冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗回顾与展望

王其新

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冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗回顾与展望

王其新

王其新 教授

自从1958年Sone完成第1例选择性冠状动脉造影（coronary artery angiography，CAG）以来，CAG曾一直被认为是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的金标准。1977年Gruentzig进行了世界上第1例经皮冠状动脉腔内成形术（per⁃cutaneous transluminal coronary an⁃gioplasty，PTCA）。1986年法国的Puel和瑞士的Sigwart医师首先将冠状动脉支架植入术（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）应用于临床。我国1980年开展了CAG和冠状动脉搭桥术（cor⁃onary artery bypass grafting，CABG）。1983年实施了首例“经皮冠状动脉腔内血管成形术”（冠脉球囊导管扩张术），后相继开展了冠状动脉支架植入术。PTCA和支架（stent）植入术统称为冠心病的介入治疗（PCI）。＞70%的血管狭窄被认为是支架植入的适应证。30年来，PCI取得了长足的进展。大量介入医疗器械的性能得到了改进，同时许多新介入器械、技术被发明和应用，如激光器、旋切器、血管内超声等。其中具有里程碑意义的是支架的发明，从而大大改进了治疗的近期和远期效果。支架植入可有效解决单纯PTCA时经常遇到的血管弹性回缩、内膜撕裂、急性血栓形成等难题，很大程度上弥补了单纯PTCA的不足，尤其适用于单纯PTCA效果差的冠状动脉开口病变、分叉病变、钙化病变以及长病变等，明显改善了PCI的远期效果。到90年代末，支架已经得到普遍的应用。随着PCI技术的日臻完善，解决了重症患者的治疗，特别是对于严重的急性冠状动脉综合征（ACS），尤其是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，只要开通阻塞血管，就有可能挽救生命，降低死亡率，能很好地体现PCI的效果。迄今为止，此项技术已成为冠心病治疗中非常重要和有效的治疗手段。器械的不断更新和技术的完善，大大提高了介入治疗的成功率，明显降低了各种并发症的发生率，手术死亡率降为0.31%。支架也由所谓的第1代发展到第4代（金属支架、镀膜支架、可溶性支架、涂层可降解支架），甚至提出了5～10年后的第5代与血管和谐共存的、具有血管功能的内皮友好型支架体系。

2013年，我国约45万人次接受心脏支架手术，越来越多的冠心病患者从中获益。尤其是不稳定型冠心病，如急性心肌梗死，支架治疗能够显著减少患者风险，降低死亡率。

随着医学科学的发展，上述概念受到了质疑。大家逐渐认识到，对于稳定型冠心病（如劳累性心绞痛）患者，介入治疗的益处来自于心肌缺血的缓解，若不存在心肌缺血，则介入治疗无法使患者获益。值得注意的是，血管狭窄并不等于心肌缺血。

传统的CAG仅能显示病变的解剖学特征，无法反映病变是否导致心肌缺血。一些造影显示很重的狭窄也许并不引起心肌缺血，而一些看似不重的病变，反而能够导致心绞痛，甚至心肌梗死的发生。此外，CAG存在一定的主观性，不同的医生对于病变严重程度的判断可能存在差异。因此，CAG已经不再是评价稳定型冠心病患者病变严重程度的金标准。鉴于CAG存在上述局限性，美国和欧洲国家的指南要求所有稳定型冠心病患者植入支架前均应接受心肌缺血的评估。

20年前，来自荷兰和比利时的医生Nico H.J.Pijls和Bernard De Bruyne提出了利用病变远端和近端压力的比值来评价心肌缺血的客观方法，即血流储备分数（FFR）。大量的研究证实，FFR是一个简便、可靠、成熟的方法，无论CAG狭窄程度是多少，FFR≤0.80即说明病变能够引起心肌缺血，能够从支架治疗中获益；如果FFR＞0.80，则无需支架治疗。

在心脏导管室，医生可以很容易地在CAG后把压力导丝放到病变的远段，通过仪器自动计算FFR，整个过程仅5 min左右。对于各种类型的冠状动脉病变，如单支病变、多支病变、左主干病变、分叉病变、小血管病变、连续病变等，FFR都能准确地评估病变的严重程度。著名的FAME研究证实，与传统的单纯CAG相比，FFR指导支架治疗能够显著降低死亡和心肌梗死的发生率。此外，FFR的使用能够避免不必要的支架植入和相关的医疗花费，显著降低整体医疗费用。

因此，建议在临床工作中更多地应用FFR来评估病变的严重性，从而使患者得到更可靠的治疗。由于FFR的有效性被大量证据所证实，欧洲指南中把稳定型冠心病的FFR评估列为最高推荐级别（ⅠA）。目前，我国很多医院已经能够开展FFR评估。相信在以后的临床工作中，FFR将为稳定型冠心病患者的介入治疗提供更准确的依据和更好的保障。

30年过去了，不幸的是我国冠心病和脑血管病的患病率呈明显的持续上升趋势，尤其是老年人不典型ACS的治疗，由于胸痛症状不典型，心电图示ST段压低型改变导致死亡率增加。年龄＞65岁的老年患者是冠心病人群中的一个特殊群体，与中青年相比，老年冠心病患者危险因素更多，往往合并其他基础疾病且病程更长。冠状动脉病变复杂，常见弥漫病变、分叉病变、钙化病变以及慢性闭塞病变，合并左心室射血分数降低。从改善冠脉供血及心泵功能的需要出发，老年人可以从PCI中受益更多，但操作难度更大，风险更大，并发症的发生率也相应增加。

老年冠心病的特点及临床表现［1］：（1）病变弥漫：长期反复缺血发作和致病高危因素控制不良，造成病变范围广泛，除多支病变外还有同一支血管多阶段狭窄，同时慢性反复缺血促进了侧支循环的建立。这一部分患者良好的侧支循环代偿可以使其长时间无心绞痛症状，甚至可以耐受一定量的运动或表现为心电图正常，并掩盖了病变的严重性。（2）合并症复杂，如合并糖尿病造成弥漫性血管病变。（3）钙化程度严重，血管迂曲、成角、钙化，负性重构，管腔狭窄而且夹层发生率高。（4）陈旧性心肌梗死多，射血分数减低。（5）常合并其他脏器功能减退或衰竭。因此老年冠心病的介入治疗适应证、介入策略及介入治疗的有效性及长期预后应以其自身病变特点为基础，综合考量。

老年患者PCI治疗的适应证主要包括［2］：（1）缓解心绞痛：具有客观缺血证据的慢性稳定型心绞痛，如加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛分级3级以上的患者，尤其是对药物治疗心绞痛控制不佳者；（2）心肌梗死再灌注：急性心肌梗死（AMI）的再灌注与否与患者预后密切相关，PCI可有效治疗老年AMI，梗死相关动脉开通率高达74%～91%。与溶栓相比，PCI治疗的再灌注成功率明显提高，近期死亡率、再次心肌梗死率和出血性卒中发生率明显降低；（3）存在客观心肌缺血表现：随着支架技术和有效抗栓药物的应用，大规模研究证实，存在客观心肌缺血的患者宜早期施行PCI治疗。

由于老年患者的病变及临床特点，因此治疗策略的选择对病人的治疗安全及远期疗效都显得尤为重要。对危险因素进行分层管理和将老年冠心病进行分类是我们决定采取何种策略的基础。老年冠心病分为：稳定型心绞痛和ACS，后者包括STEMI、非ST段抬高型心肌梗死（NSTE⁃AMI）、不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）、心脏性猝死。对于稳定型心绞痛和＞24 h的ACS病人强化药物治疗是冠心病治疗的基础。对于狭窄＞50%的患者仅仅强化药物治疗甚至优于介入治疗。对于发病9～24 h、具有明显临床症状的ACS病人宜早期行介入治疗积极血运重建。对老年冠心病患者首先考虑不完全血运重建，即对因病变引起症状的“罪犯血管”进行治疗，而直径＜115 mm或者非相关血管不予处理［3］。这样不仅可以缩短手术时间，减少造影剂的使用，重要的是避免了无谓的支架植入和降低了再狭窄率。

最近由于操作技术和相关器材的发展，使得老年患者PCI的成功率与年轻患者相似（88.3%）。老年患者介入治疗和住院期间死亡和（或）心肌梗死，最主要的预测因素是多支冠状动脉病变。Mediello等报道年龄＞75岁的单支血管病变患者，其PCI成功率达100%；但3支血管病变患者的操作成功率仅为52%。死亡率高达14%，冠状动脉钙化、血管严重扭曲也可影响操作成功率。对于老年冠心病患者介入治疗的远期疗效判断必须依赖于多中心研究结果。O'Connor等报道对＞70岁的患者介入术后随访12月的死亡率为9%，靶血管再狭窄率为47%，显著高于非老年组（28%）。介入治疗后最重要的问题还是介入后再狭窄，进一步开发新的药物洗脱支架（DES），改进已有良好临床疗效的现有DES，研发新的抑制平滑肌增生的药物或采用类似鸡尾酒调酒方法于支架上分别携带不同作用的药物，例如将抗血小板药物、抗炎药物与抑制平滑肌增生的药物混合携带，仍是今后较长一段时间的研究热点。

需要多支架介入治疗的一般都是复杂病变，多为择期手术，术中也可能因为病情复杂需要植入，一定要做好术前沟通。支架植入并不能彻底改善血管狭窄，血管仍可能再次栓塞，医生术前一定要把支架植入的利弊、可能产生的费用跟患者交代清楚。选择搭桥手术还是一次性多支架植入，应综合患者病情、血管条件、身体状况而定，并不是支架植入多就不如搭桥。

2013年，全国冠心病介入治疗45万例，每例手术平均植入支架1.51个，其中1次植入＞3个支架的案例极少。整体而言，我国PCI应用合理。

介入治疗最适用于ACS患者。2009～2013年80%～90%接受介入治疗的患者是ACS，这一比例与美国相似。每例手术使用支架数为1.4～1.6个，多支架植入极少，与欧美国家平均1.3～1.6个的支架植入数量相近。患者死亡率为0.2%～0.35%，低于国际1%的平均水平。

多支架植入并不是“想放几个就放几个”，需要经过医生集体讨论、行政督查、术后介入质控等多环节把关。对于＞3个的多支架植入需血管内科3名正高职称以上医生集体讨论后才能决定，造影技师也会提出建议。

UA是介入治疗的适应证，2013年我国接受介入治疗的患者中，59%为UA，但其中以低危险的患者居多，这说明医生的临床评估还不够。对于低风险患者，相关治疗指南更强调“等等看”，在进行更充分的临床评估后再决定是否进行治疗。此外，对于稳定型心绞痛，必须要有明确的与症状相关的心电图ST段和（或）T波的动态变化等心肌缺血证据时才能进行介入治疗。这部分病例，医生把握还不够严格。

与我国2000多万人的庞大冠心病患者群体相比，我国介入治疗还严重不足，相当多患者难以获得及时有效的治疗。

欧美国家每100万人口的介入治疗为1500～2000例，而我国2013年每100万人口的介入治疗仅为300例。我国每年发生STEMI约60万例，早期介入治疗或溶栓可有效降低患者死亡率。但2009～2013年的统计数据显示，95%的患者得不到及时治疗。从第十五届全国介入心脏病学论坛上获悉，近10年来，PCI保持了20%～30%的年均增长率。2009年我国共完成PCI治疗22.3万例，位居世界第二。因此，当务之急应把冠心病的预防放在首位，不是把PCI手术做得越多越先进。我国卫生部门呼吁开展卫生宣传教育，改善生存环境，合理的健康饮食，低盐少油，戒烟，增加体力活动等，以尽快降低我国心、脑血管疾病的发病率。

［1］ 葛均波，张峰.老年冠心病介入治疗的特殊问题：适应症、耐受性、安全性和有效性［J］.老年医学与保健，2007，13（5）：263⁃265.

［2］ 中华医学会心血管病学分会.经皮冠状动脉介入治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2009，37（1）：4⁃25.

［3］ Macrolino MS，Simsek C，de Boer SP，et al.Short⁃and long⁃term out comes in octogenarians undergoing percutaneous coronary intervention with stenting［J］.Eurointervention，2012，8（8）：920⁃928.

R 543.3

A

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2015.01.001

2014⁃11⁃20）

266003山东省青岛市，青岛大学附属医院急诊部