额颞枕顶超大骨瓣减压术对幕上恶性脑梗塞的临床疗效研究

黎乾科，姚庆宁，唐协林，刘胜华，罗静，肖奎，钟俊，赵超

(四川省三台县人民医院，四川三台 621100）

额颞枕顶超大骨瓣减压术对幕上恶性脑梗塞的临床疗效研究

黎乾科，姚庆宁*，唐协林，刘胜华，罗静，肖奎，钟俊，赵超

(四川省三台县人民医院，四川三台 621100）

目的：评估额颞枕顶超大骨瓣减压术对幕上恶性脑梗塞(supra－tentorial malignant infarcts，STMBI）的临床疗效。方法：采用前瞻性研究的方法，将临床和放射学诊断为STMBI的患者分为手术组和对照组，比较两组的术后死亡率;随访1年后比较两组患者的格拉斯哥预后评分(GOS）、Barthal指数。结果：本次研究共纳入共26例研究对象，其中手术组13例，对照组13例。术前两组年龄、GCS比较差异无统计学意义。随访1年结果显示，手术组和对照组1年生存率分别为为84.6%和69.2%(p＞0.05）。格拉斯哥预后评分(GOS）、Barthal指数在手术组更好(p＜0.05）。结论：STMBI患者早期行额颞枕顶超大骨瓣减压术与保守治疗相比，不仅降低了死亡率，还改善了预后。

额颞枕顶超大骨瓣减压术;幕上恶性脑梗塞;临床疗效

幕上恶性脑梗塞(STMBI），是指由颈内动脉或者大脑中动脉主干完全闭塞引起的脑组织缺血坏死，跨脑叶或者梗塞面积大于大脑半球的2/3以上。STMBI可以导致严重的脑水肿，颅内压增高(ICP），小脑幕切迹疝或小脑扁桃体下疝，进展至昏迷甚至死亡。在缺血性脑卒中，患者存在细胞毒性脑水肿和血管源性脑水肿。在药物治疗未能控制危及生命ICP增加的情况下，紧急手术去骨瓣减压术可以达到即时减压的目的。现对2009年7月至2013年1月所有临床和放射学诊断为幕上恶性脑梗塞的26例患者的前瞻性研究，总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象：本次研究以2009年7月至2013年1月治疗的临床和放射学诊断为STMBI的26例患者为研究对象。纳入标准：临床标准：①年龄≤65岁;②经药物治疗格拉斯哥昏迷评分(GCS）评分仍下降者;③GCS评分介于5～13之间;④血流动力学稳定者;⑤小脑幕切迹疝征象＜48h者。放射学标准：①头部CT表现出主要是血管梗塞所致;②中线移位＞2mm;③跨脑叶者梗死面积＞50%同侧大脑半球或梗塞面积大于大脑半球的2/3以上。排除标准：①资料不全者;②未签署知情同意书者。

1.2 研究方法

1.2.1 向患者及其亲属告知手术可能的预后、风险、利弊，同意手术者纳入“手术组”，不同意受术者纳入“对照组”。手术组患者由神经内、外科和重症监护的经验丰富的医师共同确定治疗方案。

1.2.2 手术方法：所有手术患者均行涉及额、颞、枕、顶部的超大骨瓣减压术，采用丁字形切口(图1），即沿中线切开，前至发迹，后至枕外粗隆，再由颧弓切至中线中点。硬脑膜用颞肌筋膜或人工硬脑膜减张修补。存活患者术后3～6月行数字化三维钛网行颅骨修补术。

图1 A切皮前切口线;B术中;C关颅后切口

1.2.3 疗效评估：手术减压的效果评估采用格拉斯哥预后评分(GOS），Barthal指数(BI），并与对照组比较。

1.3 统计处理：采用SPSS13.0进行统计分析。根据资料的类型和研究目的选择相应的统计学方法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本次研究中，手术组共13个患者，对照组共13患者。术前两组性别、年龄、GCS评分比较结果见表1。

表1 术前两组性别、年龄、GCS评分比较

2.2 对研究对象进行随访，1年后发现，手术组的1年生存率为84.6%(11例），对照组的1年生存率为69.2%(9例），两组比较差异没有统计学意义(P＞0.05）。随访1年后，两组GOS比较采用成组设计的秩和检验，T1=129，T2=222，u=8.974，P＜0.05，差异有统计学意义(图2）。GOS见表2。

图2

表2 格拉斯哥预后评分

随访1年后，两组之间BI比较(成组资料的秩和检验），T 1 =55.5，T2=116.5，u=4.255，P＜0.05，差异有统计学意义(图3）。BI评分见表3。

图3

表3 Barthal指数评分

3 讨论

Curry和Pillai等研究中STMBI平均年龄为46.8和48.4岁［1，2］，高于本次研究，这可能与现代脑卒中趋于年轻化有关，也可能与我们研究的年龄纳入标准有关。因为许多研究表明去大骨瓣减压术在高龄预后较差，因此本次研究的对年龄的限制为小于等于65岁。Holtkamp等［3］研究的年龄介于65～75岁，研究表示虽然有部分患者生存，但残疾是严重的，在幸存的患者中手术与否对预后的影响没有区别。Pranesh等［4］回顾19例患者也得到类似的结果，Leonhardt等［5］认为年龄是一个预测结果的独立因素。本次研究中，手术组患者入院时GCS为7.82±2.1分，对照组为7.57±2.3分，这与既往文献的报道类似［6，7］。

所有手术病人均行涉及额、颞、枕、顶部的超大骨瓣减压术，采用丁字形切口(图1），即沿中线切开，前至发迹，后至枕外粗隆，再由颧弓切至中线中点，这样皮瓣血供保留较好，术后恢复较快。另外，颞骨去除向下达中颅窝底，形成额颞顶枕部约14～16cm大小骨窗。剪开硬脑膜至骨窗缘，暴露额叶外侧、颞叶、顶叶外侧、部分枕叶。游离颞肌筋膜或用一块人工硬脑膜减张修补以扩大硬膜内的空间。颞肌和皮瓣分层对位缝合。有资料国内正常人颅腔自身急性代偿容积极限为5%。江基尧介绍的标准大骨瓣减压，使颅腔代偿容积进一步增加5.5%［8］，而超大骨瓣减压较标准大骨瓣减压提高了约4%的颅腔代偿容积，说明减压效果高于标准骨瓣减压［9］。这更有利于患者渡过脑水肿高峰期。

随访1年后，手术组患者存活11例(84.6%），对照组为9例(69.2%）与以前的报告相当［1，2］。两组GOS比较，手术组和对照组分别有7例(53.8%）、2例(15.4%）患者表现为中度恢复良好，差异有统计学意义(P＜0.05）。表示去骨瓣减压术与保守治疗相比不仅提高生存率，也提高了预后功能，这与许多其他研究结果一样。改良Rankin量表(MRS）是一种常用的测量脑卒中患者在日常生活中的神经功能恢复状况，它已成为使用最广泛的临床脑卒中试验结果评定残疾或依赖程度的指标。它最初是在1957年由Rankin提出，由C.Warlow.教授在20世纪80年代后期在爱丁堡西部综合医院的团队使用UK－TIA的研究第一次修改到目前接受的形式。1965年，Mahoney和Barthel首次提出Barthel指数(BI），现在广泛应用于临床，是国际康复医疗机构常用的方法。它最初被开发用于有神经肌肉或骨骼问题长期住院的患者测量治疗前后的功能，并评估所需的护理量，是国际康复医疗机构常用的方法。随访1年后，两组BI有差异(P＜0.05）。

本组研究表明，对＜65岁STMBI患者早期施行额颞枕顶超大骨瓣减压术，不仅提高了生存率，而且GOS评分、Barthel指数评估结果均更好。

［1］Curry WT，Sethi MK，Ogilvy CS，et al.Factors associated with outcome after hemicraniectomy for largemiddle cerebral artery territory infarct［J］.Neurosurgery，2005，56：681～692.

［2］Pillai A，Menon SK，Kumar S，et al.Decompressive hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarction： an analysis of long－term outcome and factors in patient selection［J］.Neurosurg，2007，106：59～65.

［3］Holtkamp M，Buchheim K，Unterberg A，et al.Hemicraniectomy in elderly patientswith space occupyingmedia infarction：improved survival but poor functional outcome［J］.Neurol Neurosurg Psychiatry，2001，70：226～228.

［4］Pranesh MB，Dinesh Nayak S，Mathew V，etal.Hemicraniectomy for large middle cerebral artery territory infarction： outcome in 19 patients［J］.Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74：800～802.

［5］Leonhardt G，Wilhelm H，Doerfler A，et al.Clinical outcome and neuropsychological deficits after right decompressive hemicraniectomy in MCA infarction［J］.Neurol，2002，249：1433～1440.

［6］Vahedi K.Decompressive hemicraniectomy for malignant hemispheric infarction［J］.Curr Treat Options Neurol，2009，11：113～119.

［7］Robertson SC，Lennarson P，Hasan DM，et al.Clinical course and surgicalmanagement ofmassive cerebral infarction［J］.Neurosurgery，2004，55：55～61.

［8］江基尧.介绍一种美国临床常用的标准大骨瓣开颅术［J］.中华神经外科杂志，1998，14：381.

［9］张建永，刘保华，陆海，等.标准大骨瓣减压术后颅腔容积代偿能力的探讨［J］.中华神经外科杂志，2008，24：78.

M odified Large Craniotomy for Decompression of Frontal Parietal Temporal and Occipital Lobes for Treatment of Patients w ith Supra－tentorial M alignant Infarcts

LIQianke，YAO Qingning，TANGXielin，et al
(The People＇s Hospital of Santai County，Sichuan Santai621100，China）

Objective：To evaluate the clinical efficacy for supra－tentorialmalignant infarcts(STMBI）of craniotomy surgery in pillow top frontotemporal.Method：Using the prospective study，the STMBIpatients diagnosed in clinical and radiographic were divided into surgery group and the control group，and compared the postoperativemortality of the two groups.After 1－year follow－up，compared the Glasgow outcome scale (GOS）and Barthal index between the two groups.Result：The present study included a total of 26 subjects， 13 cases in surgery group and 13 in control group.There＇s no significant difference in age and GCSbetween two groups.The results of 1－year follow－up showed that the survival rate in surgery group and the control group were 84.6%and 69.2%respectively(P＞0.05）.GOS and Barthal index in surgery group were better than control group(P＜0.05）.Conclusion：Compared with conservative treatment，supra－tentorialmalignant infarcts(STMBI）of craniotomy surgery in pillow top frontotemporal can not only reduce mortality but also improve the prognosis.

SSTMBI of craniotomy surgery in pillow top frontotemporal;Supratentorialmalignant brain stem;Clinical efficacy

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.06.018

1006－6233(2015）06－0934－04

*通讯作者，Email：txlint@163.com