关注老年人高血压

北京大学深圳医院 曲 环

关注老年人高血压

北京大学深圳医院 曲 环

有数据表明高血压是威胁老年人健康的主要原因，65岁以上老年人中，超过50%的人群患有高血压，1991年全国高血压抽样调查显示，64-74岁人群高血压患病率为41.9%，2000-2001年一项全国12省市人群的高血压抽样调查则显示，64-74岁人群高血压患病率为48.8%。

1 老年高血压的临床特点 (1)收缩压增高，脉压增大：老年单纯收缩期高血压(ISH)占老年高血压的60%。随着年龄增长，ISH的发生率增加，同时脑卒中的发生率急剧升高。老年人脉压与总死亡率和心血管事件呈显著正相关。(2)血压波动大：血压“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多。老年人血压波动大，影响治疗效果，血压急剧波动时，可显著增加发生心血管事件的危险。(3)常见血压昼夜节律异常：血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度＜10%(非勺型)或超过20%(超勺型)，导致心、脑、肾等靶器官损害的危险增加。(4)白大衣高血压增多。(5)假性高血压(pseudohypertension)增多，指袖带法所测血压值高于动脉内测压值的现象(SBP高≥10mmHg或 DBP高≥15mmHg)，可发生于正常血压或高血压老年人。

2 老年高血压的诊断标准 年龄在65岁及以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg，可定义为老年高血压。若SBP≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压(ISH)。

3 老年高血压的管理 大量随机化临床试验均证实无论收缩/舒张期高血压，还是单纯收缩期高血压，降压治疗对老年患者均可减少心脑血管病的发生和死亡。现有的众多证据一致表明，降压可降低高龄高血压患者卒中风险。高龄老年高血压降压治疗可降低总死亡率和脑卒中的风险(HYVET研究)。老年高血压患者的降压目标为150/90mmHg以下，若能耐受可进一步降至140/90mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年人的降压目标值为150/90mmHg以下。老年患者的降压治疗应强调收缩压达标，同事应避免过度低血压。在能耐受治疗的前提下，逐渐降压达标，避免过快降压。对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。

老年高血压降压药物的选择：目前常用的5类降压药均可以选择使用。对于合并前列腺肥大或使用其他降压药血压控制不理想的患者，ɑ受体阻滞剂亦可以应用，同事要防止体位性低血压的发生。对于合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。单纯收缩期高血压的患者治疗有一定的难度。2013ESH/ESC指南推荐：老年患者，SBP≥160mmHg建议药物(推荐等级I A)；≤80岁，SBP140-150mmHg，如耐受可用降压药物(推荐等级2b C)；≥80岁，SBP≥160mmHg，应降至150-140mmHg(推荐等级I B)。2014 JNC8指南推荐：≥60岁，SBP≥150mmHg或DBP≥90mmHg，启动降压药物治疗，治疗血压目标值为＜150/90mmHg(推荐等级I-A)。年龄≥60岁，如果药物治疗使SBP低于目标值(＜140mmHg)且耐受性较好、对健康和生活质量无不良事件发生，治疗无需调整(专家意见)。

不同指南降压目标及药物比较，见表。

在世界各国的指南中均强调降压药物的联合应用，尤其是复方单片制剂越来越受到临床医生的重视，其具有应用简单，降压效果好，依从性好，副作用小等特点，在老年高血压患者中逐渐得到广泛应用。2012年新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识给出了在特殊老年高血压患者中的应用及注意事项：

⑴ 对部分血压形态特殊的老年高血压患者，如短时血压波动性较大、伴体位性低血压或餐后低血压、夜间血压较低者，应根据患者情况谨慎采用单药或SPC药物治疗，选择适宜的药物种类、剂量和给药时间。治疗中应严密监测患者的治疗反应。

⑵ 对舒张压＜60mmHg的单纯收缩期高血压(ISH)患者，降压药物和剂量选择应参照收缩压情况确定。收缩压＜150mmHg，宜观察，可不用药物治疗；收缩压150-179mmHg，可谨慎给予小剂量降压药物治疗。收缩压≥180mmHg，则给予小剂量降压药物治疗。降压治疗中应严密监测临床症状和舒张压下降的影响，如有必要或患者可以耐受可选择SPC药物治疗。

⑶ 80岁以上高龄老年高血压患者的降压目标值为＜150/90mmHg。有心脑肾血管疾病的高龄患者，降压治疗应注意个体化，并密切关注降压后的临床表现。80岁以上老年患者目前无明确证据支持SPC起始治疗；但如无禁忌症，且经单药治疗血压未达标的患者可应用SPC药物治疗。

⑷ 对SPC药物中的任一成分存在禁忌证的患者不应使用。并存严重冠心病、双侧中-重度颈动脉狭窄或有脑缺血症状的老年患者应谨慎降压，由于对降压速度、降压目标值有特殊要求，不建议采用SPC起始治疗。重度肾功能减退(如估计肾小球滤过率＜30ml·min-1·1.73m-2)的老年患者不建议采用含噻嗪类利尿剂的SPC治疗。

(5) 推荐单片联合制剂药物种类的选择：RASI/利尿剂优先用于各级无禁忌证老年高血压患者，特别是盐摄入较多或盐敏感性；并存糖尿病、肥胖或代谢综合征；心房颤动；慢性心力衰竭；高容量负荷；难治性老年高血压。RASI/CCB可优先推荐于并存动脉粥样硬化性疾病的老年患者，包括稳定性冠状动脉性心脏病(冠心病)；冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病等。

（曲环，女，医学博士，副主任医师，深圳市医学会心血管病专业委员会委员，深圳市医师协会心血管内科医师分会理事，深圳市医学会危重病专业委员会委员，广东省医师协会高血压专业医师分会，广东省医师协会心脏重症医师工作委员会委员。）

2015-04-10