右美托咪啶复合硝酸甘油在口腔颌面部肿瘤术中控制性降压的应用

姜西刚， 卞清明， 肖 刚

论 著

右美托咪啶复合硝酸甘油在口腔颌面部肿瘤术中控制性降压的应用

姜西刚， 卞清明， 肖 刚

目的 观察口腔颌面部肿瘤患者术中应用右美托咪啶复合硝酸甘油行控制性降压的效果及安全性。方法 选择ASAI～Ⅱ级口腔颌面部肿瘤需行手术治疗的患者45例，随机分为3组：右美托咪啶组(D组)、硝酸甘油组(N组)、右美托咪啶复合硝酸甘油组(DN组)，每组15例。D组于麻醉诱导前10min静脉泵注右美托咪啶1.0μg·kg-1，随后以0.4～0.8μg·kg-1·h-1速度持续泵注；DN组于麻醉诱导前10min静脉泵注右美托咪啶0.5μg·kg-1，并以0.5μg·kg-1·h-1速度持续泵注，手术开始时泵注硝酸甘油行控制性降压；N组则于手术开始时泵注硝酸甘油行控制性降压。观察各组患者麻醉诱导前(T0)、气管插管前即刻(T1)、插管后1min(T2)、降压后15min(T3)、拔管时(T4)MAP、HR、CO、CI、ACI的变化，记录硝酸甘油最大泵注速度及维持速度，以及达目标血压所需时间、患者清醒时间及拔管时间。结果 与T0比较，T1、T2、T3时间点D组、DN组MAP显著降低、HR明显减慢，差异有统计学意义(P<0.05)，T1、T2、T4时间点D组、DN组MAP、HR明显低于N组，差异有统计学意义(P<0.05)；3组各时间点CO、CI、ACI均无显著变化(P>0.05)；DN组患者硝酸甘油最大泵注速度及维持泵注速度均明显小于N组(P<0.05)；DN组患者达目标血压所需时间也明显小于D组、N组(均P<0.05)，但患者清醒时间及拔管时间D组、DN组均长于N组(均P<0.05)。结论 口腔颌面部肿瘤外科手术中采用右美托咪啶复合硝酸甘油较单独应用右美托咪啶或硝酸甘油行控制性降压更安全、有效，对血液动力学影响轻微，但可能延长患者清醒与拔管时间。

右美托咪啶； 硝酸甘油； 控制性降压； 口腔颌面外科

口腔颌面部肿瘤患者通常需行手术治疗，这些手术术中出血较多且需要保证良好的视野，通常需行控制性降压以保持手术野清晰，减少出血量。α2肾上腺素能受体激动剂右美托咪啶联合吸入麻醉剂能有效用于中耳手术及正颌手术中的控制性降压[1-3]，但在全凭静脉麻醉中单独应用右美托咪啶行控制性降压的效果和安全性如何鲜有文献报道。在本研究中，我们采用右美托咪啶单独或复合硝酸甘油用于口腔颌面部肿瘤患者手术中行控制性降压，观察其降压效果、对血液动力学的影响以及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择口腔颌面部肿瘤患者45例，手术中均需行控制性降压。男24例，女21例。ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄28～64岁，体重45～76公斤。随机分为右美托咪啶组(D组)、硝酸甘油组(N组)、右美托咪啶复合硝酸甘油组(DN组)，每组15例。所有患者术前检查心肺功能正常，无内分泌及严重肝、肾疾患，心电图无心动过缓和房室传导阻滞。

1.2 麻醉方法及控制性降压 患者入手术室后常规连接监护仪监测心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)。连接无创心功能监护仪(Bioz.com数字化无创血液动力学监护系统，美国Cadiodynamics公司)监测心输出量(CO)、心脏指数(CI)、心室收缩加速度指数(ACI)。局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压(ABP)，开放下肢静脉。D组于麻醉诱导前10 min静脉泵注右美托咪啶1.0 μg·kg-1，随后以0.4～0.8 μg·kg-1·h-1速度持续泵注；DN组于麻醉诱导前10 min静脉泵注右美托咪啶0.5 μg·kg-1，并以0.5 μg·kg-1·h-1速度持续泵注，手术开始时泵注硝酸甘油行控制性降压，以1 μg·kg-1·min-1初始速度开始，根据平均动脉压(MAP)调整泵注速度。N组则于手术开始时泵注硝酸甘油行控制性降压，以1 μg·kg-1·min-1为初始速度，再根据MAP调整泵注速度。各组均将目标MAP降至60～70 mmHg并维持，无需降压时，即停硝酸甘油及右美托咪啶使血压回升。

麻醉诱导：两组均采用咪唑安定0.06 mg·kg-1、丙泊酚1.5 mg·kg-1、芬太尼3 μg·kg-1、顺式阿曲库胺0.15mg·kg-1诱导，气管插管后接麻醉机行间歇正压通气，调节潮气量和呼吸频率，维持PETCO2在30～35 mmHg。麻醉维持：两组术中均持续泵注丙泊酚100 μg·kg-1·min-1、顺式阿曲库铵0.1～0.15 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.15 μg·kg-1·min-1。手术开始时静注芬太尼2 μg·kg-1加深麻醉。

1.3 监测指标 记录各组患者麻醉诱导前(T0)、气管插管前即刻(T1)、插管后1 min(T2)、降压后15 min(T3)、拔除气管导管时(T4)MAP、HR、CO、CI、ACI的变化。分别记录各组控制性降压的成功例数，严重心动过缓发生率，达目标血压时硝酸甘油最大泵注速度及维持速度，达目标血压所需时间、患者清醒时间及拔管时间。

2 结果

2.1 一般参数的比较 患者性别、年龄、身高、体重、手术种类、手术时间、控制性降压时间、出血量的组间差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 血液动力学参数的变化 见表1。与T0比较，T1、T2、T3时间点D组、DN组MAP显著降低、HR明显减慢，差异有统计学意义(P<0.05)，T1、T2、T4时间点D组、DN组MAP、HR明显低于N组，差异有统计学意义(P<0.05)；3组各时间点的CO、CI、ACI均无显著变化，差异无统计学意义(P>0.05)。

指标组别T0T1T2T3T4D组95.2±7.471.4±6.6*#85.3±8.1*#64.2±4.8*89.1±6.5#MAP(mmHg)N组93.5±6.979.6±7.7*103.5±9.6*63.0±2.4*101.3±10.4*DN组91.6±7.169.2±5.8*#80.6±6.4*#61.8±2.1*87.2±7.1#D组81.4±6.256.4±7.0*#72.6±6.9*#68.6±7.6*#73.3±7.2#HR(次/分)N组79.7±8.569.6±8.6*88.5±7.4*94.2±11.5*89.0±12.1*DN组82.5±7.659.2±7.2*#73.4±6.6*#73.2±7.0*#77.4±8.2#D组4.2±0.73.9±0.64.2±1.04.1±0.64.2±0.5CO(L·min-1)N组4.3±0.54.2±0.64.3±1.34.3±0.84.1±0.8DN组4.4±0.84.1±0.54.2±0.94.2±0.64.2±0.6D组3.2±0.52.9±0.43.2±0.63.1±0.63.2±0.5CI(L·min-1·m-2)N组3.3±0.53.1±0.53.3±0.53.2±0.53.0±0.7DN组3.2±0.43.0±0.43.3±0.43.1±0.43.1±0.4D组91.9±15.389.4±16.187.1±24.287.4±13.987.0±13.4ACI(100-1·s-1)N组93.5±18.291.2±19.189.9±25.685.2±16.183.6±12.6DN组94.1±18.692.3±21.293.9±29.888.4±19.086.1±27.1

*：与T0比较，P<0.05；#：与N组比较，P<0.05。

2.3 降压效果DN组所有患者MAP均成功降至目标血压。D组有5例不能成功降至目标血压，辅用硝酸甘油后降压成功；诱导期有3例出现严重心动过缓。N组中有2例硝酸甘油泵注速度达6μg·kg-1·min-1时仍不能顺利达目标血压，需加大瑞芬太尼泵注速度才能将血压降至目标血压；另有1例泵注硝酸甘油后心率>120次/min，辅用艾司洛尔以减慢心率。

2.4 3组硝酸甘油泵注速度、患者清醒时间及拔管时间比较 见表2。DN组患者达目标血压时硝酸甘油最大泵注速度及维持泵注速度均明显小于N组，差异有统计学意义(P<0.05)；DN组患者达目标血压所需时间明显短于D组和N组，差异有统计学意义(P<0.05)，但患者清醒时间及拔管时间D组及DN组均稍长于N组，差异有统计学意义(P<0.05)。

组别达标时间(min)硝酸甘油最大泵速(μg·kg-1·min-1)硝甘维持泵速(μg·kg-1·min-1)清醒时间(min)拔管时间(min)D组16.2±3.50014.8±4.2#18.4±4.8#N组14.6±3.55.1±1.02.7±0.78.6±2.712.5±4.3D+N组8.7±2.1#1.8±0.5#1.2±0.6#12.4±3.0#17.7±3.8#

#：与N组比较，P<0.05。

3 讨论

右美托咪啶是一种新型的高选择性α2受体激动剂，具有镇静、镇痛及抑制交感神经活性的特性，已广泛应用于临床麻醉及ICU镇静。研究证实右美托咪啶可以通过作用于延髓背侧运动神经元及脊髓节段神经元的α2受体，引起血压下降和心率减慢。Durmus等[4]在鼻中隔成型和中耳手术中应用右美托咪啶联合吸入麻醉剂行控制性降压，发现其不但能有效的降低血压，而且可以减少出血，降低出血评分，改善术野质量。但Richa等[5]研究发现，在鼓室成型手术中，分别采用右美托咪啶和瑞芬太尼控制性降压，右美托咪啶组在降压效果、术野质量及外科医生满意度上均不如瑞芬太尼组，且手术结束后患者气管导管的拔除时间也明显长于瑞芬太尼组。以上研究中均采用右美托咪啶复合吸入麻醉剂行控制性降压，有关全凭静脉麻醉中单独采用右美托咪啶行控制性降压的研究并未见文献报道。本研究中我们采用临床推荐剂量的右美托咪啶行控制性降压，结果发现全凭静脉麻醉单独使用该剂量的右美托咪啶降压效果并不完全满意，5例患者降压不成功，3例患者发生严重心动过缓，提示全凭静脉麻醉中并不推荐单独采用右美托咪啶行控制性降压，其可靠性和安全性有待进一步验证，尤其对于术前心电图提示心动过缓或有心脏传导阻滞的患者。

硝酸甘油是临床常用的控制性降压药物，对动脉和静脉血管均有扩张作用, 但以扩张静脉血管的作用为主，主要降低心脏前负荷，对舒张压的下降较收缩压下降少，同时具有扩张冠脉，增加冠状动脉血流量，改善心肌供血等特点，对心肌有保护作用。但硝酸甘油单独用于控制性降压时容易出现药物耐受性，部分患者降压效果不理想，需加大药物的泵注速度和剂量，且通常伴有反射性心动过速。本研究我们也发现N组中有个别患者采用大剂量硝酸甘油降压效果仍不显著，需加大瑞芬太尼泵注速度才能将血压降至目标血压，同时N组降压期间心率明显增快，个别患者心率大于120次/min，辅用艾司洛尔后心率逐渐减慢，提示口腔颌面外科手术中单独采用硝酸甘油控制性降压并不是最理想的选择，需联合应用其他药物以增强降压效果并可降低单一药物的不良反应。

本研究中我们将右美托咪啶和硝酸甘油联合应用于口腔颌面部肿瘤外科手术中行控制性降压，结果发现联合用药(DN组)较单药应用(D组和N组)更能顺利的将血压降至目标血压，对患者的CO、CI、ACI影响轻微。DN组、D组的气管插管和拔管时MAP、HR均低于麻醉诱导前，也低于相同时间点的N组，说明右美托咪啶能有效抑制气管插管和拔管反应，这可能与其抑制交感神经兴奋、减轻应激反应，减少儿茶酚胺类物质的释放有关。本研究我们还发现，D组、DN组患者的清醒时间和拔管时间均略长于N组，提示口腔颌面外科手术中采用右美托咪啶控制性降压可能会对患者的早期清醒有一定的影响，这与Richa和Bulow等[5-6]人的研究结果相一致。

综上所述，右美托咪啶复合硝酸甘油用于口腔颌面部肿瘤外科手术中的控制性降压，安全、效果确切、易于维持，能减少硝酸甘油和右美托咪啶各自的用量和泵注速度，抵消硝酸甘油引起的反射性心动过速，减轻大剂量右美托咪啶引起的严重心动过缓，并可有效抑制气管插管和拔管引起的心血管反应，但可能会在一定程度上延长患者的清醒时间和拔管时间。

[1]ShamsT,ElBahnasaweNS,Abu-SamraM,etal.Inducedhypotensionforfunctionalendoscopicsinussurgery:Acomparativestudyofdexmedetomidineversusesmolol[J].SaudiJAnaesth, 2013, 7(2): 175-180.

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[4]DurmusM,ButAK,DoganZ,etal.Effectofdexmedetomidineonbleedingduringtympanoplastyorseptorhinoplasty[J].EurJAnaesthesiol, 2007, 24(5):447-453.

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Application of dexmedetomidine combined with nitroglycerin in the treatment of deliberated hypotension of patients suffered from oral and maxillofacial tumor

JIANGXigang,BIANQingming,XIAOGang.

(DepartmentofAnesthesiology,JiangsuCancerHospital,Nanjing210009，China)

JIANGXigang,E-mail：HYCM8888@163.com

Objective To explore the efficacy and safety of controlled hypotension induced by dexmedetomidine combined with nitroglycerin in patients with oral and maxillofacial tumor.Methods A total of 45 ASA I～Ⅱpatients with oral and maxillofacial tumor undergoing elective oral and maxillofacial surgery were randomly divided into three groups, group D，group N and group DN, with 15 cases in each group. All patients were

propofol total intravenous anesthesia (TIVA). In group D, patients were received dexmedetomidine 1.0 μg·kg-110 mins before anesthesia induction and followed by 0.4～0.8 μg·kg-1·h-1continual infusion during maintenance, patients in group DN were received dexmedetomidine 0.5 μg·kg-110 min before induction of anesthesia and followed by 0.5 μg·kg-1·h-1continual infusion during maintenance, nitroglycerin was infused to induce controlled hypotension at the beginning of the operation. In group N, nitroglycerin was administrated from 1.0 μg·kg-1·h-1and titrated according to target MAP at the beginning of the operation. The target MAP was maintained between 60 and 70 mmHg during controlled hypotension. The values of MAP、HR、CO、CI、ACI were measured at the time points before induction(T0), before intubation(T1), 1 min after intubation(T2), 15 mins after controlled hypotension(T3), at the time of extubation(T4). The pump speed of nitroglycerin, the time to target BP, the recovery time and extubation time were also recorded.Results Compared with T0, significant decrease in MAP, HR were observed in group D, group DN at T1, T2, T3(P<0.05 orP<0.01), MAP, HR in group D and group DN were obviously lower than those of group N at T1,T2, T4time points(P<0.05). No significant changes in CO, CI, ACI were seen in all groups (P>0.05). In group DN, pump speed of nitroglycerin were lower than those of in group N, the time to target BP were also shorter than those of in group N(P<0.05). but the recovery time and extubation time in group D+N were longer than those of in group N (P<0.05).Conclusions It is more effective and safe in the treatment of controlled hypotension by using dexmedetomidine plus nitroglycerin in patients with oral and maxillofacial tumor than using dexmedetomidine or nitroglycerin alone, with less influence on hemodynamic changes, but it may prolong the recovery time and extubation time.

dexmedetomidine; nitroglycerin; controlled hypotension; oral and maxillofacial surgery

210009 江苏 南京，江苏省肿瘤医院 麻醉科

姜西刚，男，主治医师，研究方向：麻醉，E-mail:HYCM8888@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.03.010

1674-4136(2015)03-0177-04

2014-11-22][本文编辑：李 庆]