经脐静脉侧脑室门静脉分流治疗脑室腹腔分流失败后的脑积水

刘家传 王金标 张永明 张星 杨艳艳 马涛 周治民 疏龙飞

经脐静脉侧脑室门静脉分流治疗脑室腹腔分流失败后的脑积水

刘家传 王金标 张永明 张星 杨艳艳 马涛 周治民 疏龙飞

目的探讨经脐静脉侧脑室门静脉分流治疗脑室腹腔分流(VPS)失败后的创伤性脑积水中应用。方法回顾分析解放军第105医院神经外科于2011年2月至2013年11月收治的8例创伤性脑积水患者行多次脑室腹腔分流失败后的临床资料，改用经脐静脉侧脑室门静脉分流术，观察术后分流效果及临床症状改善情况，结合有关文献总结手术经验与技巧。结果术后患者临床症状明显改善，未出现分流管堵塞、感染、血栓等并发症，随访10～18个月，复查头颅CT，患者脑积水均有不同程度改善。结论创伤性脑积水行多次VPS失败后改行经脐静脉侧脑室门静脉分流术，可取得较好疗效。

脑积水；脑室腹腔分流术；门静脉；颅脑创伤

脑室腹腔分流术(ventriculoperitoneal shunt，VPS)仍是目前治疗创伤性脑积水的首选方法，其操作简便、安全、疗效肯定；但其术后并发症发生率高，目前对脑室腹腔分流失败后的创伤性脑积水多采用再次分流或改用脑室心房、腰大池腹腔、脑室上矢状窦等分流术，但都有一定的禁忌症和并发症。解放军第105医院神经外科于2011年2月至2013年11月采用了经脐静脉侧脑室门静脉分流术治疗8例多次VPS失败后的创伤性脑积水，取得了良好的临床效果，现总结如下。

资料与方法

一、一般资料

本组共纳入患者8例，其中男5例，女3例，年龄25～60岁，平均年龄(37.5±2.5)岁，均为重型颅脑损伤后并发交通性脑积水，其中行开颅手术7例，1例保守治疗后并发脑积水。首次分流至分流失败后病程20 d～2年，平均(1.1±0.2)年，行VPS两次6例，三次2例；予以更换分流管4例，剖腹探查3例，剖腹探查+更换分流管1例，所有患者本次术前处理脑积水的方式均为VPS，行头颅CT或MRI检查提示进展性脑积水或其他严重的难以控制的并发症。其中，分流管梗阻4例，分别包括腹腔包裹积液2例，肠粘连梗阻2例；肝包膜下积液1例；分流管梗阻合并感染1例。

二、手术方法

术前3例患者因选用不可调压的分流管，根据腰椎穿刺结果，予以更换阀门，改为可调压型，压力设在100 mmH2O。另5例可调压分流管患者，1例因颅内感染症状严重予以更换分流管，余4例未更换引流管，游离出腹端分流管经脐静脉直接置入门静脉内。脑室端分流手术基本同经典VPS，腹腔端手术可先在B超引导下定位肝圆韧带，多位于腹部正中脐上约5 cm向右上走形，平肝圆韧带水平沿腹部旁正中切口向上标记约6 cm长切口线，常规碘伏消毒腹部切口线4遍，铺单。沿腹部标记线切口皮肤，仔细分离皮肤、皮下组织、筋膜及腹直肌，打开腹膜，在靠近腹直肌缘、腹膜缘仔细探查，在近肝脏左、右半肝分叶处腹壁可触及条索状肝圆韧带，将其提起，靠近脐周予以离断，在断端的中央可见一潜在的腔隙即闭锁的脐静脉；用胆道探针(直径为3 mm)插入脐静脉腔内，向右上方探至脐门静脉结合处约8～12 cm时有阻力感，轻柔钝性用力至一突破感，退出胆道探针，回抽有门静脉血液或向腔内滴注生理盐水通畅，表明脐门静脉间的间隔已打通；将分流管远端用1∶l00的肝素生理盐水冲洗后，沿脐静脉腔隙缓慢向门静脉方向置入，依据穿刺时探针长度使其置入门静脉内长度2～3 cm，环形结扎分流管及脐静脉断端并将其固定在腹壁下。为确认分流管周围端置入门静脉内的长度，可在B超引导下定位出门静脉末段分流管置入长度，或术中经分流管注入造影剂，DSA下观察分流管置入门静脉内的位置及分流走行是否通畅。

三、术后观察

本组8例患者手术后均给予阿司匹林0.1 g口服1/日抗凝治疗4周，并坚持早晚按压分流阀各50次，8例患者在术后3～7 d复查头颅CT提示，脑积水症状得到很好控制，相关并发症减退或消失，腰椎穿刺提示颅内压力在110～160 mmHg之间，腹部分流管行门静脉CT或超声检查提示分流管位于门静脉内2～3 cm。

结果

本组1次行分流操作成功7例，另有1例术中置入门静脉内过长导致末端屈曲，予以在B超引导下调整后分流通畅，术后3～7 d行腰椎穿刺提示颅内压力在110～160 mmHg之间，行门静脉CT或超声检查提示分流管周围端位于门静脉内2～3 cm。本组切口均Ⅰ期愈合，8例患者在术后复查头颅CT提示除1例脑室大小较术前无明显变化外，其余脑积水症状得到很好控制，腹部包裹积液吸收，肠梗阻症状缓解，感染症状得到控制。近期有效率100%，随访10～18个月，8例患者愈后良好，暂未出现脑室扩大及其他严重并发症。

图1所示为一例例患者VPS后出现反复持续腹痛，考虑是脑脊液刺激大网膜形成包裹积液所致，为防止再次包裹，患者曾二次开腹将分流管固定在肝膈面下，但术后新发肝包膜下巨大积液，患者出现严重的腹痛及发热症状最后经脐静脉侧脑室门静脉分流成功。

图1 VPS术后患者出现肝包裹积液的CT表现及调整方式

讨论

分流管阻塞是脑积水行VPS失败最常见的原因之一，占VPS再手术病例的80%以上[1]。对VPS后反复感染的患者，须拔除分流管，排除因分流管或脑脊液引起的刺激症状。若发生急性脑积水，可行腰大池持续外引流并行抗感染治疗控制症状，但即使控制感染后再次行VPS，其发生黏连包裹堵塞分流管或腹腔感染的几率也进一步增高[2]。此外，对脑积水VPS失败后反复调整或更换分流管的患者，每次恢复程度均难以达到调整前的状态。因此，对于VPS失败的患者，选用其他合适替代的分流方法，已成为神经外科医生特别关注的问题。

脐静脉在胎儿出生后逐渐失去胎盘血供而出现闭塞和纤维化，成为肝圆韧带重要组成部分[3]。脐静脉闭塞形成的潜在腔隙很易被打通进行扩展，由于脐静脉的特殊解剖结构及其与门静脉的位置关系[4-5]。本组手术中，利用脐静脉与门静脉的潜在通道及其连接腹壁与肝脏间的解剖位置关系，先在腹部脐周向上5 cm处游离出肝圆韧带，解剖出其潜在腔隙，通过3 mm胆道探子经向右上肝门方向钝性用力，打开脐静脉与门静脉之间的隔膜，并将置入后的分流管连同肝圆韧带固定于腹壁上。这样在小创伤固定分流管的同时，对腹壁正常的解剖结构同样影响较小[6]。部分先天性脑积水患者行脑室门静脉分流后将肝圆韧带固定于胸骨下，也能取得良好的效果[7]。

创伤性脑积水作为重型颅脑损伤的并发症之一，行分流术前，腰椎穿刺检查多显示颅内压力高，脑脊液蛋白含量高，行VPS常引起包裹、粘连、梗阻等并发症，导致分流效果不理想[8-9]。笔者认为本术式是一种简便可行而有效的分流手术方式，术后患者脑脊液直接分流至门静脉，经肝脏解毒后回流至下腔静脉，相关风险大大减低。将分流管的周围端置于脐静脉内，使其有了一个相对固定的部位，克服了侧脑室腹腔分流术的分流管在腹腔内游离、易被大网膜包裹、形成黏连等缺点，而相对于脑室心房分流术常通过面总静脉置入引流管，需夹闭面总静脉闭塞回流端，影响面部静脉血液正常回流，且操作复杂，路径长，有损伤颈内静脉引起出血的风险。行VPS腹腔端分流管易引起胃肠功能紊乱，加重腹腔内感染的风险，而本术式分流管位于脐静脉固有的腔内，无外来液体的刺激，胃肠功能也很少发生紊乱，减少腹腔内感染的风险。

文献报道生理状态下经皮肝脏穿刺正常门静脉压力测量值多在8～18 cmHg[10]，创伤性脑积水患者术前行腰椎穿刺检测可以提示颅内压力常大于180 mmHg，较正常门静脉压力高，该术式能够在引起分流的同时避免脑脊液过度分流的低颅压症状。但本手术也有一些禁忌症，如肝硬化、肝功能不全导致门脉高压时而不能选用。总之，随着分流管材料的改进对多次VPS失败的创伤性脑积水患者，无明显禁忌症时可采取经脐静脉侧脑室门静脉分流术治疗脑积水。

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Ventricular-hepatoportal shunt via the umbilical vein for treatment of hydrocephalus after failure of ventriculoperitoneal shunt

Liu Jiachuan,Wang Jinbiao,Zhang Yongming,Zhang Xing, Yang Yanyan,Ma Tao,Zhou Zhimin,Shu Longfei.Department of Neurosurgery,the No.105 Hospital of PLA,Hefei,230031,China
Corresponding author:Liu Jiachuan,Email:ljc571017@sina.com

ObjectiveTo explore the clinical effect of ventricular-hepatoportal shunt via the umbilical vein for treatment of traumatic hydrocephalus after failure of Ventricular-hepatoportal shunt (VPS).MethodsThe clinical data of eight patients treated via the umbilical vein ventricular-hepatoportal shunt for traumatic hydrocephalus in our department after previous multiple VP failures,were analyzed retrospectively.The effects and clinical improvement symptoms after operation were observed,and related literature were reviewed to summarize the surgical experiences and skills.ResultsThe clinical symptoms were significantly improved after surgery,and no significant complications as tube blockage,infection,blood clots occured.We follow-up the patients 10～18 months,the brain CT showed that the hydrocephalus got well improvement.ConclusionTraumatic hydrocephalus after failures of previous multiple ventricular-peritoneal shunt via the umbilical vein ventricular-hepatoportal shunt can receive better results.

Hydrocephalus;Ventriculoperitoneal shunt;Portal vein;Craniocerebral trauma

2015-03-11)

(本文编辑：罗美玲)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.02.005

南京军区医学科技创新重点课题(09Z009)

23003l合肥，解放军第105医院神经外科

刘家传，Email：ljc571017@sina.com

刘家传,王金标,张永明,等.经脐静脉侧脑室门静脉分流治疗脑室腹腔分流失败后的脑积水[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(2)：78-80.