统筹城乡基本医疗保险制度的路径研究

李德成　林晓宁

摘 要：我国虽然已经建立起覆盖全民的基本医疗保险制度，但同时我们也该看到，由于制度的历史性问题，该保障制度存在非常明显的碎片化特征。具体说，就是我国基本医疗保险制度参保人群的区分是以是否就业、不同行政区以及城市与农村的差别为参照的，其能获得的保险待遇、基金管理都存在巨大差异，造成了城乡医疗保障之间的不公平现象，缺乏可持续性。为解决基本医疗保险制度的“二元”性，我国应当尽快推进统筹城乡医疗保险制度，因此，将主要探讨城乡基本医疗保障制度现状，以及统筹城乡基本医疗保障制度实施路径，并提出具体的整合框架与建议。

关键词：统筹；城乡基本医疗保险制度；城乡一体化

中图分类号：F842.6 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2015）14-0097-03

城乡二元结构是制约我国城乡统筹发展的主要因素，为了进一步推进我国城乡有序、稳步地发展，党的十八届三中全会在《关于全面深化改革若干重大问题的决定》中强调健全城乡发展一体化体制机制，加快建立公平可持续的社会保障制度。彻底破解城乡二元结构，促进我国现代化建设进程的顺利进行。

一、相关概念界定

（一）基本社会医疗保险制度

基本社会医疗保险，是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险经办机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。①现行的基本社会医疗保险制度包括新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险三项基本制度，三者以户籍为基础，单独运行。

（二）统筹城乡居民基本医疗保险制度

统筹城乡居民医疗保险制度指的是根据提高民众生活质量，减小城乡差距，进一步促进城乡协调发展的指导思想，积极规划城乡医疗保险的统一发展，整合资源，深化改革，加快制度建设，改善社会医疗保险的碎片化现状，关注社会成员的切身利益，提高医疗服务系统的运行和管理效率，为民众提供优质完善的医疗服务。

二、我国现行的城乡居民基本医疗保险制度

（一）城镇居民医疗保险

我国的医疗保险制度随着改革的不断深入也不断地得到发展，现行的城镇医疗保险主要有城镇居民医疗保险、城镇职工基本医疗保险和其他补充医疗保险。我国的城镇职工基本医疗保险是适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需要的社会医疗保险制度。②其针对城镇所有用人单位及职工，以低水平、广覆盖为原则强制参保，由用人单位和职工共同负担缴费、同时具有社会统筹和个人账户。

我国的城居保开展于2007年，起步晚，但在短时间内得到了快速发展。经过2007年试点，2008年增加试点城市，2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面施行，逐步覆盖全体城镇非职工居民。城镇居民医疗保险目前主要由个人和家庭缴费，在此基础上政府给予适当补贴。参保人按规定缴费后就能在就医期间获得相应的经济补助，减少了参保人的看病费用，在一定程度上减轻了病人的心理负担。同时，根据科学的基金管理方法将医保费用纳入到社会保障基金，由政府统一筹划并负责科学分配，尽可能实现其保值增值。一方面确保了基金的合理使用，另一方面使其经济效益最大化。城镇居民医疗保险的实行，不仅给社会成员带来实际利益，同时也促进了我国医疗保险的发展，为医疗保障制度进一步的发展奠定了基础。

（二）农村居民医疗保险制度的现状

新中国成立后，我国建立的合作医疗制度取得了重大成就，但随着改革开放的发展，合作医疗随之瓦解。从2002年开始，我国开始建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，已基本覆盖农村居民，并取得了一定的成果。新农合由政府组织、引导、支持，农民自愿参加。个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。这一制度具有以下特点：

第一，大病统筹为主。新型农村合作医疗以大病统筹为主，重点解决农民患大病而出现的因病致贫、因病返贫的问题。合作医疗基金主要补助大额医疗费用或住院医疗费用，也可以实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助相结合的办法。①此外，富有中国特色社会主义新型农村合作医疗制度不仅仅是农民之间的互助共济，还包含了集体扶持和政府的资助，而政府资助占了大部分。新农合虽然还存在诸多不足，但其对于解决农村医疗问题的作用至关重要。

第二，政府责任明晰。新型农村合作医疗并非由农民或者集体自己进行管理，而是直接由政府出面引导组织，群众进行监督，强调公平公正透明，每个县自己成立专门机构负责，对本县的新农合进行管理、指导、协调和统筹安排。

第三，统筹范围扩大。新农合以县为单位进行管理，相比以前的合作医疗以社队为单位的统筹范围扩大更多，达到统筹兼顾的目的，大大增强了其抗风险能力。新农合一方面保证了参与人数的持续增长，另一方面也使得医疗基金的累积数额达到国家的预期。新型合作医疗不仅使参与进来的人数持续的增长，与此同时医疗基金累积数额也基本达到国家预期要求，对新农合的发展带来积极影响。

三、现行城乡基本医疗保险制度所存在的问题

（一）城乡医疗保险发展不平衡

快速发展的城市经济与发展缓慢的农村经济并存，现代化的工业和技术落后的传统农业并存，具有明显的二元经济结构特征。我国医疗保险体系的构建也因经济二元结构呈现出较明显的二元结构，社会基本医疗保险一分为三，城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗三者相互独立运行分别针对不同人群，各自覆盖面、缴费比例和资金管理上差异很大，却又存在重复参保现象。城乡基本医疗保险发展水平不平衡，存在较为明显的差距。农村方面，医疗保险体系建立不够健全，发展水平较低，保障层次较低。城镇方面，医疗保险体系较为完善，发展水平较高，保障层次较高。新型农村合作医疗以大病统筹为主，尽管提高了农村医疗保险的保障水平并且扩大了覆盖范围，但是仍与城镇医疗保险存有较大差距。此外，由于区域间经济水平的差距，各地之间的医疗保险具体政策也不尽相同。这些政策差异使得流动人口在办理医保续接时形成诸多障碍，损害了受保者的权益，出现不公平现象，同时阻碍劳动力流动，区域间经济发展受到影响。

（二）参保人重复参保

城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三者的并存给重复参保创造了机会。城镇职工基本医疗保险主要以用工关系为参考，城镇居民基本医疗保险、新农合主要以户籍关系为参考。其中会有部分城镇居民既有资格参加城镇居民医保，又可以参加职工医保；部分农村居民可能同时满足新农合和职工医保的参保要求，新农合参合人员参加城镇职工基本医疗保险后，应退出新农合。不过，由于缺乏监管和激励机制，参保人退保积极性不高。这些都造成参保人“重复参保”的现象产生。既有部分参保人利用制度漏洞主动骗保，也有制度缺陷造成的参保人被动参保。根据审计署的全国社会保障资金审计结果，部分险种间存在重复参保和转移接续的问题。居民重复参保、财政重复补贴、给国家财政带来更大压力，造成财力物力人力的多方面浪费。截至2011年底，1 086.11万人重复参加新农合、城镇居民或城镇职工基本医疗保险，造成财政多补贴17.69亿元，9.57万人重复报销医疗费用1.47亿元。

（三）管理机构重叠

1.信息档案系统重叠。不同医保制度又有自己相对应的信息档案系统，信息系统的建立，在软硬件开发设计方面，还有发放医保卡，需要重复投资。

2.经办机构重叠。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三种医保制度每一个制度都要分别设立自己独立的管理经办机构，机构间有重叠，造成管理资源的浪费。

3.定点医疗机构重叠。定点医疗机构重叠是指定点机构在审核的时候需要接卫生部门和人社部门两方面的管理和监督，给定点机构造成压力。

四、完善统筹城乡基本医疗保险制度的路径探讨

从我国现阶段的基本医疗保险制度看，实现统筹城乡基本医疗保险制度应当分步分段实施。由于城镇职工医疗保险在资金筹备以及费用支付方面相比城居保和新农合的条件待遇要高出不少，之间的差距很难在短期内实现整合，所以放在首位的应当是统一城乡居民医保，待该制度发展成熟后，再与城镇职工医保进行整合统一，实现城乡医保的统筹。

（一）增加财政支持力度，缩小城乡医疗卫生服务水平

随着国民经济以及医疗技术的发展，民众在医疗卫生方面的需求也有增长的趋势，应当在保证城镇医疗卫生发展水平的同时，加大对农村及欠发达地区的资金投入，以促进此类地区医疗卫生的发展，更有利于城乡间医疗保险的整合。

（二）信息系统整合

信息系统的整合贯穿医保城乡统筹的整个过程。在统一行政管理部门和经办机构的同时，也需要建立一个统一的信息管理系统和业务平台，以适应城乡统筹下医保制度管理服务的新要求。此外，还需要统一城乡医保的医疗保险诊疗口录、药品口录和特殊医用材料口录。医疗消费者，在同一经办服务流程、同一定点医疗机构和零售药店、同一稽查管理模式的基础上，完成所需的医疗消费，享受相应的医疗保险待遇，减少重复参保，简化结报程序。

（三）建立统一的管理经办机构

广覆盖、保基本的原则确保了居民都能够平等的共享社会医疗保险发展所带来的福利，保证居民的切身利益。同时，要使每个个体都可以参加。由于区域发展不平衡，城乡差距的存在，个体间收入的差距，缴费标准设定不应过高，保证居民可以享受平等待遇。覆盖范围的扩大有助于社会统筹能力的提高，而较高的社会统筹能力增加了抵御风险的能力，使得单个的个体面临的风险减小，从而促进区域间的劳动力自由流动，促进经济发展，也增强了地区间的互助共济能力。医保统筹范围的扩大可以一定程度上降低缴费标准并且患大病可以得到一定保障。统一的管理机构不仅单纯的要求接纳参保人，而且需要根据不同人群的需求，建立相应层次的制度。

（四）整合经办机构，提高效率

新农合制度与城镇居民医疗保险之间存在较多相似的地方，这为二者的整合提供了可能性。比如，在资金统筹、费用支付和定点医疗机构管理方面等，二者的合并将大大减少对管理人员、管理物资以及医疗资源的浪费，提高经办效率。我国台湾地区和韩国整合新农合和居民医疗保险到当地卫生部门的经验值得借鉴。应当整合现有的管理经办资源，统一由一个部门进行管理，减少浪费，降低成本，充分发挥资源优化配置的优势，提高办事效率，让城乡居民共享社会医疗保险发展成果。

参考文献：

[1] 卢祖洵.社会医疗保险学（第3版）[M].北京：人民卫生出版社，2012.

[2] 马超，顾海，李佳佳.我国医疗保健的城乡分割问题研究——来自反事实分析的证树[J].经济学家，2013，（5）.

[3] 顾海，张希兰，马超.城乡医疗保障制度的受益归属及政策含义[J].南京农业人学学报：社会科学版，2013，（1）.

[4] 李佳佳，顾海，徐凌忠.统筹城乡医疗保障制度的资源分配效应研究[J].中国卫生经济，2013，（5）.

[5] 土川.统筹城乡医疗保障管理体制研究[D].南京：南京大学，2013.

[6] 佳慧.我国城乡居民医疗保险制度一体化的探索[D].沈阳：沈阳师范大学，2012.

[7] 朱波.医疗改革对中国城乡居民医疗消费影响的实证分析[J].中国市场，2014，（3）.

[8] 闰东海.落实措施、确保新农合档案管理规范有序[J].大家健康：学术版，2013，（7）.

Abstract：Our country although already established universal coverage of basic medical insurance system，but at the same time，we also see the，because of the historical problems of the system and the security system are very obvious characteristics of fragmentation. Specifically，is the distinction between China's basic medical insurance system for the insured population is in employment，different administrative region and the difference between urban and rural areas for reference，it can obtain the insurance benefits and fund management are huge differences，resulting in unfair phenomenon between the urban and rural medical security，the lack of sustainability. To solve the basic medical insurance system of "duality"，China should promote urban and rural medical insurance system as soon as possible，therefore，will mainly discuss the present situation of basic medical insurance system in the urban and rural，and urban and rural basic medical security system implementation path，and put forward the specific integration framework and suggestions.

Key words：urban；urban and rural basic medical insurance system；urban and rural integration

[责任编辑 王 佳]