腹腔镜与传统手术在中青年阑尾炎患者中治疗价值分析

王帅 倪纯 尚春力 范永卫

阑尾炎是最常见的外科病症之一，在急腹症的发病中居首位[1]。相关统计资料显示近年其发病率表现出逐年升高的趋势，在我国每1000人中就有40~85人发病，发病后数小时即可表现出典型的右下腹疼痛伴压痛或/和反跳痛症状[2]。目前阑尾切除术仍是阑尾炎的标准治疗方法[3]。以前临床上常采用开腹手术治疗阑尾炎，但是随着腹腔镜技术的不断进步发展，越来越多的临床工作者主张使用腹腔镜手术治疗阑尾炎[4]。腹腔镜技术，因其安全可靠、疗效好、漏诊率低、能够减少术后疼痛、肠道功能恢复快及术后肠粘连少等优越性在阑尾炎的治疗中得到广泛的应用[5]。目前国内学者针对腹腔镜在儿童、老年人、复杂性阑尾炎中的治疗报道较多，而对于阑尾发病较为常见的中青年人群却鲜有报道。为此，本研究收集2012年9月-2014年9月在本院手术治疗阑尾炎的18~65周岁的中青年人群的资料信息，分析并总结腹腔镜技术与传统手术技术在该人群中的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按如下条件选择病例，入选条件：（1）患者年龄在18~65周岁之间；（2）无心肺功能不全，能够耐受手术者；（3）入院后均在2~48 h之内行手术（腔镜或传统手术）治疗；（4）术前明确诊断为阑尾炎或术中确诊为阑尾炎，术后均有明确的病理支持；（5）无其他伴随疾病者；（6）住院期间除外阑尾炎及其相关手术并发症外，无其他新发疾病需要治疗者。排除条件：（1）患者年龄<18岁或>65岁者；（2）因禁忌证无法耐受手术者；（3）阑尾炎诊断不明确或无术后病理证实者；（4）因其他疾病同时行阑尾切除者；（5）腹腔镜未能完成手术中转开腹者；（6）在治疗其他疾病时发现阑尾炎而行手术切除者；（7）除阑尾炎及手术相关并发症外又出现其它疾病需要治疗者；（8）未经治疗医生许可提前终止治疗，离院者。经以上条件选择后，共选择病例261例，男172例，女89例，平均年龄（39.86±11.54）岁；其中74例为急性阑尾炎入院，139例为慢性阑尾炎急性发作入院，48例为腹痛待查伴腹膜炎入院行手术治疗后确诊为阑尾炎；按患者及家属意愿及自身条件选择手术方式，其中168例行腹腔镜阑尾切除术（LA组），93例行传统阑尾切除术（OA组）；术后病理证实急性单纯性阑尾炎50例（19.2%），急性化脓性阑尾炎20例（7.7%），慢性阑尾炎173例（66.3%），坏疽性阑尾炎18例（6.9%）。

1.2 方法 所有患者入院后均按术前常规完善实验室检查、心电图及胸部DR，根据诊断需要或排除诊断需要决定是否行超声或腹部CT检查；术前均留置尿管。

LA组：选择气管插管全身麻醉，建立气腹，在脐上缘做一个1.0 cm的弧形切口，通过此切口插入的气腹针向腹腔内注入CO2气体，建立人工气腹，输注压力12~15 mm Hg。置入1.0 cm的Trocar作为观察孔，插入1.0 cm 0度或30度腹腔镜，探查腹腔和盆腔，明确诊断。然后分别在左右两侧下腹（一般均选择在阴毛分布区域）各置入一个0.5 cm或1.0 cm的Trocar作为操作孔。吸净腹腔内渗液或脓液，沿结肠带找到阑尾，用双极电凝处理阑尾系膜根部后切断，然后用2-0可吸收缝线分别套扎阑尾根部及根部上方约1.0 cm处，于两线结间剪断阑尾，用电凝钩电凝水消毒处理残端，切断的阑尾装进标本袋后从脐部Trocar或下腹部Trocar取出，再用生理盐水冲洗盆腔和腹腔，必要时放置腹腔内引流管，放出腹腔内的气体，拔出Trocar，用创可贴拉合下方操作孔，用4-0可吸收缝线缝合脐部观察孔，术毕。术后常规应用抗生素。

除以上三孔法常规操作外，也可选用两孔法操作；另外，需要据阑尾炎症严重情况、周围组织反应情况、阑尾根部水肿情况选择使用丝线打结、钛夹夹闭、单纯电凝、丝线结扎、超声刀或套扎器等方法；据腹腔内渗出情况及阑尾是否穿孔、坏疽决定是否冲洗、置管。力争完全切除阑尾、充分闭死残端，术后尽快恢复。

OA组：常规选择硬脊膜外阻滞麻醉，如需要亦可以选择全身麻醉。于右下腹取麦氏切口或剖腹探查切口，进入腹腔，探查并清除腹腔内渗液或脓液，切除阑尾包埋残端，后续处理原则同LA组。术后常规应用抗生素。

1.3 观察指标 主要观察两组患者手术时间、术中出血量、术后首次肛门排气时间、住院时间、切口感染发生率、置腹腔引流率、腹腔脓肿发生率、肠梗阻发生率及住院总费用。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料以（x-±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

严格按照入选条件及排除条件选择，根据采集数据性质分计量资料及计数资料，计量资料包括手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间及住院治疗费用，见表1；计数资料包括切口感染例数、肠梗阻例数、术后镇痛药物治疗例数、腹腔脓肿例数、术后留置引流管例数，见表2。

表1 两组患者计量资料比较（x-±s）

表2 两组患者计数资料比较 例（%）

3 讨论

传统开腹阑尾切除术对患者创伤大，术后恢复时间长，其带来的创口感染、腹腔感染、腹腔脓肿、肠梗阻等并发症通常导致患者预后较差[6-9]。自腹腔镜应用于临床治疗后，以其创伤小、恢复快、术后并发症少等明显优势被患者及医生接受，大部分传统开腹手术已逐渐被腹腔镜手术所取代，LA组手术同样拥有以上优势。

自临床开展LA手术以来，很多学者做出了相关方面的研究，报道较多的是小儿阑尾炎、老年人阑尾炎、妊娠合并阑尾炎或者阑尾炎的整体研究，而针对于阑尾发病较集中的中青年群体报道不多。

从本次研究的261例患者资料中可以看出，LA组患者在肛门排气、肠梗阻发生率方面明显要优于OA组，差异有统计学意义（P<0.05），这是因为腹腔镜操作需要创口小（平均切口总长度仅约2.6 cm），减少了肠管暴露于空气的机会；而且腹腔内手术操作时很少使用盐水纱布，减少了肠管与纤维织物接触的机会；手术对腹膜的损伤小，术后不需缝合腹膜。由于以上这些原因极大的避免了术后肠道粘连的发生率，术后肠道功能恢复快，这一优势对于患者近期恢复及避免远期梗阻都是极为有力的。另外，羊平等[10]认为CO2气腹在腹腔内创造了湿润、封闭的内部环境，使腹内器官表面相互分离，相互接触机会少也是防止肠道粘连发生的原因之一。本次研究中LA组发生梗阻的5例患者或有长期便秘病史或者平时有胃肠功能减弱，经常有腹胀情况发生；术中出血的情况LA组较OA组也优势明显，差异有统计学意义（P<0.05），这与腹腔镜操作时术者的视野充分、开阔、更为清晰有关，另外也与在腹腔镜手术中可选择应用的更为便于止血的器械如超声刀、可吸收夹等有关。但是由于LA组手术对于操作者的技能要求较高，故而初学者处理出血的技能较差，笔者这组病例中有3例LA操作时出血量超过50 mL的病例，甚至超过了OA组手术的平均出血量；由于腹腔镜手术的切口小且选择的是气管插管全身麻醉的方式，故而术后患者耐受疼痛的能力要明显好于OA手术组；对于切口感染的发生率，LA组优于OA组，168例患者中仅有11例发生切口感染，而93例开腹手术的患者中有21例切口感染，两组比较差异有统计学意义（ χ2=12.55，P<0.05）。OA组手术切口属于Ⅱ级或Ⅲ级切口，阑尾需从腹腔内取出后切除，经过腹壁切口断面时，不可完全避免后者沾染细菌或脓液，极大的增加了术后切口感染的机会。另外OA组手术对切口必然要牵拉、挤压，致使切口组织发生水肿，从而使切口易于感染；而LA组手术由于气腹的作用，使腹腔撑起，使感染源不接触切口，另外术中无需对切口进行牵拉、挤压；并且LA组手术时，于腹腔内切除阑尾，装入病理袋或取物器中经戳卡孔取出，避免了阑尾与腹壁断面直接接触的机会，故而术后切口感染的发生率大为减低。腹腔脓肿和留置引流管均与炎症严重情况、是否有阑尾穿孔、是否有周围脓肿形成有关，与LA组或OA组的操作无关，故两组病例差异无统计学意义（P>0.05）。但是有学者认为由于腹腔镜操作需要头低位，浓汁和冲洗液会随体位流向各间隙，这是LA形成腹腔脓肿的原因之一[11]。在手术操作时间方面，两组病例差异无统计学意义（P>0.05），这与手术操作者的熟练程度、术前预估炎症严重程度及处理复杂问题的能力有关。在治疗费用问题上，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），LA组明显高于OA组，这极大地限制了LA组在临床上的应用，但是LA组手术由于其切口小、术后疼痛轻、无瘢痕具有美容效果、术后恢复劳动能力时间短、诊断和治疗同时进行避免开腹手术之弊等优点，必然会越来越被广大医生和患者所接受[12-15]。

综上所述，腹腔镜完全能够解决阑尾炎问题，其术中诊断及操作、术后减少并发症的发生具有明显优势，且由于其住院时间短、并发症少、美容作用强等优点必然会更为广泛应用于临床。

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