神经外科术后持续颅内压监测的临床应用

惠培泉 王增武 秦时强 宋磊 曲秉坤 王毅 李金磊 解昆明

·临床研究·

神经外科术后持续颅内压监测的临床应用

惠培泉 王增武 秦时强 宋磊 曲秉坤 王毅 李金磊 解昆明

目的探讨持续颅内压检测在颅内动脉瘤、脑出血、重型脑损伤术后的临床应用价值。方法选取本院2014年8月～2015年2月于潍坊市人民医院神经外科进行开颅动脉瘤夹闭、颅内血肿清除术及脑室外引流术患者36例。采用Codman持续颅内压监护仪（美国强生公司生产），由主机和光电感应器组成。患者行开颅手术，放置感应器于硬脑膜下或脑室内，每次监测前均预先调零出现参考值。连续观察与记录ICP指数，同时严密观察意识瞳孔及生命体征变化。颅内压结果可作为随时调整治疗方案的重要参考，监测时间9～14 d，平均12 d。结果在颅内压监测下及时调整脱水药物及脑血管扩张药物的用量及频次，有效控制脑水肿及高颅压症状，绝大部分患者病情逐渐好转。结论使用颅内压监护可以明显提高颅内动脉瘤、脑出血、重型脑损伤患者的临床疗效,值得推广应用。

颅内压；颅内动脉瘤；脑损伤

颅内动脉瘤、脑出血、重型脑损伤术后的颅内压(intracranial pressure，ICP)增高可以导致脑灌注不足，从而引起脑组织缺氧，如果不及时发现、处理这种反复出现的颅内压增高，会大大增加患者术后的残疾率和死亡率，最终产生不良后果。如何尽早、及时控制颅内高压，减轻脑损伤，减少并发症，降低死亡率及致残率，改善预后，提高患者的生存质量，是神经外科医生面临的困难。因此，术后及时准确地了解患者的ICP值，可以帮助医护人员准确判断病情，指导合理用药。现选取本院2014年8月～2015年2月36例病例，其中颅内动脉瘤15例，脑出血14例，重型颅脑损伤7例。术后患者进行持续监测ICP，将其应用体会报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2014年8月～2015年2月于潍坊市人民医院神经外科进行开颅动脉瘤夹闭、颅内血肿清除手术及脑室外引流术患者36例。15例颅内动脉瘤，其中前交通动脉动脉瘤5例(3例治愈出院，2例治疗3周后效果一般，自动出院)；后交通动脉动脉瘤5例(4例治愈出院，1例术后第2天病情加重，遂当日自动出院)；大脑中动脉动脉瘤2例(均治愈出院)；大脑前动脉动脉瘤1例(治愈出院)；颈内动脉分叉处动脉瘤1例(治愈出院)；小脑上动脉动脉瘤1例(治愈出院)。患者年龄44～88岁，平均(58.6±2.7)岁，住院时间11～104 d，平均(31.2±3.6)d。

脑出血14例，基底节区脑出血9例(6例治愈出院，1例术后第3天死亡，1例术后第2天死亡，1例术后第1天放弃治疗)，脑叶出血2例(1例术后第8天死亡，1例治愈)，小脑出血1例(治愈出院)，脑室出血1例(术后第2天死亡)，1例血管畸形(术前已发生脑疝，术后治愈出院)，年龄13～81岁，平均(51.9±5.0)岁，住院时间2～68 d，平均(27.8±3.1)d。

重型颅脑损伤7例，其中硬膜下血肿3例(1例治愈出院，另2例术前已发生脑疝，分别于术后第2天死亡，术后第3天放弃治疗后自动出院)，硬膜外血肿1例(治愈出院)，3例脑挫裂伤(均治愈出院)，年龄31～67岁，平均(44.85±1.5)岁，住院时间2～49 d，平均(24.57±3.8)d。

二、方法

采用Codman颅内压监测ICP监护仪(美国强生公司生产)，患者行开颅手术，放置感应器于硬脑膜下或脑室内，每次监测前均预先调零出现参考值。连续观察与记录ICP指数，同时严密观察意识瞳孔及生命体征变化，必要时复查头颅CT。ICP结果可作为随时调整治疗方案的重要参考。监测时间9～14 d，平均(12±2.7)d。

三、ICP评定标准

一般认为成人正常颅内压为0.7～2.0 kPa(5～15 mmHg，70～180 mmH2O)，儿童为0.5～1.0 kPa(4～7.5 mmHg，50～100 mmH2O)，如果超过此范围的高限即为颅内压增高。ICP正常＜15 mmHg，ICP在15～20 mmHg(2～27kPa)间为轻度颅内高压、21～40 mmHg (2.7～5.3 kPa)为中度颅内高压、＞40 mmHg(＞5.3 kPa)为重度颅内高压。

结果

本组患者36例，20例ICP 7～30 mmHg，在ICP监测下及时调整脱水药物及脑血管扩张药物的用量及频次，有效控制脑水肿及高颅压症状，病情逐渐好转；5例术后8 h内ICP为–2～–1 mmHg。早期少量使用脱水药物，颅内压逐渐升高，波动在8～27 mmHg，在术后第6～8天达到高峰，为30 mmHg，据ICP加大脱水药物的用量，之后颅内压逐渐下降，逐渐减少脱水药物的应用，预后满意。1例前交通动脉动脉瘤患者，术前已发生脑疝，术后第2天，病情加重，减压窗张力极高，ICP为45 mmHg，加大脱水药物的应用，同时行腰椎穿刺，2次/d，充分释放血性脑脊液，据颅内压使用人血白蛋白、呋塞米、甘露醇，病情好转，预后满意(图1 A～D)。

1例右侧颈内动脉分叉处动脉瘤患者，行开颅动脉瘤夹闭+骨瓣还纳术，术后8 h内ICP为7～12 mmHg，给予20%甘露醇250 ml，1次/8 h，术后24 h，颅内压逐渐升高，达35 mmHg，加大甘露醇用量，改为250 ml，1次/6 h，经腰椎穿刺释放脑脊液后颅内压明显下降，达20 mmHg，患者意识由嗜睡转为清醒，10 h后颅内压再次升高，达34 mmHg，意识再次呈嗜睡状态，再次腰穿，颅内压降为8 mmHg，意识再次转为清醒状态。术后第2天给予腰大池持续引流，ICP波动在7～15 mmHg，意识一直呈清醒状态，半月后治愈出院。

1例脑血管畸形患者，入院时家属拒绝手术治疗，病情逐渐加重，入院后第4天患者发生脑疝，急诊行双侧额颞开颅血肿清除+去骨瓣减压术(图1 E～H)，术后ICP高达35 mmHg，给予人血白蛋白、甘露醇、呋塞米脱水治疗，同时抬高床头30度，术后1～8 d ICP波动在25～30 mmHg，9～14 ICP降至15～20 mmHg(图2)。

图1 前交通动脉动脉瘤及脑血管畸形患者术前术后头颅CT影像学表现

讨论

一、影响颅内压的主要因素

影响ICP的常见因素如呼吸道梗阻、尿道梗阻、便秘、高热、ICP管受压、咳嗽、喷嚏、情绪激动等。妥善固定ICP监测管，防止管道折曲、受压或脱出，若发现持续监测到的ICP不随体位变化、咳嗽等变化，且数值偏低，需及时查看有无监测管探头脱出。保持呼吸道通畅，勤翻身拍背，促进排痰，减少屏气、咳嗽引起的ICP增高。持续抬高床头30度，利于静脉回流，减轻脑水肿，从而降低ICP，较平卧时能降低ICP 3～5 mmHg。憋尿，尤其是持续导尿患者，导尿管关闭，未及时开放，导致憋尿，此时血压突然升高，患者烦躁明显，ICP骤然升高，应及时查看导尿管是否通畅。监测过程中，尤其术后8 h内，如出现ICP为负值，其原因可能为术后持续硬脑膜内外低位引流，导致颅内压偏低，待术区脑组织水肿明显后ICP会逐渐增高。

二、持续监测ICP的作用

高颅压是导致神经外科患者死亡最主要的原因。重型脑损伤发病危急，很容易继发严重的颅内高压和脑水肿。颅内动脉瘤并发蛛网膜下腔出血患者，术后极易发生脑血管痉挛，引发广泛的脑水肿，导致严重颅内高压。颅脑手术的主要目的是在患者发生不可逆的继发性损伤之前，迅速清除颅腔内的血肿和坏死的脑组织以达到降低颅内压的目的。但是术后患者颅内压经常有反弹的现象，其主要原因可能为脑部血液循环通路在开颅手术后重新建立导致脑血管床的扩张、充血最终引发颅内压增高，也可能由于术后血肿复发、新血肿形成或脑水肿等因素引发颅内压增高。如不及早发现和及时处理，可导致脑灌注压降低，脑血流量减少，脑缺血缺氧造成昏迷和脑功能障碍，甚至发生脑疝，危及生命。术后监测ICP有以下作用：

1.有利于及时发现病情变化：颅脑手术术后ICP增高早期临床表现往往不明显，通过持续监测ICP，可以发现ICP已经增高但临床表现未出现这一时间差，在这黄金时间段内对患者作出早期诊断、及时治疗，可以起到事半功倍的作用。本组4例患者术后ICP逐渐升高并大于25 mmHg，意识障碍无加重，肢体肌力无变化，瞳孔及生命体征均无变化。增加甘露醇的用量，ICP未降低，复查颅脑CT发现脑组织弥漫肿胀，蛛网膜下腔出血严重，考虑蛛网膜下腔出血引起脑血管痉挛，遂提高补液量、控制血压在150/90 mmHg左右，并积极抗血管痉挛，同时24 h持续抬高床头30度，高蛋白饮食，提高白蛋白含量等治疗措施，ICP明显下降，病情好转。

2.及时发现术后颅内迟发血肿：脑动脉瘤或脑出血术后ICP在短时间内急剧升高不降，病情急剧恶化，往往提示动脉瘤破裂出血、脑血管痉挛导致脑肿胀、再次脑出血的可能。此类患者病情进展快，死亡率极高。一旦发现此种情况，应急查颅脑CT，排除颅内迟发血肿，了解脑水肿情况，视情况加大脱水药物的用量及种类，必要时急诊行开颅内/外减压术。本组1例患者术后ICP由原来的10 mmHg骤升为40 mmHg，患者出现明显意识障碍，血压升高，瞳孔对光反射迟钝，四肢肌力减退，急查颅脑CT提示脑动脉瘤再次破裂出血，再次入手术室行开颅血肿清除+动脉瘤夹闭术，手术顺利，术后恢复良好，复查颅脑CTA证实动脉瘤夹闭完美，载瘤动脉通畅。

3.指导用药：再出血是脑出血术后常见并发症，脑血管痉挛、动脉瘤再次破裂出血、急性脑积水、弥漫性脑肿胀等是脑动脉瘤术后常见并发症，上述并发症均为术后转归不良的重要原因。术后再出血、急性梗阻性脑积水常见于术后3 d内，临床主要为急性颅内压增高和意识障碍，或原有症状加重。脑血管痉挛引发脑梗塞，加重脑水肿，此并发症是动脉瘤患者致残或死亡的主要原因，表现为颅内压持续增高或(和)原有症状加重。

20%甘露醇是临床最常用的脱水降颅压的药物，在采取ICP监测之前，神经外科医生主要按照常规或凭经验使用脱水药物，用药的剂量、种类和时间无严格标准。按照复查的颅脑CT所示的脑水肿情况，大致估算ICP，据其调整脱水药物的用量。由于担心脱水药被减少得过早或(和)过快导致ICP反弹升高，所以出现过度使用脱水药物的现象。有研究表明应用持续ICP监测后，脱水药物的用量明显减少，这样不仅避免了脱水药物的过度使用，而且能预防多种并发症的发生(如急性肾功能衰竭等)。本组患者行持续ICP监测发现，有8例患者在ICP＜15 mmHg时停用脱水药物，临床未见明显异常，病情恢复与使用脱水药物的患者无差异。有15例患者ICP在15～20 mmHg时给予20%甘露醇250 ml 1 /8h，病情恢复良好；10例患者ICP＞25 mmHg时给予20%甘露醇250 ml 1/6h，据病情同时使用抗血管痉挛(尼膜同)和腰大池引流。本组患者中均未出现肾功能损害病例。

脑血管痉挛是颅内动脉瘤及颅脑外伤术后常见并发症，为预防或(和)减缓其发生，一般应用3H疗法——“高血压(hypertension)、高血容量(hypervolume)、高稀释(hemodilution)”。此种疗法在预防脑血管痉挛的同时，又易加重脑水肿，应积极使用钙离子通道阻断剂尼莫地平(一般使用尼膜同)扩张血管，增加脑灌注，合理分配输液量，同时使用脱水药物减轻脑水肿，保证脑组织正常代谢。本组患者，术后在持续ICP监测下使用输液泵输注尼膜同，同时使用20%甘露醇，控制血压在145/85 mmHg左右，保证了脑灌注压，未发生脑组织缺血情况。

三、ICP持续监测时间及感染风险

在颅内压监测探头植入过程需严格无菌操作，监测传导线需在头皮下潜行一段距离后再穿出头皮，避免感染。监测时间最长不超过14 d，ICP相对稳定后及时停止监测，拔除探头。

持续ICP监测，有利于术后及时发现颅内压的变化，查找其原因，早期处理并发症，有利于患者病情恢复，减少甘露醇等脱水药物的用量，降低肾损害的机率，缩短住院时间，降低住院费，最为重要的一点是能降低患者的死亡率，值得进一步推广。

[1]中国颅脑创伤颅内压监测专家共识［J］.中华神经外科杂志, 2011,27(10)∶1073-1074.

[2]邱炳辉,漆松涛,曾浩,等.持续颅内压监测指导重型颅脑损伤治疗的临床研究［J］.中华神经外科杂志,2013,29(1)∶933.

[3]覃重桥,陆伟水,罗红伟,等.颅内压监测在颅脑外伤术后阶梯治疗中的临床意义[J].华夏医学,2010,23(3)∶269-272.

[4]Narayan P K.Intracranial pressure and CT[J].Neurosurg,1994, 81(23)∶810.

[5]曾春,赵继宗.颅内动脉瘤夹闭术后死亡19例分析[J].北京医学,2011,33(2)∶21-23.

[6]毛霄鹏,冯东侠,叶富华,等.甘露醇和高渗盐水治疗外伤性脑水肿合并颅内高压的疗效[J].江苏医药,2007,33(5)∶452-454.

[7]Miller J D.ICP montoring current status and future direction [J].Acta Neurol,1987,85(25)∶80.

[8]孙彤,姜东辉,刘晶.动态颅内压监测技术的进展[J].医学与哲学,2008,29(3)∶59-60.

Clinical application of continuous intracranial pressure monitoring for patients undergoing neurosurgical operation

Hui Peiquan,Wang Zengwu,Qin Shiqiang,Song Lei,Qu Bingkun,Wang Yi,Li Jinlei,Xie Kunming.
Department of Neurosurgery,Weifang People’s Hospital,Weifang 261041,China

Wang Z engwu,Email:wangzengwu@sina.com

ObjectiveTo investigate the clinical application value of continuous intracranial pressure monitoring for patients undergoing the surgery of intracranial aneurysm,cerebral hemorrhage or severe craniocerebral injury.MethodsDuring August 2014 to February 2015,thirty-six patients from Weifang People’s Hospital undergoing craniotomy for intracranial aneurysm clipping,cerebral hemorrhage removring and external ventricular drainage were selected for analysis.Intracranial pressure data was continuously observed and recorded using Codman intracranial pressure monitor. Meanwhile,patients’awareness,pupil and vital signs was observed strictly.The average monitoring time is 12 days.The therapy plan could be adjusted at any time according to the monitoring results.ResultsThrough adjustment of dehydration and cerebrovascular expansion drugs under the continuous intracranial pressure monitoring,patients’cerebral edema and high cranial pressure symptoms could be effectively controlled.ConclusionThe usage of continuous intracranial pressure monitoring could obviously improve patients’clinical curative effect included by intracranial aneurysm,cerebral hemorrhage and severe brain injury.

Intracranial pressure;Intracranial aneurysm;Brain Injuries

2015-05-12)

(本文编辑：杨艺)

DOI∶10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.04.002

261041，潍坊市人民医院神经外科

王增武，Email：wangzengwu@sina.com

惠培泉,王增武,秦时强等.持续颅内压监测在临床治疗中的应用研究[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(4)∶196-199.