查发现气管黏膜增厚、管腔狭窄、扭曲变形优于胸部X线，其准确度可达84.6%[9]，EBTB患者胸部CT检查的直接征象包括支气管管壁不规则增厚、管腔不规则狭窄、狭窄扩张相间隔及完全性狭窄，间接征象包括肺不张、肺内播散灶、肺气肿、胸膜肥厚、胸腔积液及肺门纵隔淋巴结肿大。(3)纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查不但可直观地显示病变部位，还可从病变处直接取材获取病原学和/或病理学标本，是EBTB重要的诊断方法，且对EBTB的病理分型及预后判断具有重要意义。EBTB纤维支气管镜下表现多样，与不同病理状态有关，病变早期主要为支气管黏膜炎症，狭窄少见，纤维支气管镜下表现为支气管黏膜充血、水肿、溃疡及肉芽组织结节改变；病变晚期以支气管管腔狭窄为主，可伴有阻塞性肺气肿、肺不张，纤维支气管镜下可见大量干酪样坏死、纤维狭窄及肿瘤样增生等改变，临床表现严重。本研究结果显示，81例患者以瘢痕狭窄型和肉芽增殖型+瘢痕狭窄型较多见，提示本组患者均未得到早期诊断。

综上所述，肺结核合并EBTB患者的临床症状多样，主要为咳嗽、咳痰，胸部CT检查以支气管壁增厚、支气管狭窄、肺不张多见，纤维支气管镜检查有助于EBTB分型，经临床积极治疗后病情能得到明显改善。避免误诊和漏诊的关键是：对呼吸道症状持续不缓解，特别是病程超过1个月患者，即使胸部CT未提示有EBTB，临床也要考虑有支气管病变的可能，并进行纤维支气管镜检查以排除EBTB的可能，以早期诊断和治疗。

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(本文编辑：谢武英)

101149北京市，首都医科大学附属北京胸科医院

黄学锐，101149北京市，首都医科大学附属北京胸科医院；E-mail：qqguoru@126.com

R 52

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.07.031

2015-05-11；

2015-07-13)

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