持续太极运动对缺血性脑卒中患者康复疗效前瞻性随机、对照试验

郑伟城，张影红，江雪琴，陈仁英，肖卫民

脑卒中具有发病率、复发率、致残率和死亡率高等特点，是严重危害人类健康的疾病。根据统计中国每年发生脑卒中病人达200万。发病率高达120／10万。随着脑卒中急性期治疗和管理水平的进步，近些年来卒中的死亡率大大降低，现幸存卒中病人700万，其中450万患者不同程度丧失劳动力和生活不能自理，致残率高达75%。脑卒中幸存者中绝大多数存在功能缺陷，往往需要他人的帮助才能完成日常生活活动，给患者参与正常的社会活动造成了极大的影响。随着社会经济的发展以及生活水平的提高，卒中幸存者以及其家属已不再满足于稳定病情和保障生命的基本要求，而是寻求患者能够改善或恢复，以达到良好的社会参与能力。改善患者的功能恢复，这样不仅能提高卒中后患者的生活质量，还大大减轻了社会和家庭的负担，还有利于预防卒中的再复发。

现代康复医学认为，早期、持续康复训练，对避免患者将来出现异常的痉挛模式是相当重要的。中风的康复在国外主要有物理治疗、职业治疗和言语治疗，都是患者在住院期间进行，出院后难以坚持。而一些日常生活中流行的保健运动在出院后的中风患者是可以进行持续锻炼，在我国民间保健运动较常用“六通拳”、“八卦拳”、“太极拳”等，其中太极拳最为普及。尽管理论上太极运动对卒中患者的功能恢复有效，然而目前国内、外对在缺血性脑卒中患者进行太极运动锻炼对促进其功能恢复、减少致残率的可行性及有效性仍缺乏足够证据。本课题拟通过前瞻性随机、对照临床试验对其可行性及有效性进行初步探讨及验证。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2010年4月—2012年4月在本院神经内科住院的缺血性脑卒中患者。纳入标准：1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的脑血管诊断标准，确诊为缺血性卒中患者；首次发病或多次发病，但本次入院前改良Rankin评分（mRS＜2分）；患者同意进入该临床试验并签署知情同意书。排除标准：合并颅内出血；出现中风并发症如深静脉血栓形成、肺炎、严重循环系统、消化系统、呼吸系统及血液疾病；严重失语（NIHSS中语言及构音障碍评分＞2分）、认知功能障碍（MMSE＜27分）。

1.2 研究方法 随机将患者分成太极组（试验组）及常规康复训练组（对照组），均签署知情同意书。两组在发病后由临床医生按缺血性脑卒中常规卒中二级预防治疗，康复训练方面，则由物理治疗师评估，符合纳入标准的进行康复训练。试验组患者在发病后2d至2周进行“太极十式”锻炼；2周至3个月进行“进阶篇”锻炼。3个月后行“不再中风二十四式”练习，每天2次，每次30min。对照组进行卒中常规康复训练。如果患者不能完成干预计划，该病例不列入统计分析及对照组，作为脱失病例。

1.3 评价方法 入院时采集基线资料（性别、年龄、吸烟、既住高血压、卒中及糖尿病史、mRS）；分别在干预前、发病后3个月、12个月进行日常生活能力评定（ADL）、汉密尔顿焦虑量表（HADA）、汉密尔顿抑郁量表（HADD）、美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）；以电话随访的方式随访1年。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计量资料组间比较用独立样本t检验。等级资料、计数资料用非参数秩和检验。显著性水平α＝0.05。

2 结 果

共有112例患者符合纳入标准，106例完成随访，其中试验组51例（48%），对照组55例（52%），两组患者性别、年龄、吸烟、既住卒中、高血压病、糖尿病、mRS等基线资料以及各评估参数在干预前均无统计学意义（见表1）。4例因联系方式改变而失访，2例无法完成干预计划而作为脱失病例。

两组患者在ADL、HADA两项评估组间比较有统计学意义（P＜0.05），对于NIHSS评估，虽然在3个月比较无统计学意义，在12个月试验组与对照组比较差异有统计学意义。HADD，3个月、12个月的评估中均无统计学意义（见表2）。

表1 两组患者基线资料对比（x±s）

表2 患者评估指标比较（x±s） 分

3 讨 论

太极拳起源于中国公元前（4～5）世纪，在17世纪初开始进入快速发展时期，并在悠久的发展过程中分化出多种流派，其中多种简化流派以其轻柔温和、均匀连贯、自然流畅、圆滑协调、刚柔并济、快慢相间的特点而受到大众的喜爱。现代康复医学研究表明，太极拳运动符合现代康复原理［1］。太极拳是由练身、练意、练气三者结合而成，是一种有意注意下的“周身一家”“劲走螺旋”的整体立体化运动。螺旋或对角线运动可以增加对运动神经元的刺激，提高其兴奋性；太极拳强调意念运用的重要性，这与现代康复强调“有意注意”不谋而合；太极拳十分重视眼法的运用，这有助于偏瘫患者有意注意的形成以及视空间能力的提高；在康复训练时配合太极拳呼吸训练法很重要，呼吸应深、长、匀、缓，并与动作协调配合；太极拳特别注重腰的训练，要求腰为主宰，以身带臂。现代康复也十分强调腰和躯干的训练，强调“由近而远”的训练原则。太极拳的运动方式是比较合理的康复运动方式，对平衡与运动控制、肌肉系统、携氧能力储备、视觉系统、本体感觉系统、前庭系统、良好心理状态等等均有不同程度的促进作用，被作为2013年的健康推广重点项目之一。

针对卒中患者而言，太极拳运动的实效性在近年来引起了广泛关注。2004年Hart等以社区为基础对18例卒中后患者进行为期12周的太极拳运动训练。试验结果显示，与进行常规康复训练的对照组相比，太极拳组患者无论在平衡能力或者整体功能恢复上均优于常规康复训练组［2］。太极拳运动中膝关节常以微屈半蹲活动为主，与屈30°～40°的膝关节功能位吻合。这种左右膝持续轮换“半蹲”的动作姿势意味着膝关节周围肌肉得到锻炼，从而增进膝关节稳定性，改善膝关节的本体感觉［3］。McGibbon等［4］研究发现，练习太极拳是通过调节下肢的神经肌肉运动模式，达到改善步态、协调臀肌运动来最大限度改善平衡功能。2012年Ding［5］文献回顾发现，太极拳可能有利于卒中患者的平衡功能；提高生活质量及改善精神状态。与下肢的平衡功能同样重要的是上肢的精细活动能力。Rabadi［6］回顾了2009年太极拳相关文献后指出，太极拳有利于卒中患者上肢功能恢复，改善平衡功能及承重，是基于社区条件的卒中患者较好的功能康复手段。

本研究中试验组患者ADL比对照组患者明显增高，而试验组NIHSS在3个月时尚未显示出其优势，在12个月时则显示出了明显优势，提示坚持太极拳训练的时间越长，获益越大。

太极拳除了有利于运动功能的康复外，对于卒中后患者的心理状态也有不同程度的正向作用［7］。早在2003年Tsai等［8］发现练习太极拳可以有效降低中等程度血压、改善血脂及减少焦虑情绪，具有较好的经济效益。Wang等［9］通过单盲、随机临床试验证实了太极拳对于老年脑血管病变患者是一种有效的非药物干预手段，它不仅参与维持认知功能及促进康复，在改善睡眠质量及抑郁症状方面的获益超过了功能恢复。王林等［10］对69例脑梗死合并卒中后抑郁患者进行临床试验，证实了太极拳对脑梗死卒中后抑郁状态患者抑郁评分较治疗前均明显改善，与药物治疗效果存在显著差异，生活质量有较好改善，疗效确切，是一种行之有效的康复疗法。本研究中，试验组与对照组相比，其HADD量表评分并未显示出优势，需要更大样本临床试验研究的验证。

太极拳作为祖国医学独具的一种传统精神－肉体锻炼方式，它的实效性符合了现代康复理论及实践的要求。本研究结果初步表明，对于缺血性脑卒中患者而言，太极运动可作为以社区为基础的一种行之有效的康复手段，有利于促进平衡功能、肢体功能以及心理状态的恢复，提高生活质量，提高卒中后患者的社会参与能力，具有一定的经济效益及良好的社会效益。由于客观原因，本研究存在样本量偏小、随访时间过短等缺陷，仍需进行大样本、长期随访的临床研究。

［1］ 于敏华，王卫东.太极拳训练与偏瘫康复［J］.中国康复理疗与实践，2002：8（7）：447－448.

［2］ Hart J，Kanner H，Gilboa－Mayo R，etal，Tai chi chuan practice in community－dwelling persons after stroke［J］.Int J Rehabil Res 2004，27（4）：303－304.

［3］ 刘静，王雪强，吕志，等.太极拳运动对中老年人膝关节本体感觉的影响［J］.中国康复医学杂志，2012，27（10）：962－965.

［4］ McGibbon CA，Krebs DE，Parker SW，etal.Tai chi and vestibular rehabilitation improve vestibulopathic gait via different neuro－muscular mechanisms：Preliminary report［J］.BMC Neurol，2005，5（1）：3.

［5］ Ding M.Tai Chi for stroke rehabilitation：A focused review［J］.Am J Phys Med Rehabil，2012，91（12）：1091－1096.

［6］ Rabadi MH.Review of the randomized clinical stroke rehabilitation trials in 2009［J］.Med Sci Monit，2011，17（2）：RA25－43.

［7］ Jimenez PJ，Melendez A，Albers U.Psychological effects of Tai Chi Chuan［J］.Arch Gerontol Geriatr，2012，55（2）：460－467.

［8］ Tsai JC，Wang WH，Chan P，etal.The beneficial effects of Tai Chi Chuan on blood pressure and lipid profile and anxiety status in a randomized controlled trial［J］.J Altern Complement Med，2003，9（5）：747－754.

［9］ Wang W，Sawada M，Noriyama Y，etal，Tai Chi exercise versus rehabilitation for the elderly with cerebral vascular disorder：a single－blinded randomized controlled trial［J］.Psychogeriatrics，2010，10（3）：160－166.

［10］ 王林，周清安，徐建银.太极拳对脑梗死后抑郁状态康复作用的观察［J］.中国社区医师，2012，14（18）：222.