腹腔镜巨脾切除术与开腹巨脾切除术的术后并发症比较

王卓 刘德军 刘巍 张军峰 花荣 孙勇伟 孙建华



·论 著·(脾脏外科专题)

腹腔镜巨脾切除术与开腹巨脾切除术的术后并发症比较

王卓 刘德军 刘巍 张军峰 花荣 孙勇伟 孙建华

目的 比较腹腔镜巨脾切除术与开腹巨脾切除术的术后并发症。方法 回顾性分析2010年1月至2015年9月行巨脾切除术病人的临床资料，并按照手术方式分为腹腔镜切除组44例，其中包含31例全腹腔镜巨脾切除病例和13例手助腹腔镜巨脾切除病例,开腹切除组42例，并分别比较两组病例的术后并发症。结果 2组手术均顺利完成，无手术死亡，其中腹腔镜组3例中转开腹。腹腔镜组和开腹组相比，术后感染率(13.6%和35.7%)及腹腔积液率(6.8%和23.8%)腹腔镜组明显低于开腹组，而胰漏、术后出血及术后门静脉系统血栓的风险性两者相比差异无统计学意义。在腹腔镜组中，手助组与全腹腔镜组相比，在术后并发症率上差异无统计学意义。结论 腹腔镜脾脏切除术是一项安全和有效的巨脾切除技术。手助腹腔镜脾切除术与全腹腔镜脾切除术预后相当，必要时可以使用。

腹腔镜；巨脾；脾切除术；并发症

自Delaittre于1992年首次报道使用腹腔镜切除脾脏以来，对脾脏大小正常或轻、中度脾肿大的病人行腹腔镜脾切除术(laparoscopicsplenectomy，LS)已逐渐成为治疗脾相关疾病的金标准，与传统的开腹脾切除术(operativesplenectomy，OS)相比，LS具有住院时间短、出血少、恢复快等优点。尽管LS具有很多优势，但是目前，LS的手术适应证仍以血液疾病为主，大规模临床统计研究认为特发性血小板减少性紫癜和血栓性血小板减少性紫癜为LS的主要适应证[1]。对于巨脾，一般指脾下缘超过脐水平线或腹正中线，或最大径>20 cm的脾脏，行LS还存在着很大的挑战，如手术操作空间有限、标本取出困难、与周围组织广泛粘连以及潜在脾静脉或脾蒂损伤导致的出血等，这些都会增加病人的并发症率以及中转开腹率。尤其是对于门静脉高压症病人的脾脏，由于此类病人血管压力高，血管壁薄、质脆，出血的风险较高，在2008年的欧洲内镜外科协会的临床指南上仍把肝硬化门静脉高压症脾功能亢进脾大腔镜巨脾切除列为禁忌证[2]。因此，相比于传统的全腹腔镜脾脏切除术(totallaparoscopicsplenectomy,TLS)，有学者建议使用手助腹腔镜脾切除术(hand-assisted laparoscopics plenectomy，HALS)以改善腹腔内操作和标本的取出，同时也是微创手术[3]。Kusminsky等[4]于1995年完成首例手助腹腔镜脾切除，1996年许红兵等[5]也完成我国首例手助腹腔镜脾切除。从此以后，HALS作为一种巨脾切除的一种补充手术方式，在一些医院开展起来。

随着科技的进步以及微创外科的发展，治疗巨脾有了较大的发展。何前进等[6]认为一些相对禁忌证(如：脾脓肿、脾动脉瘤、门静脉高压合并腹水、巨脾长径20 cm)者随着超声刀的普及和手助腹腔镜的推广，大部分也逐渐变为手术适应证。但是各个治疗方法均存在相应的手术并发症，因此目前仍然缺乏一种比较理想和有效的方法。为此，本研究通过比较腹腔镜脾切除(包括TLS与HALS)与开腹脾切除(OS)在术后并发症的情况，探究腹腔镜巨脾切除术的可行性、安全性和微创性以及一些手术中需要注意的问题。通过分析不同术式的优劣，为巨脾的治疗提供一定的临床指导意义。为此，我们收集了2010年1月至2015年9月我院所有巨脾切除病人的资料并把巨脾病人行LS(包括TLS和HALS)和OS加以对比。

资料与方法

一、一般资料

本组86例病人，其中男性47例,女性39例,平均年龄45.2岁(29～72岁)。其中术前诊断为肝硬化门静脉高压症脾功能亢进脾大57例；脾淋巴瘤17例；脾血管瘤9例；原发性脾肿大3例。术前CT检查测量脾脏平均长径为25.3 cm(20.0～42.1 cm)，无术前行脾动脉栓塞的病人。其中行LS(LS组)病人22例，行OS(OS组)21例(表1)。而LS组中，又分为行TLS(TLS组)31例和行HLS(HLS组)13例(表2)。各组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

二、手术方法及步骤

1.TLS TLS的Trocar放置采用Park等[7]所描述的横向定位方法。在脐孔下方位置做第1个穿刺孔，气腹针建立气腹，压力设置为14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，放置10 mm Trocar并插入30°腹腔镜，在直视下于剑突下、左肋缘下锁骨中线穿刺放置5 mm Trocar各1只，在左侧腋前线位于左肋缘下至髂前上棘连线的中点放置10 mm Trocar，如操作需要可在左侧腹直肌旁稍高于脐位置放置12 mm Trocar，以便于圈套器、内镜钉合器的插入使用。一般腹腔系膜和脾周围韧带用电钩分离，胃短血管用高频超声刀处理，脾蒂用内镜血管夹或内镜钉合器离断。脾脏标本放入标本袋内，通过12 mm Trocar夹碎并取出。术中病人的体位可根据手术需要随时调整，充分利用各种体位的优点。

2. HALS 头高足低，右侧斜卧位，左侧垫高45°。先在剑突下正中做一长约6～8 cm纵切口作为手助切口，根据脾门位置选择不同步骤。如脾门已接近手助切口，则先在直视下分离手助切口下胃结肠韧带显露小网膜囊，在胰腺上缘分离出增粗的脾动脉，双重结扎，利于脾血回流使脾体积缩小;如脾门距切口较远，则不结扎脾动脉，以免脾颜色变紫，影响视野。放置Handport手助装置，辅助左手进入腹腔，在非气腹状态下由辅助手协助在左腹直肌外缘脐旁2～4 cm处放置一个10 mm Trocar，建立气腹，气腹压力维持在13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。从Trocar插入腹腔镜观察，根据脾脏大小，在脾下缘下3～4 cm选择左腋前线放置一12 mm Trocar，根据需要在左锁骨中线肋下4～5 cm放置一5 mm Trocar，右侧卧位的倾斜度和戳孔的位置根据脾大小调节。在辅助手牵拉下沿脾下极用超声刀依次分离脾结肠韧带和脾肾韧带，再将脾向内牵拉分离脾膈韧带。然后根据不同情况分离脾胃韧带。如前述已在直视下分离出胃结肠韧带者，则用辅助手牵拉胃，距脾约1 cm自下向上超声刀分离脾胃韧带;未在直视下分离胃结肠韧带者，则从脾上极向下分离，由辅助手示指和中指在脾胃韧带后方，拇指在前，在无血管区超声刀分离，胃短血管则逐一用Hem-o-lok夹闭近胃端，近脾侧则用钛夹夹闭，待脾胃韧带分离后，一旦完全游离除脾门血管外的韧带，辅助手可控制脾蒂，继续超声刀分离脾蒂处的血管外被膜及脂肪组织，显露脾血管，用Hem-o-lok、Endo-GIA或在直视下切断脾血管。切除脾用标本袋或直接从手助切口取出，如不易取出，也可在腹腔内放出脾血后再取出。如合并有门静脉高压、食管下段及胃底静脉曲张，继续行贲门周围血管离断术。放置引流，关闭穿刺孔及切口。

3.OS 开腹脾切除术取左肋缘下“L”形长16～25 cm切口入腹，有脾周粘连者予分离，逐步分离脾胃韧带、脾结肠、脾肾、脾膈韧带，处理脾蒂，取出标本，如合并有门静脉高压、食管下段及胃底静脉曲张，继续行贲门周围血管离断术，放置引流，关腹。

三、观察指标

记录和比较各组病人术后并发症发生率，包括术后感染(发热、肺部感染、切口感染)、腹腔积液、术后出血、胰漏、门静脉血栓，以及病人手术时间、术中出血量、术后住院天数以及术后引流管拔出天数。

四、统计学分析

采用微软SPSS(18.0版)统计软件进行数据分析，计数资料分析采用χ2检验，连续变量分析使用t检验或u检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、术前一般资料及分组情况的比较

LS组与OS组一般资料及分组情况比较见表1。LS组病因分类中肝硬化门静脉高压症脾功能亢进脾大25例，脾淋巴瘤12例，脾血管瘤6例，原发性脾肿大1例，其中4例合并胆囊结石，2例合并阑尾炎，1例合并附件囊肿。OS组病因分类中肝硬化门静脉高压症脾功能亢进脾大32例，脾淋巴瘤5例，脾血管瘤3例，原发性脾肿大2例，其中3例合并胆囊结石，1例合并胆囊息肉，1例合并阑尾炎。两组在术前分组资料中性别、年龄、脾脏大小的比较中差异无统计学意义(P>0.05)。

TLS组与HALS组一般资料及分组情况比较见表2。TLS组病例病因分类中肝硬化门静脉高压症脾功能亢进脾大17例；脾淋巴瘤9例；脾血管瘤4例；原发性脾肿大1例。其中2例合并胆囊结石，2例合并阑尾炎，1例合并附件囊肿。HALS组病因分类中肝硬化门静脉高压症脾功能亢进脾大8例;脾淋巴瘤3例;脾血管瘤2例，其中2例合并胆囊结石。两组在术前分组资料中性别、年龄、脾脏大小的比较中差异无统计学意义(P>0.05)。(表2)

二、各组病人手术时间、术中出血量、术后住院天数以及术后引流管拔出天数的比较

LS组与OS组的比较：LS组比OS组手术时间更长，但术中出血、术后住院天数及拔管天数均少于OS组。(表1)

TLS组与HALS组的比较：HALS组与TLS组相比，手术时间与术中出血差异均没有统计学意义，但HALS组术后天数及术后拔管天数均长于TLS组。(表2)

三、LS组与OS组病人术后并发症的比较

LS组与OS组病人术后并发症的比较见表3。OS组与LS组相比，术后感染率与腹腔积液发生率更高，且差异具有统计学意义(0.01

四、TLS组与HALS组病人术后并发症的比较

TLS组与HALS组病人术后并发症的比较见表4。两组相比，各个术后并发症发生率相比差异均无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

脾脏切除术后的并发症发生率较高，其中以术后感染、腹腔出血、腹腔积液、胰漏及门静脉血栓为主要并发症[8-9]。本文根据收集的病例资料，着重分析了目前治疗巨脾的几种常见手术方式的并发症。尽管近年来有不少文章[10-11]曾分析讨论LS和OS的并发症，并有许多专家学者[12-14]曾分析研究并比较不同的脾脏切除方式的并发症发生率，但对于巨脾的切除，因为病例有限，因此少有文章涉及。为此，本研究从术后感染(发热、肺部感染、切口感染)、腹腔积液、术后出血、胰漏、门静脉血栓，以及病人手术时间、术中出血量、术后住院天数以及术后引流管拔出天数等方面进行比较。

表1 总体病人临床资料

表2 腹腔镜组病人临床资料

表3 LS组与OS组术后并发症发生率对比[例(%)]

表4 TLS组与HALS组术后并发症发生率对比[例(%)]

一、术后感染

本研究术后感染结果显示，OS组术后感染率大于LS组，其差异具有统计学意义(0.01

二、术后出血

LS组术后出血概率小于OS组，但其差异无统计学意义(P>0.05)。目前LS常用脾蒂处理方法有：①钛夹钳闭血管后离断；②内镜切割吻合器(Endo-GIA)离断。随着医疗器械的不断更新，肾蒂的处理方法也在不断更新，这减少了术中及术后易出血的问题。另外，LS操作过程中解剖分离组织的范围、对机体的损失程度等因素均较OS组小，术中渗血量故而较少， 所以术后出血风险降低。综合以上多种因素，LS术后出血风险更趋向低于OS组。此外，有研究表明术前可以选择性使用脾血管栓塞，以减少术中及术后出血风险[15]。近年来，许多学者[16-18]提出可以使用二级脾蒂离断法处理脾蒂，这样可以有效的减少术中及术后出血。同样，TLS组与HALS组术后出血方面比较亦差异无统计学意义。

三、腹腔积液

OS组与LS组相比，腹腔积液发生率明显增高，差异有统计学意义(0.01

与TLS组相比，HALS组的腹腔积液的发生率偏高，其中1例合并胆囊结石的肝硬化门静脉高压症脾功能亢进脾大病人，由于术后胆漏及低蛋白血症，出现了腹腔积液，行反复腹腔穿刺通畅引流，并给予补充白蛋白，使用速尿后病人腹腔积液消失。但由于样本数量过少，两组对比差异无统计学意义(P>0.05)

四、胰漏

胰漏参照Howard标准[19]：①术后腹腔引流或切口引流持续大于 5 d；②引流液中淀粉酶的浓度 3 倍于血清淀粉酶水平；③引流量大于 10 ml/d。OS组与LS组比较术后胰瘘分析结果显示其差异无统计学意义(P>0.05)。

LS术中由于腹腔镜的放大作用，可以获得相对更好的手术视野，这有利于清晰暴露操作部位及邻近的组织脏器，方便对脾蒂进行精细解剖。而且术中可以靠近脾脏仔细结扎血管，更加避免了损伤胰体尾，减少术后胰瘘及胰腺炎发生的可能性。然而LS术中借助器械操作，相较于OS灵活性差，缺乏手感，加之锐性器械对脏器损伤的风险较大，因此也增加了LS术中误伤胰腺的概率。本研究结果显示，OS组与LS组在术后胰漏方面差异无统计学意义。在此方面，TLS组与HALS组比较，差异无统计学意义。

五、门静脉血栓形成

本研究结果显示OS术后门静脉血栓形成概率小于LS，但其差异无统计学意义(P>0.05)。由于LS术中气腹高压环境，并且手术时间较长，阻碍了门静脉系统的血流，使得血液淤积，血流滞慢，增加病人术后血栓形成的危险性。腹腔镜手术常对脾蒂行闭合器切割，用钛夹钳闭血管，对血管内膜造成机械损伤，导致胶原纤维暴露，凝血系统激活，更易促进术后血栓的形成。目前的研究一般认为腹腔镜手术会使人体术后处于血液高凝状态，Vecchio等[20]报道称腹腔镜手术可以诱导凝血活性,血小板活化。病人术后凝血系统激活，血液处于高凝状态，加之脾切除术后血小板的快速反弹升高，故而易发生血栓形成。门静脉血栓一旦发现形成，将带来严重后果，因此临床上可采用物理方法及药物治疗来预防血栓形成。嘱病人尽早下床活动或在床上翻动，多做深呼吸和咳嗽，每日行肢体气压治疗，必要时采用低分子肝素、华法林、阿司匹林等药物防治血栓形成。HALS组未发生门静脉血栓形成，但由于本组病例数过少，两者差异没有统计学意义。

综上，本研究数据显示腹腔镜手术与开腹手术治疗巨脾比较，虽然手术时间长，但是术后并发症率低，且术中出血输血少、住院时间短。 手助腹腔镜手术与完全腹腔镜手术在并发症方面及手术时间、术中出血方面无明显差异，具有同样的治疗效果，但手助腹腔镜手术的术后住院天数长于完全腹腔镜手术。由此可见，腹腔镜脾巨脾切除术是安全、有效、可行的。

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Postoperative complications of laparoscope megalosplenic resection vs.laparotomy megalosplenic resection

WangZhuo,LiuDejun,LiuWei,ZhangJunfeng,HuaRong,SunYongwei,SunJianhua.

DepartmentofBiliary-PancreaticSurgery,RenjiHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200127,China

SunJianhua,Email:sunjianhua5566@hotmail.com

Objective To compare postoperative complications of laparoscope megalosplenic resection vs. laparotomy megalospenic resection. Methods The clinical data of patients subject to megalosplenic resection in our hospital from Jan. 2010 to Sept. 2015 were retrospectively analyzed and divided into laparoscope resection group (n=42, including 31 cases of total laparoscope megalosplenic resection and 13 cases of hand-assisted laparoscope megalosplenic resection) and laparotomy resection group (n=42) according to the operation methods, and complications were compared between two groups. Results All operations in two groups were successful without operation deaths. Three cases in laparoscope resection group were converted to laparotomy resection. The postoperative infection rate and seroperitoneum rate of laparoscope in resection group wee obviously lower than those in laparotomy resection group, and there was no significant difference in pancreatic leakage, postoperative hemorrhage and the risks of postoperative portal system thrombosis between laparoscope resection group and laparotomy resection group. In laparoscope resection group, there was significant difference in postoperative complication rate between hand-assisted laparoscope megalosplenic resection subgroup and total laparoscope megalosplenic resection subgroup. Conclusions Laparoscopic megalosplenic resection is safe and effective. The prognosis of hand-assisted laparoscope megalosplenic resection is similar to that of total laparoscope megalosplenic resection and is used if necessary.

Laparoscope; Megalosplenia; Splenectomy; Complications

200127 上海，上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科

孙建华，Email:sunjianhua5566@hotmail.com

R657.6

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.06.007

2015-10-15)