二尖瓣手术同期双心房与左心房心房颤动射频消融效果对比

林隆辉

心房颤动属于心律失常的一种[1]，在二尖瓣病变患者中较为常见。二尖瓣手术联合Cox MazeⅣ术式对房颤的消除具有重大意义。近几年，随着医学的发展、射频消融术不断完善，Cox MazeⅣ术式治疗效果较Cox MazeⅢ术式好，在临床上得到广泛使用[2]。然而当前对于双心房消融术和单纯左心房消融术的疗效对比，临床上无统一认识[3]。鉴于此，本文旨在分析双心房与单纯左心房消融术的治疗疗效，观察实施尖瓣手术联合双极射频消融钳进行左心房消融术与双心房消融术治疗房颤的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从本科2012年9月-2014年8月二尖瓣手术同期实施双极射频消融钳Cox MazeⅣ手术的患者中随机选取128例作为研究对象。依据治疗方式的不同进行分组，其中70例双心房消融术组患者为观察组，58例左心房消融术组患者为对照组。观察组患者中，男36例，女34例，年龄34~66岁，平均（54.2±5.8）岁。对照组患者中，男30例，女28例，年龄38~63岁，平均（52.3±5.1）岁。所有患者术前行常规检查，其中退行性病变、风湿性心脏病患者分别为37例、27例，房颤病程在7~73个月。入选患者均为首次进行心脏手术，均知情并签署同意书。所有患者均排除了甲状腺功能亢进与先天性心脏病等的可能。两组患者的性别、年龄及病况等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 两组患者均在全麻状态下行胸骨正中切口，建立体外循环系统。建立体外循环系统时，将左心房顶端横窦及肺静脉分离及解剖，将Marshall韧带切断，使用电凝把自主神经节损毁。患者心脏停止跳动后，将左、右心耳切除，经由房间沟的切口进入左心房。对左心房先行消融术：肺静脉之间连线，左肺静脉与左心耳连线，二尖瓣连接消融线。随后实施改良右侧心房消融术：将右心耳切除，做右心房消融线，上腔静脉与下腔静脉的消融线。接着，把软圆窝切开，消融钳由此处穿过，并从冠状静脉窦口向患者三尖瓣环与下腔静脉口作出消融连线，让房间间隔与三尖瓣部完全消融线。左心房患有血栓患者如出现血栓脱落的情况，消融术式得在患者心脏停止跳动情况下实施，先将左心耳血栓清除，接着对左心房行消融术。消融操作结束后，对二尖瓣及三尖瓣膜病变情况进行探查，实施置换术或者瓣膜修复术。手术结束后于心外膜处放置起搏导线。且手术后心律>70次/min患者需持续服用3个月可达龙，1次/d，0.2 g/次。分别对患者治疗前后的左心房内径、左心射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径进行彩超检查并对比其变化。

1.3 观察指标 术后随访半年，随访时若患者持续房颤时间>30 s，则是房颤复发。观察两组患者的体外循环时间、主动脉阻断时间、窦性心律及窦性心律维持情况。根据彩超检查结果比较两组治疗前后左心房内径、左心射血分数、左心室舒张末期内径的变化。对影响患者术后窦性心律恢复的相关因素及危险因素进行分析。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。将调查数据先进行单因素Logistic回归分析，其中P<0.05的因素再进行多因素非条件Logistic回归分析。

2 结果

2.1 两组体外循环时间及主动脉阻断时间比较 观察组患者的体外循环时间及主动脉阻断时间均明显长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组体外循环时间及主动脉阻断时间比较（x-±s） min

2.2 两组窦性心律与窦性心律维持情况比较 观察组的窦性心律占比、窦性心律维持率均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组窦性心律与窦性心律维持情况比较 例（%）

2.3 两组治疗前后心脏彩超观察指标比较 两组患者治疗后的左心房内径、LVEF和左心室舒张末期内径与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），而两组治疗后以上各指标比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 3。

表3 两组治疗前后心脏彩超观察指标比较（x-±s）

2.4 影响患者术后窦性心律恢复的单因素分析 术前左房内径、NT-proBNP、房颤时长均为影响患者术后窦性心律恢复的单因素（P<0.05），见表4。

表4 影响患者术后窦性心律恢复的单因素分析

2.5 影响患者术后窦性心律恢复的多因素分析 术前左房内径、房颤时长均为影响患者术后窦性心律恢复的危险因素（P<0.05），见表5。

表5 影响患者术后窦性心律恢复的多因素分析

3 讨论

房颤在临床上较为常见，其发病率与年龄呈正相关，随着人口老龄化发展趋势，房颤发病率逐渐增加，严重影响患者生活质量[4-5]。据调查研究显示，当前二尖瓣手术患者一半以上患者伴有房颤。其对机体主要有如下影响：（1）增加脑栓塞发病率；（2）心脏卒中高危因素；（3）促使心排血量降低，不利于手术后患者心功能康复，且伴随房颤持续时间增加，电击复律及药物治疗的可能性逐渐变小[6-7]。治疗房颤的主要目的为提高患者心房排血功能，避免血栓栓塞发生，保持窦性心律等，因此二尖瓣手术同时治疗房颤尤为重要。二尖瓣病变联合房颤的治疗，当前常采取左心房、双心房消融术。据韩劲松等[8]学者表明，对比左心房消融术，双心房消融术不仅可有利于窦性心律的恢复与维持，而且能降低术中及术后风险。也有Anna等[9]学者研究表示，对比左心房消融术，双心房消融术对房颤并无明显改善，且患者手术时病死率大大增加。因此本文在二尖瓣手术同期双极射频消融钳行左心房消融术与双心房消融术，旨在探究其临床效果，为临床提供数据支持。

本文结果显示，观察组患者体外循环时间、主动脉阻断时间均明显长于对照组。手术均在Cox MazeⅢ术式基础上，采用双极射频消融钳进行心房消融术，和单极射频消融术式比较，双极射频消融术有利于维持消融线的完整性，大大减少消融时长，促使消融手术更为简便、彻底[10]。此外，本研究中笔者对左心房消融路线做了简化，将房间隔与左心房处做出一条消融线，肺静脉处环状隔离线和肺静脉口距离较远，避免肺静脉口出现狭窄，二尖瓣的与左肺静脉间消融线趋于前交界，有效减少对冠状动脉回旋支的损害。通过以上改良，除对消融效果无明显影响外，且可明显降低术后并发症发生率。本文观察组窦性心律占比、窦性心律维持率明显高于对照组，临床效果较为理想，疗效显著。此外术前左房内径、房颤时长均为影响患者术后窦性心律恢复的危险因素（P<0.05）。据资料显示，心房扩大是引发房颤的一大危险因素，而左心房扩张可引发房颤，左心房扩张也为房颤的诱因，故左心房大小与房颤具有彼此相关联系[11-12]。房颤将导致心房组织解剖、电重构，结构的改变，让心房纤颤转化为心律失常[13]。且房颤病程较长，左心房的变大促使左心房重构变重，从而导致房内折返环变小、变多，因此严重影响消融线的透壁性，影响手术治疗效果[14-15]。

综上所述，二尖瓣病变房颤患者采取双心房消融术可有效避免手术后心房扑动发生率，明显增加窦性心律维持率，降低手术风险，安全性较高。

[1]林国栋.血浆脑钠肽水平在心房纤颤患者中的临床价值[J].中国医学创新，2014，11（25）：141-143.

[2]尚亮，姜胜利，任崇雷，等.二尖瓣关闭不全合并巨大左心室外科治疗效果[J].中国体外循环杂志，2015，13（1）：29-32.

[3]姜兆磊，梅举，丁芳宝，等.二尖瓣手术同期双心房与左心房心房颤动射频消融效果对比[J].中华胸心血管外科杂志，2014，30（8）：482-485.

[4]周志堂.他汀类药物预防心肌梗死后房颤发生的临床研究[J].中国医学创新，2014，11（15）：81-83.

[5]杨萌，王显良，李波，等.BNP及Copeptin水平与冠状动脉病变程度的相关性研究[J].中国医学创新，2014，11（1）：6-7.

[6]陈曦，李莉.经右胸小切口行微创二尖瓣手术同期行房颤消融术的手术配合[J].中国医科大学学报，2014，43（10）：944-945.

[7]孙荣艳，范正俊，冯云萍，等.CHADS2评分法规范老年非瓣膜性房颤治疗研究[J].中国医学创新，2015，12（5）：107-110.

[8]韩劲松，王辉山，尹宗涛，等.二尖瓣人工腱索移植术105例手术分析[J].中国医师进修杂志，2014，37（5）：11-13.

[9] Anna K，Eaton M P，Peter K，et al.Mitral valve repair failure diagnosed with a sudden change in jet direction from posterior to anterior：inconsistent with systolic anterior motion[J].Anesthesia &Analgesia，2014，119（6）：1271-1274.

[10]伏鹏，何凤璞.杨岷射频消融迷宫手术治疗大左房心房颤动合并瓣膜病变临床效果观察（附9例报告）[J].临床外科杂志，2014，22（7）：540-541.

[11]邬晓臣，张近宝，欧阳辉，等.二尖瓣置换术同时行双极射频消融治疗心房纤颤[J].中华实验外科杂志，2013，30（4）：820-821.

[12]王春，谷天祥，修宗谊，等.瓣膜手术同期行射频消融迷宫手术治疗心房颤动的疗效观察[J].中国心血管病研究，2013，11（1）：9-12.

[13] Shuichiro K，Kitae K，Yutaka F.Why does papillary separation play a major role in functional mitral regurgitation caused by left ventricular function[J].Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery，2014，148（6）：3252-3254.

[14]王莹，赵鹏，姜铁民，等.2种导管消融术式治疗持续性心房颤动疗效对比[J].中华实用诊断与治疗杂志，2013，27（2）：195-197.

[15] Kentaro H，Yoshitaka O，Yoshiharu N，et al.Three-dimensional echocardiography and operative imaging of a false tendon connecting the left atrial wall to the anterior mitral leaflet[J].European Heart Journal，2013，34（4）：318.