PDCA循环在风心病围术期皮肤管理中的应用

陈玉莲，黄陈红

(三峡大学人民医院心胸外科，湖北 宜昌 443000)

PDCA循环在风心病围术期皮肤管理中的应用

陈玉莲，黄陈红

(三峡大学人民医院心胸外科，湖北 宜昌 443000)

目的：探讨PDCA循环在风心病围手术期中皮肤管理的应用效果。方法：将2012年12月至2013年12月收治的风心病患者67例随机分为2组，研究组32例采用PDCA循环模式进行皮肤护理，对照组35例采用常规皮肤护理，观察2组患者皮肤损害情况。结果：研究组发生压红6例、水疱4例、破溃2例，对照组发生压红15例、水疱10例、破溃7例，2组比较分别具有显著性差异(P值均<0.05)。结论：使用PDCA循环模式可对风心病患者围手术期的皮肤进行有效管理，提高患者满意度。

PDCA循环；皮肤管理；风心病；围手术期

人造瓣膜置换术已成为器质性心脏瓣膜疾病成熟且有效的外科治疗方法[1]。由于手术过程中患者的心肺功能完全由人工心肺机所代替，可能出现低温、低血压、缺氧、缺血及组织器官再灌注损伤等，均可导致患者出现一系列的病理生理改变，如代谢紊乱、电解质失衡、血液动力学改变及器官功能减退等，从而使患者极易受到外界不良因素的影响，发生皮肤损害的风险增高，因此需要早期进行干预。PDCA循环又叫质量环，包括“Plan、Do、Check、Action”4个过程，其具有科学性、程序性及有效性，已被医院管理者广泛应用于临床管理[2]。我院心胸外科于2012年12月采用PDCA循环模式对风心病围手术期的皮肤进行管理，经过12个月的实践证实，执行PDCA循环可显著降低皮肤问题发生的风险，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年12月至2013年12月收治风心病患者67例，其中：男38例，女29例；年龄48～78岁；体质量指数18.5～22.9。排除患有心血管疾病、糖尿病或凝血功能异常者。所有患者术中均采取浅低温体外循环，体外循环时间43～127 min，转中体温维持在28～32 ℃。将患者随机分为2组，研究组32例，对照组35例，2组患者一般情况比较无显著性差异。

1.2 方法 研究组采用PDCA循环模式皮肤护理，对照组采用常规皮肤护理，观察患者皮肤损害情况。

为改进风心病围手术期的皮肤管理，科室成立了PDCA小组，全科护士共同参与，医院的伤口造口APN为顾问。根据资料分析得到的结论，制订PDCA循环计划，PDCA循环方式见图1。

图1 PDCA循环流程图

1.2.1 计划 (1)定期对护士进行压疮知识的培训，提高重视程度。(2)评估存在潜在皮肤压疮的患者。(3)责任护士及时对患者进行健康宣教，如：告知患者何为减压护理；正确的梳头方法，提前对头部皮肤进行保护，帮助患者做肢体的被动活动，促进血液循环，以免局部受压导致缺血。(4)增强责任心，培养慎独精神，独立工作时段，按时巡视病房、密切观察。(5)术中使用合适的减压器材，尽可能地减少局部受压。

1.2.2 执行

1.2.2.1 每月组织护士学习压疮相关知识如《皮肤完整性的整体评估》《压疮预防和处理原则》《各种敷料的作用及正确使用》《如何正确翻身与摆放体位》等。压疮是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致组织溃烂坏死，发生压疮会增加护士工作量，有效预防和治疗压疮，既减轻患者的痛苦又避免医疗资源的浪费[3]。从而增强护士对皮肤管理的意识。

1.2.2.2 评估存在潜在皮肤压疮的患者。管床护士根据患者的病史对照Braden评分表[4]对患者进行压疮风险评估，评估的项目包括患者的感官知觉、活动度水平、移动度、营养情况以及皮肤对于潮湿、摩擦和剪切力的反应等6项评定标准。每项标准都可以通过特定的评判程序得出相应的分数，最后将6项的分数相加，得到最终结果(分数在6～23之间)，积分越低压力性溃疡的风险越大[4]。

1.2.2.3 入院时对患者做好健康宣教，针对头皮出现的破损现象，提前对头部皮肤进行保护，告知患者正确的梳头方法，每日梳头100下，按摩头皮，改善头部皮肤的血液循环，降低手术中发生头部皮肤损害几率。术前贴皮肤减压贴，减轻局部受压，术后定时更换卧位。

1.2.2.4 护士严格执行医嘱，详细记录血管活性药物的使用剂量和时间，加强责任心，按时巡视，密切观察、规范更换注射泵，避免血管活性药物短时间、大剂量进入患者体内而导致患者血液动力学的各项指标发生改变、影响皮肤微循环、增加引起皮肤损害的可能性。

1.2.2.5 在术中，每15分钟轻抬患者头部改变着力点，并按摩局部受压部位，促进血液循环，尽量降低头部皮肤损害发生。针对手术期间长时间采用仰卧位导致局部受压组织处于低灌注或缺血时间长的问题，根据临床实践，将头圈的使用改为颈部软枕、头部啫喱垫加水袋的联合应用，使患者舒适的同时也达到了减压的目的。应用“手垫法”，双手插入患者背部、臀下等受压部位按摩，1次/2h，20～30 min/次，使局部减压透气。指导限制仰卧位的清醒患者间断挺胸抬臀或挺腹抬臀，能有效预防压疮的发生[5]。

1.2.3 检查 护士长定期抽查新入院患者压疮评分表及护士掌握压疮相关知识情况，术中患者皮肤护理是否到位，镇静治疗的患者是否实施每日唤醒疗法。PDCA小组成员每周到病房不定期检查一次，检查内容包括“对患者病情评估是否准确”“责任护士健康宣教是否到位”“患者是否掌握皮肤减压的方法”“护士有无按时巡视以及操作是否规范”“待手术患者是否贴皮肤减压贴”，当场将结果反馈给护士长，未落实的问题做出相应整改，每周例行科会讨论分析，1周后复查整改结果。

1.2.4 处理 护士长每季度对检查结果进行全面分析，对检查过程中存在的问题进行进一步的原因分析，提出整改方案并组织实施，及时弥补，适时检查实施结果，将存在的问题加入到下一个PDCA循环。

1.2.3 评价方法 比较PDCA循环应用前后皮肤压疮发生情况。

1.2.4 统计学方法 所有数据输入SPSS17.0软件包进行统计学分析。

2 结 果

2组患者皮肤压疮发生情况详见表1。

表1 2组患者皮肤压疮发生情况比较

注：1)与对照组比较P<0.05

通过持续12个月的循环改进，研究组风心病围手术期皮肤问题发生率显著下降。

3 讨 论

风心病患者发生皮肤损害的常见因素有：(1)局部受压。术中患者保持一种固定体位，使其某些部位长时间处于受压状态，受压部位皮肤出现血液循环障碍，严重者可导致皮肤坏死，因此受压伤害已成为手术中的主要伤害之一[6]。术中和术后，为保障呼吸道通畅，防止气管插管脱出和打折，常规采用仰卧位，体内温度保持在28～32 ℃，手术时间2.5～5.0 h，局部受压组织处于低灌注状态的时间越长，皮肤损害的发生率就越高。垂直压力作用于皮肤是导致压疮发生的重要因素。Landls 发现正常皮肤的毛细血管压为2.7 kPa，Melenna等使用体积描记器测得毛细血管压为2.1～4.3 kPa 。长达4 h的4.67 kPa以下的压力或压力不断变化的情况下即使25.3 kPa 达1 h也不至于出现组织改变。但是如果皮肤组织持续承受9.3 kPa的压力达2 h 就可能引起不可逆的细胞变化[7]。同时术中低温引起患者外周血液循环不良，导致受压区域血液供应进一步减少，因此更易发生皮肤损害。(2)应用血管活性药物。风心病手术患者，术后在补充血容量的基础上常常合并使用多种、大剂量的血管活性药物如多巴胺，以控制血压，维持患者循环稳定。在持续静脉微泵注射多巴胺过程中，局部皮肤由红变白，出现瘀斑、水疱甚至皮肤坏死等皮肤损害[8]。(3)责任护士健康宣教不到位，患者未知正确的皮肤减压方法。

PDCA循环是一项有目的、有计划、系统的、可评价的质量控制管理模式[9]。本科护理部将PDCA循环应用于风心病围手术期皮肤管理中，提出计划，并在D阶段组织实施，在C阶段组织不定期检查，将存在问题现场反馈，并作整改措施，1周后复查整改结果，处理阶段A护士长每季度在护理安全质控会议上对检查的问题作集中反馈，对检查结果进行分析，适时检查实施结果，将存在的问题加入到下一个PDCA循环，进行持续护理质量改进。通过进行PDCA循环改进，显著地提高了体外循环围手术期科室皮肤管理的水平，降低了皮肤问题发生的风险，这说明PDCA程序是一种行之有效的质量改进方法，是促进质量管理的有效手段。

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[3]林丽萍．浅谈压疮的危险因素及护理体会[J]．中外医学研究，2013，11(35)：102-102．

[4]谢少清，牛娟，童风玲．Braden压疮危险因素评分表预测压疮的研究进展[J]．中华现代护理杂志，2009，15(30)：3209-3211．

[5]陈秀红，李应琼，吕厚芹．手垫法预防老年股骨骨折患者的护理[J]．护理学杂志，2004，8(19)：17．

[6]赵友娟，田莳，任小英，等．长时间手术病人受压部位损伤的相关研究[J]．护理学杂志，2004，19(22)：7-9．

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[8]刘亚君．新生儿静脉微泵注射多巴胺致皮肤损害的护理[J]．现代中西医结合杂志，2008，17(20)：3228．

[9]张俊蕾，王瑞荣，张鹤．PDCA循环在强化糖尿病患者居家胰岛素注射技术教育中的应用[J]．现代临床护理，2012，11(11)：66-68．

陈玉莲，840557207@qq.com

R473.6

B

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.01.034

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150115.1236.001.html

2014-04-18)

宜昌市科技研究与开发项目医疗卫生课题(A12301-28)