微创手术治疗骨样骨瘤的疗效分析

赵海涛 杜向一 张国川 吴文娟 孙涛

·论著·

微创手术治疗骨样骨瘤的疗效分析

赵海涛 杜向一 张国川 吴文娟 孙涛

目的探讨应用自制远端自动切割骨芯提取装置微创治疗骨样骨瘤的手术方法和临床疗效观察。方法选择2010年1月至2011年12月就诊的四肢骨样骨瘤22例，根据患者的入院时间和瘤体位置将其随机分为传统手术组和微创手术组，每组11例。收集手术相关指标如切口长度、手术时间、出血量、术后复发率等，疼痛视觉类比评分法(VAS)作为临床疗效评定方法，将2组手术前后相关指标进行统计学分析。结果微创手术组患者术中出血量明显比传统组减少，切口长度明显减小，手术时间和住院时间明显缩短，差异均有统计学意义(P＜0.05)，每组患者VAS评分手术前后比较均有统计学意义(P＜0.05)，2组患者术前与术后各随访时间VAS评分改善值比较无统计学意义(P＞0.05)。所有患者无术后严重并发症，均获术后2年随访，均无复发。结论应用自制远端自动切割骨芯提取装置微创治疗骨样骨瘤具有操作简单、明显缩短手术时间和住院时间、减少术中出血量等优点，适用于所有肢体长骨骨样骨瘤，应广泛应用于临床。

微创;骨瘤，骨样;治疗;四肢

骨样骨瘤是一种好发于儿童和青少年的良性成骨性肿瘤［1-3］，男性多见，1935年由Jaffe［4］首次提出，占所有骨肿瘤的2%～3%，手术切除是目前治疗骨样骨瘤的主要方法，常规切开手术虽然可以达到比较彻底切除瘤体的目的，但同时存在创伤大，并发症多等缺点，CT引导下有多种微创治疗方法，为骨样骨瘤提供了新的治疗方法，但或多或少存在一定的缺点［3］，因此，我们在CT引导下应用自制远端自动切割骨芯提取装置治疗骨样骨瘤的微创手术方法，以期缩短手术时间，减轻患者痛苦，本文回顾性分析这些病例的临床资料，探讨该方法的临床操作可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料2011至2012年选择来我科就诊四肢骨样骨瘤22例，年龄11～25岁，病程3个月至8年，所有患者均有典型临床表现，X线和CT扫描的特殊改变符合骨样骨瘤的影像学特征，根据患者的入院时间和瘤体所在位置将患者随机分为传统手术组和微创组，每组11例。传统手术组中，男7例，女4例;年龄12～24岁。微创手术组，男8例，女3例;年龄11～25岁。病灶部位:2组部位相同，股骨近端3例，股骨干2例，胫骨干2例，胫骨近端2例，肱骨干1例，股骨远端1例。所有病例均有典型的临床表现，夜间局部疼痛为主，阵发性发作，18例服用非甾体抗炎药后症状缓解，停药后复发。疼痛视觉模拟评分4～8分。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较n=11

1.2 手术方法采用硬膜外麻醉或臂丛阻滞麻醉，传统组应用传统手术切口，到达瘤巢进行刮除手术。微创组选择有利于穿刺的合适体位。选择欲进针的体表处放置金属标志，并在皮肤上划出标志，固定好体位，做层厚2 mm的连续CT扫描，以确定体表标志与瘤巢的距离及进针的最佳角度，并确定瘤巢的大小。然后在金属标志处按CT引导的方向向瘤巢中心钻入1枚直径2 mm的克氏针，再次CT扫描以确保克氏针尖进入瘤巢穴内。做合适的切口，以克氏针为引导，应用远端自动切割骨芯提取装置提取肿瘤组织，送病理检查，再应用可变换方向的骨科磨削钻，将瘤巢周围硬化骨磨除，拔出器械后再做1次CT扫描，检查瘤巢是否切除干净(切除周围硬化骨3 mm左右)。

1.3 数据收集收集手术相关指标如切口长度、手术时间、术中出血量、术中透视次数、住院时间、术前术后VAS评分，术后复发率，手术前后行MR病灶扫描，并进行影像学对比，疼痛视觉类比评分法(VAS)作为临床疗效评定方法。

1.4 疗效评定疼痛视觉类比评分系统(visual analogue score，VAS，0～10分):分别对患者术前、术后72 h、1周、l个月进行VAS评分，完整VAS分值为术前至术后1个月。术后2个月行MR检查。

1.5 统计学分析应用SPSS 18.0统计软件，计量资料以±s表示，符合正态分布应用t检验，不符合正态分布应用U检验，计数资料采用χ2检验，多组计量资料比较采用单因素方差分析，有统计学差异后，进一步分析采用SNK法做两两比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛情况所有患者术后72 h～1周疼痛症状明显减轻，术后1个月随访疼痛症状基本消失。2组术前与术后各随访时间VAS评分进行两两比较，2组差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者手术前后VAS评分比较n=11，分，±s

表2 2组患者手术前后VAS评分比较n=11，分，±s

注:与术前比较，*P＜0.05;与术后72 h比较，#P＜0.05;与术后1周比较，△P＜0.05

时间传统组微创组术前5.6±1.46.0±1.5术后72 h2.4±1.1*2.6±1.4*术后1周1.6±0.8*1.5±0.7*#术后1月0.6±0.7*#△0.5±0.7*#△F值48.87248.689 P值＜0.001＜0.001

2.2 2组患者术后VAS评分改善值比较2组患者术后各随访时间VAS评分改善值比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 2组术后VAS评分改善值比较n=11，分，±s

表3 2组术后VAS评分改善值比较n=11，分，±s

组别术后72 h术后1周术后1个月传统组3.3±0.64.0±0.95.0±1.2微创组3.4±0.54.5±0.95.5±1.0 t(U)值-0.266-1.112-1.150 P值0.7900.2660.264

2.3 手术时间等指标比较2组患者切口长度、手术时间、术中出血量、术中透视次数、住院时间对比差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 2组患者手术指标比较n=11，±s

表4 2组患者手术指标比较n=11，±s

组别手术时间(h)术中透视次数术中出血量(ml)切口长度(cm)住院时间(d)传统组2.3±0.41.4±0.576.4±15.77.1±1.610.5±1.5微创组1.4±0.32.5±0.731.8±9.82.2±0.87.5±1.4 t(U)值-3.681-3.4157.991-4.0254.739 P值＜0.0010.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 术后病理22例术后病理均证实为骨样骨瘤。

2.5 术后功能障碍22例均无肢体功能障碍。

2.6 术后2个月MR检查T1、T2加权像瘤巢信号与周围骨组织信号完全相同，术前T2加权像瘤巢等信号完全消失，瘤巢中骨化低信号改变消失。

2.7 随访术后并发症22例骨样骨瘤患者皆成功实施手术，术后均未发现病理性骨折、神经损伤、血管损伤、周围脏器损伤、深部感染、肌肉坏死等严重并发症。术后第2天所有患者自主下地活动。所有患者均获得随访，随访时间2年。

3 讨论

手术切除是目前治疗骨样骨瘤的主要方法［3］，手术的关键是彻底切除瘤巢，若瘤巢切除彻底，患者症状能立即缓解，而且可以防止复发;反之，如果瘤巢切除不彻底，则术后症状虽暂时缓解，但常复发。所以无论使用何种手术方法，术前准确的瘤巢定位至关重要。安全、有效、治愈率高的微创治疗技术在骨样骨瘤的治疗中需要广泛开展。

传统的手术方法将瘤巢及硬化骨质一起全部切除，彻底切除病灶后，疼痛等症状很快消失［5-7］。但是传统手术方法具有很多缺点。首先往往需要较长的切口，给患者留下难看的疤痕，并且充分暴露瘤巢所在的区域、过多剥离周围软组织及骨膜组织会造成缺血性骨坏死，尤其是股骨颈处的病灶术后有可能出现股骨头坏死［8］。其次，手术中为了完全切除肿瘤往往须切除大块骨组织，从而造成骨强度下降，须进行切除区植骨、内固定以及术后的长期制动，从而延长患者住院时间，无形中会增加患者经济负担及延长康复时间。

CT引导下应用各种方法杀灭或去除瘤巢，是近年来发展的新方法［9-12］，el-Mowafi等［10］在CT引导下经皮切除骨样骨瘤15例，用高速磨钻打磨病灶，再用无水乙醇灭活。术后CT检查显示病灶消失，经过随访症状完全缓解。但是由于无水乙醇方法都是在CT引导下经皮切除基础上进行，所以单纯无水乙醇对于治疗骨样骨瘤的有效率并不确定。Akhlaghpoor等［11］采用CT引导下经皮微波射频切除骨样骨瘤54例，之后再将浓度为99.8%的无水乙醇通过导针直接注入瘤巢。术后2例出现并发症，包括进针部位的局部蜂窝组织炎和小腿前方的感觉异常。术后2例患者分别在术后1个月和3个月复发，再次行CT引导下经皮微波射频加无水乙醇注入治疗后治愈。纪经涛等［12］在CT引导下经皮穿刺微波热消融术，有效缓解或消除髋部疼痛症状，但是可能会造成周围组织的热损伤。

有临床研究证明，位于骨皮质内的骨样骨瘤，其瘤巢才是真正的肿瘤组织，而周围包绕的硬化骨为反应性增生的结果［13］，有学者认为，只要把瘤巢切除就可使症状完全消失［14］，传统往往需要切除部分正常的骨骼才能到达瘤巢，由此切除了较多骨皮质，必然削弱了受累骨骼的强度，往往需要同时植骨以避免发生应力性骨折，无疑扩大了手术范围，增加了手术创伤，也延长了术后康复时间。通过本研究可以看出，微创手术时间明显短于传统手术，术中出血量明显减少，切口长度明显减小，住院时间明显缩短，术中透视次数多于传统手术，这需要手术经验的积累，透视次数会大大减少，术后2年2组均无复发患者，两组术前与术后各随访时间VAS评分进行两两比较，两组差异均有统计学意义(P＜0.05)，说明2组术后患者疼痛较术前均改善明显。2组患者术后各随访时间VAS评分改善值比较差异无统计学意义(P＞0.05)，说明微创组和传统组手术疗效无差别，微创手术并能早期下床活动，术后感染、血肿、病理性骨折等并发症未见。

手术操作注意事项:(1)合适的体位，选择合适的体位较为重要，确保安全入路前提下，尽量选择舒适的体位;(2)在术中CT定位中，应具备充分的影像学知识，准确找到瘤巢位置和充分切除瘤巢;(3)对解剖的熟知，原则上应选用最易接近病灶且最短入路，术前确定神经血管的位置并进行标记，应用经皮套筒防止神经、血管的损伤;(4)把握磨除范围:磨除瘤巢周围3 mm左右的硬化骨，保证骨皮质完整，尽可能的减少不必要的骨质破坏;(5)下肢术后应部分负重或者保护下负重，预防应力性骨折。

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R 738.1

A

1002-7386(2015)02-0223-03

2014-07-06)

10．3969/j．issn．1002－7386．2015．02．022

项目来源:河北省医学科学研究重点课题计划(编号:20130533)

050051石家庄市，河北医科大学第三医院骨科研究所(赵海涛)，骨与软组织肿瘤科(张国川、孙涛)，放射科(吴文娟);首都医科大学附属三博脑科医院神经外科(杜向一)

孙涛，050051河北医科大学第三医院骨与软组织肿瘤科; E-mail:38558756@qq.com