改良袢型与P袢型空肠代胃在全胃切除术后消化道重建中的对照研究

陈 晔， 汪增方， 周 博， 金灿辉， 杨言通， 王公平

临床与基础研究

改良袢型与P袢型空肠代胃在全胃切除术后消化道重建中的对照研究

陈 晔， 汪增方， 周 博， 金灿辉， 杨言通， 王公平

目的 比较改良袢型与P袢型空肠代胃在全胃切除术消化道重建中的临床疗效。方法 2005年2月至2010年11月进行了全胃切除术的胃癌和贲门癌患者88例，其中47例采用改良袢型消化道重建，41例采用P袢型空肠代胃吻合进行消化道重建，比较两种重建术后并发症，患者营养状况及生活质量。结果 改良袢型组与P袢型空肠代胃组患者相比，消化道重建的手术时间、术后并发症发生率及病死率差异均无统计学意义(P>0.05)；患者倾倒综合征和反流性食管炎的发生率更低；总蛋白、白蛋白、血红蛋白及营养评定指数均高于P袢型空肠代胃组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论 改良袢型消化道重建术式能更有效减少并发症的发生，改善患者的营养状况，提高术后生活质量。

胃肿瘤； 全胃切除术； 消化道重建； 改良袢型吻合； P袢型吻合

胃癌是我国的常见肿瘤，目前胃癌全切术后消化道重建方式尚未有统一的标准，且国内外对各种消化道重建术式的评价褒贬不一，争议较多[1-4]。本研究对改良袢型与传统P袢型空肠代胃术在全胃切除后的消化道重建中的临床疗效进行比较，探讨更合适的消化道重建方式。

1 资料与方法

1.1 研究对象

我院2005年2月至2010年11月间共有88例胃癌和贲门癌患者选择行全胃切除术，术前均经胃镜及病理证实。入院完善术前检查并签署知情同意书后按患者意愿分为改良袢型空肠代胃组(改良组)与P袢型空肠代胃组(对照组)。两组患者均先接受全胃切除术和D2淋巴结清扫术，而后按照不同的方式进行消化道重建，手术均由我科同一手术组完成。其中改良组47例，男31例，女16例，年龄(57±3.2)岁；病理诊断：胃腺癌43例，印戒细胞癌2例，未分化癌2例；肿瘤部位：贲门癌累及胃体26例，胃体癌14例，全胃癌7例；TNM分期Ⅱ期15例，ⅢA期8例，ⅢB期14例，Ⅳ期10例。对照组41例，男24例，女17例；年龄(53±2.3)岁；病理诊断：胃腺34例，印戒细胞癌3例，未分化癌4例；肿瘤部位：贲门癌累及胃体21例，胃体癌16例，全胃癌4例；TNM分期Ⅱ期15例，ⅢA期6例，ⅢB期14例，Ⅳ期6例。两组在性别、年龄、病理类型、肿瘤部位、临床分期的差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 改良组 常规术前准备，全麻下全胃切除，D2淋巴结清扫，胃肠重建采用改良袢式空肠代胃术。闭合十二指肠残端，距Treitz韧带20 cm左右处上提空肠至食管断端，行食管-空肠端侧吻合。在该吻合口近端6 cm处用7号线结扎空肠以阻断食物通过，再距该吻合口远端50 cm处与Treitz 韧带远端5 cm处空肠行侧侧吻合，固定、建立S形空肠袢,见图1。

1.2.2 对照组 胃切除及淋巴结清扫同改良组，胃肠重建采用P型空肠袢 Roux-en-Y空肠食管吻合。闭合十二指肠残端，距Treitz韧带15～20 cm处切断空肠，远端空肠做一P型肠袢，上提至食管断端，行食管空肠端侧吻合，在吻合口远端45 cm左右处与近端空肠行Y形吻合，见图2。

图1 改良袢式空肠代胃术 图2 P袢式空肠代胃术

1.3 观察指标

比较两种胃肠重建方式的手术时间、术后并发症发生率及病死率。在术后半年随访检测患者血清血红蛋白、白蛋白、总蛋白及体质量。采用营养评定指数NAI评定营养状况，NAI≥60提示营养良好，<40提示营养不良，介于两者之间表示营养中等。通过胃镜、消化道造影了解反流性食管炎及吻合口状况。生活质量评估采用Cuschieri分级，0～7分表示生活良好，8～14表示生活一般，15～21分表示生活质量差[4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计数和计量资料比较分别采用卡方检验和方差分析，以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 两组手术时间、术后并发症及病死率的比较

术后改良组进食后有3例出现呕吐症状，发生吻合口瘘1例，1例因髂动脉栓塞死亡。对照组术后发生吻合口瘘2例，其中1例死亡；消化道出血1例，消化道梗阻2例。两组手术时间、术后并发症发生率和病死率差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者手术时间、术后并发症及病死率的比较

注：*为方差分析，#为卡方检验。

2.2 术后远期并发症、营养状况及生活质量比较

术后半年随访，结果改良组与对照组患者相比倾倒综合征和反流性食管炎的发生率更低，总蛋白、白蛋白、血红蛋白及NAI指数更高，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后远期并发症、营养状况及生活质量比较

注：*为方差分析，#为卡方检验。

3 讨论

全胃切除作为胃癌根治术的一种常规术式，做到了最大程度的切除病变，但术后如何重构消化道，取代胃的储存、消化及分泌等生理功能，目前尚无统一标准[3,5]。理想的术式要求：(1)构建良好的食物储器，延长食物在小肠内的消化时间。(2)阻止分泌物的反流。(3)食物通过十二指肠，更接近正常食物通道。(4)手术操作简单，减少创伤。(5)术后并发症少，患者基本营养指标要有保障。目前该课题一直备受争议、亟待解决。

2005年至今临床开始研究改良袢型、3S型空肠代胃术式，目的是为寻找更为合适、理想的术式。传统的术式如P袢型空肠代胃术等均不能达到理想的治疗效果，而改良袢型建立的S型肠袢能增加食物的储量、延长食物在小肠内的时间、减少反流性食管炎的发生。术中人为建立的输入端阻断，可使食物往返于该段空肠后进入S型肠袢，相应人为延长了食物在该段空肠的停滞时间，增加了食物消化与吸收的时间，同时减少了倾倒综合征发生的机率。同时，两术式均没有破坏原有的神经肌肉反射与活动，避免了小肠的异常蠕动，减少了反流发生的机率，与3S型空肠代胃不同之处在于食物不通过十二指肠。理想的胃肠重建术式要求食物通过十二指肠，以促进胰液与胆汁等消化液的分泌，但此观点存在争议，目前尚无定论[6-8]。另外，改良袢式的吻合口比3S型空肠代胃术少1个，操作更简单，损伤更小，理论上吻合口瘘的发生率更低。本组病例术后吻合口瘘发生率为3.4%(3/88)。

本研究对改良袢与P袢空肠代胃术进行了比较，两种术式在手术时间、术后并发症发生率与病死率的比较中无明显差别(P>0.05)，但在术后半年随访的结果显示，改良袢空肠代胃术组患者的术后远期并发症如倾倒综合征和反流性食管炎的发生率与P袢空肠代胃术组患者相比更低，术后饮食较术前无明显改变；血总蛋白、白蛋白、血红蛋白及营养评定指数均高于P袢空肠代胃组，生活质量更优，差异均有统计学意义(均P<0.05)。这些都间接证实了改良袢术式的优越性。有学者认为，保留食物通过十二指肠可以减少远期并发症的发生，改善患者的生活质量[9-10]，但也有学者持相反的观点[7]。本研究中改良组所采用的改良袢型术式重建消化道，因建立的S形肠袢，做到了增加食物的储量，延长食物在小肠内的时间，减少了反流性食管炎的发生。因此认为，即使食物不通过十二指肠，只要消化道重建术式适宜，术后对患者生活质量的影响也可能降至最低。

综上所述，改良袢型空肠代胃术操作简单，增加了食物的储量空间，延长食物在小肠内的停留时间，保留原有的神经肌肉反射与活动，减少了小肠的异常蠕动，减少了反流性食管炎的发生，进而提高患者术后的生活质量，具有一定临床推广价值。

[1] Iwahashi M, Nakamori M, Nakamura M, et al. Evaluation of double tract reconstruction after total gastrectomy in patients with gastric cancer: prospective randomized controlled trial[J].World J Surg,2009,33(9):1882-1888.

[2] Gertler R, Rosenberg R, Feith M, et al. Pouch vs. no pouch following total gastrectomy: meta-analysis and systematic review[J]. Am J Gastroenterol,2009,104(11):2838-2851.

[3] Piessen G,Triboulet JP,Mariette C.Reconstruction after gastrectomy:Which technique is best[J].J Visc Surg,2010,147(5):e273-283.

[4] 林志强,王在国,胡夏荣,等.胃癌全胃切除术三种消化道重建方式的对比分析[J].中国肿瘤外科杂志, 2012,4(3):177-179.

[5] Yamamoto M, Nishibuchi I, Matsuyama A, et al. Gastric carcinoma with protein-losing gastroenteropathy: report of a case[J]. Surg Today,2011,41(1):125-129.

[6] Matei D, Dadu R, Prundus R, et al. Alkaline reflux esophagitis in patients with total gastrectomy and Roux en Y esojejunostomy[J].J Gastrointestin Liver Dis,2010,19(3): 247-252.

[7] Wei HB, Wei B, Zheng ZH, et al. Comparative study on three types of alimentary reconstruction after total gastrectomy[J]. J Gastrointest Surg,2008,12(8): 1376-1382.

[8] 吴亮亮，梁寒，张汝鹏，等.全胃切除术后四种消化道重建术式的比较分析[J].中华胃肠外科杂志，2010，13(12):895-898.

[9] Sauvanet A,Mariette C,Thomas P,et al.Mortality and morbidity after resection for adenocarcinoma of the gastroesophageal junction:predictive factors[J].J Am Coll Surg,2005,201(2):253-262.

[10] Parikh M, Issa R, McCrillis A, et al. Surgical strategies that may decrease leak after laparoscopic sleeve gastrectomy: a systematic review and meta-analysis of 9991 cases[J]. Ann Surg, 2013,257(2):231-237.

471003 河南 洛阳，河南科技大学第一附属医院 胃肠肿瘤外科

陈 晔，男，副主任医师，研究方向：胃肠肿瘤临床治疗，E-mail:luoyangchenye@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.03.013

1674-4136(2015)03-0186-03

2014-11-11][本文编辑：李 庆]