支架辅助弹簧圈结合双微导管技术治疗颅内大型动脉瘤的病例报告*

李庆民 李亚娟

(泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

支架辅助弹簧圈结合双微导管技术治疗颅内大型动脉瘤的病例报告*

李庆民 李亚娟

(泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

目的 报道支架辅助弹簧圈结合双微导管技术治疗25个颅内宽颈大型动脉瘤的方法和治疗效果，探讨其可行性。方法 应用支架辅助弹簧圈结合双微导管技术栓塞治疗25个颅内宽颈大型动脉瘤。所有患者均以支架辅助弹簧圈结合双微导管技术动脉瘤进行栓塞，观察栓塞效果和后期恢复情况。结果 25个颅内大型或巨大型宽颈动脉瘤应用此技术栓塞， 22例患者动脉瘤手术栓塞过程顺利，术后复诊无动脉瘤再出血、动脉血栓栓塞发生和支架内血管狭窄。结论 此技术可更加致密的填塞动脉瘤，更好的弥补既往支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤时动脉瘤流出道残留死腔的缺陷，有效减少大型或者巨大动脉瘤的复发。

宽颈大型动脉瘤；血管内支架；双微导管；栓塞

颅内动脉瘤破裂是导致自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的常见原因，目前颅内动脉瘤采取血管内介入栓塞技术治疗成为首选的方法，重建动脉瘤瘤颈对致密栓塞动脉瘤以及改变局部的血流动力学发挥重要作用[1]。但是支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤尤其是大型或者巨大动脉瘤术后仍有一定的复发率，目前认为最主要的原因是动脉瘤未能致密填塞，导致在长期的血流冲击下动脉瘤再通或者复发[2]。双微导管技术是将两支头端塑形角度不同的微导管置入动脉瘤，使得微导管头端在动脉瘤内的位置不同，使术者可以通过顺序或者交替释放弹簧圈，在动脉瘤内根据瘤体形状及填塞情况及时调整，使得弹簧圈在瘤体内分布均匀，并且能够稳定成篮[3]。但是单纯采用双微导管技术经常会出现瘤颈部无法致密填塞，残留死腔，以及无法改变局部的血流动力学[4]。我们通过支架辅助弹簧圈结合双微导管技术栓塞治疗颅内宽颈大型动脉瘤，报道该项手术技术的手术方法、术中意外处理和治疗效果，围手术期治疗以及手术并发症的预防和处理，探讨其可行性。

1 资料与方法

1.1 病例基本资料 泰安市中心医院神经外科2011.11-2014.4通过支架辅助弹簧圈结合双微导管技术栓塞治疗颅内大型和巨大型宽颈动脉瘤25例，其中男性11例，女性14例，平均年龄55.9岁，年龄分布42～67岁。 破裂动脉瘤14例，全部为自发性蛛网膜下腔出血，其中3例伴颅内血肿，8例伴有意识障碍；未破裂动脉瘤有11例。根据Hunt-Hess分级分为 0级11例， I级6例， II级5例， III级2例， IV级1例。

1.2 纳入标准 ①动脉瘤分布在颈内动脉海绵窦段、眼动脉段以及颈内动脉床突上段。②大型和巨大动脉瘤(动脉瘤直径≥1.5 cm)，宽颈动脉瘤(瘤颈>4 mm或体/颈<2)。

1.3 动脉瘤分布 颈内动脉床突上段 19 个，颈内动脉眼动脉段 5 个，颈内动脉海绵窦段 1 个。

1.4 影像分析方法 全部病人进行影像学检查，包括颅脑CT平扫、CT脑血管造影(CTA)和三维全脑血管造影(3D-DSA)。手术栓塞治疗前，对全部患者进行全脑血管3D-DSA检查。

1.5 介入治疗方案

1.5.1 术前一般处理 嘱患者绝对卧床休息，导尿，躁动患者予以适当镇静；高血压患者将血压控制在低于患者日常血压值20～30 mmHg水平，避免血压过大波动；口服通便药物；术前规律、足量应用钙离子拮抗剂；化痰、镇咳治疗；对患者予心理安慰；对症处理等等。

1.5.2 术前药物准备 破裂动脉瘤手术前3小时急症口服阿司匹林300 mg/次，硫酸氢氯吡格雷300 mg/次，术后常规口服阿司匹林100 mg/d 180天，硫酸氢氯吡格雷75 mg/d 30天。未破裂动脉瘤：术前3d开始口服阿司匹林100 mg/d，硫酸氢氯吡格雷75 mg/d，术后同破裂动脉瘤术后处理[5]。

1.5.3 麻醉方式 气管插管全麻，注意保持血压平稳，术中动脉穿刺实时监测血压变化。

1.5.4 手术技术 运用Seldinger穿刺法穿刺股动脉，置入8F导管鞘，全身肝素化。通过3D-DSA取得最佳工作角度，对动脉瘤大小、位置以及瘤颈宽度精准测量，确认瘤体和载瘤动脉之间的关系。所运用的支架类型：SolitaireAB或者Enterprise颅内支架。将双微导管塑形后置入瘤腔内，第一根进入动脉瘤较浅，位于动脉瘤流入道，第二微导管沿动脉瘤壁深入到动脉瘤流出道(图1)，再跨瘤颈全释放或者半释放支架，先经第一根微导管放置入成篮弹簧圈，继续自第一根微导管填塞弹簧圈，待动脉瘤流出道有残留或者死腔时再经第二根微导管送入直径较小的填充弹簧圈填塞流出道，将流出道致密栓塞，最后将支架全部释放。本组包括22例。顺序式支架技术：首先把支架置入载瘤动脉，完全释放支架之后通过支架网孔将两根微导管超选进入动脉瘤的流入道以及流出道，余步骤同前。本组包括4例。25例患者共25个动脉瘤采用支架辅助弹簧圈结合双微导管技术进行栓塞治疗，微导管应用Echelon 10、14及Microvention公司 Headway17微导管以及强生公司SL-10微导管。手术共栓塞 22个大型动脉瘤和3个巨大型动脉瘤，破裂动脉瘤14例均为大型动脉瘤，全部都是绝对宽颈动脉瘤。术后密切观察患者意识及肢体活动情况，继续使用钙离子拮抗剂尼莫地平预防脑血管痉挛。如果发现明显的SAH或脑室积血情况发生，手术后需要腰穿置管进行3到5天持续引流。

1.6 治疗效果判断 患者出院前进行格拉斯哥预后评分。手术后6或12个月对患者进行随访，包括：栓塞的程度，动脉瘤的再出血率，瘤体再通率，支架内血管狭窄，血管内血栓栓塞[6]。

图1 支架辅助弹簧圈结合双微导管时微导管在动脉瘤内的位置分布

2 结 果

手术共应用26枚支架，其中Solitaire AB支架16枚，Enterprise支架10枚，均成功释放，动脉瘤均完全致密栓塞(图2)。22例动脉瘤顺利栓塞，术中动脉瘤破裂出血1例，行腰穿置管持续引流血性脑脊液5天，待血性脑脊液颜色较前明显变淡后拔除腰穿置管，预后良好；3例术中支架内血栓，以尿激酶或者替罗非班进行溶栓，尿激酶总用量不超过100万单位，替罗非班应用时则在术中微导管内注入500 μg，术后持续替罗非班泵入约10小时，再改为低分子肝素钙4100 iu皮下注射每日2次，3天，并同时口服硫酸氢氯吡格雷75 mg/d，90天，阿司匹林100 mg/d终生服用，其中2例未再出现栓塞， 1例颅脑CT中线未见移位，给予保守治疗，术后脑梗塞，偏瘫未恢复。

图2 支架辅助弹簧圈结合双微导管术后造影片

2.1 出院时患者情况 23例在出院时通过GOS检测获得5分，表明恢复状况良好，1例得到4分，为轻度残疾，1例检测为3分，为重度残疾，没有出现死亡病例。

2.2 6～12个月复诊情况 因部分患者依从性较差，特别是未破裂动脉瘤患者，未按规定在术后6个月内复查，所有患者均在术后12个月内完成至少一次复查。回访将以下几个方面作为标准：

2.2.1 栓塞程度 通过分析栓塞之后瘤腔内对比剂显影情况，具体可包括完全栓塞(C)(未发现动脉瘤体及瘤颈显影为100%栓塞)，次全栓塞(NC)(瘤颈包括少许残留为>90%)，部分栓塞(P)(瘤颈有相对较多的残留则栓塞程度<90%)，具体见表1。

表1 25个通过支架辅助弹簧圈栓塞的动脉瘤栓塞程度

2.2.2 动脉瘤的再出血率、瘤体的再通率、支架内狭窄、血栓栓塞[4]，具体见表2。

表2 手术后对病患的回访情况

2.2.3 术后各分级病人复查情况 动脉瘤的再出血率、瘤体的再通情况、支架内狭窄、血栓栓塞[4]，见表3。

表3 各分级病人复查情况

3 讨 论

目前应用弹簧圈填塞仍是治疗颅内大型或者巨大型动脉瘤的有效手段，应用血流导向装置治疗颅内大型或者巨大型动脉瘤仍有许多困难尚未解决，均匀致密填塞弹簧圈可以有效地减少复发，而应用支架改变载瘤动脉的血流动力学对于避免复发亦非常重要。支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤尤其是大型或者巨大动脉瘤术后仍有一定的复发率，目前认为最主要的原因是因为动脉瘤未能致密填塞，导致在长期的血流冲击下动脉瘤再通或者复发。既往认为致密填塞动脉瘤流入道可以预防复发，即使流出道部分残留亦可接受，但是最近几年研究发现单纯流出道残留病人复发率仍高，因此，如何均匀致密填塞动脉瘤的各个部分尤为重要[7]。大型或者巨大动脉瘤以及分叶状动脉瘤在介入治疗过程中应用单微导管让大量的弹簧圈均匀分布到动脉瘤各个部分较为困难，填塞时微导管头端会被推送出的弹簧圈的反作用力退到动脉瘤流入道，并且当动脉瘤内弹簧圈到达一定栓塞密度以后，微导管头端的调整非常困难，导致动脉瘤死腔部位的填塞无法进行，以致弹簧圈不能致密均匀填塞[8]。

支架辅助弹簧圈结合双微导管技术栓塞颅内大型动脉瘤可以扬长避短，有效地结合了两种技术的优点，减少了术中操作时间，减少了手术并发症的产生，此项技术可以更好的弥补既往支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤时动脉瘤流出道残留死腔的缺陷，可以致密均匀填塞动脉瘤特别是动脉瘤流出道，有效地改善载瘤动脉的局部血流动力学，减少动脉瘤复发及再通，因此是一种可行的介入栓塞策略[9]。结合围手术期并发症情况、手术中意外情况及其处理、栓塞效果及术后6个月及12个月复查情况，分析病人手术后GOS评分和全脑DSA的复查结果，可以肯定支架辅助弹簧圈结合双微导管技术在大型以及巨大型动脉瘤介入栓塞中的作用。目前仍然存在一些难题没有得到解决，例如所需导引导管较粗，难以到达较高位置；导引导管内两根微导管及一根支架导管如何避免相互干扰；如何最大程度避免术中正常血管的栓塞，降低应用支架的并发症，以及术后随访的时间仍较短，远期疗效仍待观察。

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[2] 刘建民,许奕,洪波,等.颅内自膨支架结合弹簧圈治疗脑动脉瘤[J].介入放射学杂志,2012,13(3):196-200.

[3] 黄清海,刘建民,杨鹏飞,等.支架后释放技术在颅内宽颈动脉瘤栓塞治疗中的应用[J].中华脑血管病杂志：电子版,2011,3(5):208-213.

[4] 刘玲,杨昉,李敏，等. 血栓弹力图评价患者颅内外动脉狭窄支架置入术后抗血小板聚集药物的疗效[J].中国脑血管病杂志，2012， 9(2) : 67-71.

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[9] 赵继宗，张东，王硕，等.关于脑动脉瘤病理发生的实验研究[J].医学研究杂志，2011，4(4):19-20.

Combining stent assisted coil and double microcatheter case report for the treatment of intracranial large artery aneurysms

LI Qing-min LI Ya-juan

(Taian Central Hospital,Taian 271000，China)

Objective: To evaluate efficacy, safety，prevention and treatment of complications of combining stent and coils for intracranial large artery aneurysms. Methods: The clinical data of 25 patients with intracranial large or giant artery aneurysms treated with combined stent and coils were analyzed retrospectively. In all 25 patients treated with auxiliary spring coil stent combined with double micro catheter tamponade for large intracranial aneurysms, the results were observed and the situations were reviewed. Results: The 25 stents were successfully deployed. Complete embolization was achieved in 22 patients. All patients were found no aneurysm bleeding again, thromboembolism symptoms and stent stenosis after one year. Conclusion: The effective way to prevent intracranial wide necked aneurysms interventional embolization of large recurrence is the hemodynamic changes of local and dense packing aneurysm cavity and the aneurysm neck. This technology can make up the previous stent assisted coil embolization of aneurysm of artery tumor residual outflow tract defects in dead cavity, and can be tamponade aneurysm more compact. In a word, this technology can effectively reduce the large or giant aneurysm recurrence.

intracranial large artery aneurysms; stents; double microcatheter; embolization

李庆民(1979-)，男，山东泰安人，主治医师，硕士，主要从事神经外科学工作。

R742.8

A

1004-7115(2015)03-0260-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.03.007

2014-11-06)