富血小板纤维蛋白在上颌窦内提升中促进骨愈合的作用*

张 娜 赵 勇 王光杰 王建波

(泰安市口腔医院，山东 泰安 271000)

富血小板纤维蛋白在上颌窦内提升中促进骨愈合的作用*

张 娜 赵 勇 王光杰 王建波

(泰安市口腔医院，山东 泰安 271000)

目的 探讨富血小板纤维蛋白(PRF)在上颌窦内提升中促进骨愈合的临床作用。方法 选择需行上颌窦内提升种植术患者20例，随机分为实验组12例和对照组8例，实验组上颌窦内提升时植入人工骨粉和PRF混合物并同期植入植体，对照组上颌窦内提升单纯植入人工骨粉并同期植入植体，术后1月、2月、3月通过影像学检查，观察人工骨粉降解及新骨形成情况，通过CT值来计量上颌窦内新骨密度的变化。结果 20颗种植体无脱落，植体周围创口愈合良好，无上颌窦粘膜穿孔及炎症反应。术后1月，X线示两组可见人工骨粉颗粒均未降解，新骨形成较少，两组上颌窦内新骨密度即CT值没有统计学意义。2月时，实验组人工骨粉降解较少，新骨可见形成，对照组材料仍未见明显降解，新骨形成较少，两组CT值有统计学意义。3月时，实验组人工骨粉几乎降解完全，新骨形成明显，对照组人工骨粉部分降解，有新骨形成但不明显，两组上颌窦内新骨密度即CT值有统计学意义。结论 PRF在上颌窦内提升中促进新骨形成, 提高新骨质量，有利于骨组织的愈合。

富血小板纤维蛋白；上颌窦内提升；牙种植

富血小板纤维蛋白( platelet-rich fibrin, PRF)是继富血小板血浆( platelet-rich plasma, PRP)后第二代血小板浓缩液，以血小板凝胶形式呈现，它主要含大量的纤维蛋白原、高浓度的血小板及各类生长因子。其中高浓度的生长因子能促进骨组织和软组织再生修复，单独或联合其他生物材料注入硬组织缺损或软组织创伤处，可以修补缺损，诱导生长，加速局部创伤的愈合并提高愈合质量。近几年PRF技术成为了口腔种植研究领域的新热点之一。本实验将PRF和人工骨粉联合应用于上颌窦内提升术中，观察术后骨愈合的情况，从而探讨富血小板纤维蛋白在上颌窦内提升中促进骨愈合的作用。

1 材料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准 上颌后牙缺失, 缺牙区剩余牙槽骨高度4～8 mm；种植体一期植入,内提升高度2～6 mm；否认鼻炎、鼻窦炎；拟种植区域足够骨宽度；延期负重(术后6个月以后)；全部采用固定义齿修复。

1.1.2 排除标准 种植区邻牙有病变；侵袭性牙周炎活动期,反映全身疾病的牙周炎,经牙周病治疗无明显疗效的牙周炎；有夜磨牙等不良习惯者；有酗酒、大量吸烟(每天超过10支)等不良习惯者；难以控制的糖尿病、严重的骨质疏松系统性疾病、精神疾患。

1.2 病例分组 将20名患者随机分为实验组和对照组两组，实验组12例，共植入植体12颗，行上颌窦内提升术时植入PRF和人工骨粉的混合物并同期植入植体；对照组8例，共植入植体8颗，行常规上颌窦内提术单纯植入人工骨粉并同期植入植体。

1.3 仪器和设备 800型离心沉淀器(上海手术器械十厂)，锥形束CBCT，瑞士Straumann公司ITI种植系统，Bio-oss人工骨粉，上颌窦内提升器械(Straumann公司)。

1.4 PRF的制备方法 PRF是自体静脉血经过离心分层后位于红细胞层上方的富含血小板的中间层部分。经静脉迅速采血，置于无抗凝剂的无菌玻璃管中，经2500～3000 r/min离心10 min，可见血液样本分为3层，上层为贫血小板血(platelet-poor plasma，PPP)，呈淡黄色澄清液体，中间层淡黄色凝胶为PRF凝胶，下层红色疏松胶冻状物为红细胞碎片。弃去PPP及底部的疏松胶冻状物红细胞部分，即可得到PRF凝胶。将制备的凝胶用无菌纱布吸干以释放其内在的血清，或将其静置于干燥无菌的容器中10 min，使其自然收缩并缓慢释放其内在的血清，同时经过挤压塑形即可以制备出具有一定形态、弹性和韧性的PRF(图1)。

图1 A: 离心后玻璃试管中间层为PRF凝胶; B：人工骨粉; C: PRF膜

1.5 实验方法 术前拍摄曲面断层扫描及CBCT，测量种植区上颌窦底高度及牙槽骨宽度，评估上颌窦有无炎症、牙槽骨密度和邻近软组织情况。计划合适长度和直径的种植体。常规消毒铺巾，用含1∶100000肾上腺素的2%阿替卡因注射液对牙槽突颊腭侧黏膜下进行局部浸润麻醉。切开缺牙区牙槽嵴顶黏膜，翻瓣剥离粘骨膜，显露牙槽突。球钻定位，先锋钻预备种植窝至距离上颌窦底约1～2 mm处。根据选取的种植体型号逐级扩大种植窝至所需直径，选用合适型号的冲顶器械(通常是根据种植体直径及种植部位牙槽骨密度选择与牙槽窝相同直径或小一级的冲顶器)，轻轻敲击冲顶提升上颌窦底骨质及窦底黏膜至种植需要的高度，此时根据提升的高度实验组植入PRF与Bio-oss人工骨粉混合物，对照组单独植入Bio-oss骨粉。植入相应长度和直径的种植体，旋入愈合螺帽，缝合粘骨膜，检查鼻腔有无渗血。术后1月、2月、3月通过X线片和CBCT检查，观察人工骨粉降解及新骨形成情况，通过亨斯菲尔德单位(X线衰减单位Hu即CT值)来计量上颌窦内新骨密度的变化，探讨富血小板纤维蛋白在上颌窦内提升中促进骨愈合的作用。

1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行t检验，以P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

20颗种植体无1颗脱落，种植体周围创口愈合良好，无上颌窦粘膜穿孔，牙龈无充血肿胀、破溃及流脓等炎症反应，患者无不适症状。术后1月，X线示两组可见人工骨粉颗粒均未降解，新骨形成较少，两组上颌窦内新骨密度即CT值见表1，两组CT值没有统计学差异。术后2月时，实验组人工骨粉降解较少，新骨可见形成，对照组人工骨粉仍未见明显降解，新骨形成较少，两组CT值有统计学意义，实验组术后骨愈合优于对照组。术后3月时，实验组人工骨粉几乎降解完全，新骨形成明显，对照组人工骨粉部分降解，有新骨形成但不明显，两组上颌窦内新骨密度有统计学意义，实验组术后成骨及骨愈合明显优于对照组。

表1 比较各组CT值变化

注：与对照组比较，﹡P<0.05。

3 讨 论

PRF是继PRP之后的新一代血小板浓缩制品，最早由法国人Choukroun等于2000年首先成功提取[1]。PRF制备过程操作简单，完全取自于自体血，无需添加额外的抗凝剂及凝血酶，并很好地避免了免疫排斥和交叉感染的发生。目前国内外的研究中，PRF具有修复软硬组织的功能，可以促进细胞增殖、分化。血管发生、免疫性和上皮覆盖是软组织愈合的三大关键部分，PRF可以同时促进这三种现象的发生。在骨组织愈合过程中，PRF中的纤维蛋白可以促进新生血管形成，促进血液里未分化的间充质细胞向成骨细胞转变，并形成骨组织。PRF内富含多种细胞因子，其中大部分来源于血小板活化脱颗粒所释放，小部分来源于循环血。与成骨相关的有转化生长因子-β1、血小板源性生长因子、胰岛素样生长因子、血管内皮生长因子等，这些细胞因子可以有效的调控与组织修复紧密相关细胞的增殖、分化以及凋亡，调节并促进组织修复[2]。其中转化生长因子-β可以刺激前成骨细胞的趋化性和有丝分裂，促进胶原基质在组织修复和骨形成时的沉积，还有抑制破骨细胞的形成和骨的再吸收功能[3]。其中的血小板衍生生长因子和胰岛素样生长因子-Ⅰ有提高种植体周围的骨质愈合功能[4]。

2004年Choukroun等[5]就PRF联合异种冻干骨应用于上颌窦底提升术中，这是首次将PRF应用于口腔医学研究领域中，并取得了良好的预期效果，随后PRF技术成为了口腔种植研究领域的新热点之一。Lee等[6]建立了狗的种植模型，行上颌窦提升术后，分别充填自体骨复合PRF和自体骨同期植入种植体，6个月后结果显示：添加PRF组，骨与种植体接触率平均值为40.5%，而无PRF组，骨与种植体接触率平均值为32.3%。周延民等[7]在临床上分别在2例即刻种植的骨缺损区充填PRF，没有添加任何辅助人工材料，严密缝合。术后即刻、术后1.5个月和术后3个月分别拍摄X 线片，结果显示愈合过程中种植体周围骨缺隙逐渐缩小，表明PRF具有促进骨缺损区骨组织再生的作用。毛晶晶等[8]将PRF-羟基磷灰石复合物运用于犬上颌窦底提升中，结果显示，PRF具有促进新骨形成的作用，有利于骨组织的愈合。吴润发等[9]常规上颌窦外提升手术后将人工骨粉混合1份PRF植入上颌窦内，侧壁开窗处覆盖生物膜后再在其表面覆盖3份PRF膜，严密缝合，发现利用PRF富含血小板及促生长因子特性，可以减轻上颌窦外提升中因软组织剥离较多、创面较大而产生的术后水肿、疼痛、易感染等症状。

本实验影像学检查结果显示，实验组PRF联合人工骨粉混合物应用于上颌窦提升术中，形成新生骨较早，新生骨量较多，结构更成熟；而应用人工骨粉的对照侧虽有新骨形成，但成骨速度较慢，且人工骨粉材料降解缓慢，这与以往的研究结果一致。PRF联合人工骨粉应用于上颌窦内提升术中，促进种植体周围骨的结合和再生是完全可行的，同时提高了成骨的速度，降低了患者的免疫风险。但是由于本研究中所用临床评价指标、样本量及追踪时间等条件限制，其相关临床研究有待进一步验证。

PRF作为新一代的血小板浓缩液制品，来源丰富，具有良好的生物学特性，它的应用拓宽了种植适应证。除了应用于口腔种植领域外，PRF还可用于牙周病、颌面部囊肿、颌面部软硬组织缺损等治疗，在整形外科也具有重要的应用价值。PRF的制备方法简单，容易获取，成本较低且其纤维蛋白网状结构能延长生长因子的作用时间，含有大量的白细胞对感染创口有益。随着研究的逐步深入，PRF的用途将会更加广泛，被更好的用于临床治疗和实验研究。

[1] Choukroun J, Adda F. Une opportunité enparo-implantologie:Le PRF[J]. Implantodontie,2000, 42:55-62.

[2] Dohan DM, Choukroun J, Diss A, et al. Platelet-rich fibrin (PRF) : a second-generation platelet concentrate. Part Ⅱ：platalet-related biologic features[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2006, 101(3): e45-e50 .

[3] Wagner W, Wehrmann M. Differential eytokine activity and morphology during wound healiny in the neonatal and adult rat skin [J]. J Cell Mol Med, 2007, 11(6)：1342-1351.

[4] 蔡潇潇，宫苹．生长因子联合引导性再生技术在口腔种植治疗中的应用[J]．国际口腔医学杂志，2007，34(5)：378-380.

[5] Choukroun J, Diss A, Simonpieri A, et al. Platelet-rich fibrin (PRF) : a second-generation platelet concentrate. PartⅤ: Histologic evaluations of Choukroun’s PRF effects on bone allograft maturation in sinus lift [J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2006, 101(3)：299-303.

[6] Lee HJ, Choi BH. Maxillary sinus floor augmentation using autogenous bone grafts and platelet-enriched fibrin glue with simultaneous implant placement [J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2007, 103(3)：329-333.

[7] 周延民．富血小板纤维蛋白在口腔种植的临床应用[J]．中国口腔种植学杂志，2011，16 (1)：34-35.

[8] 毛晶晶，何家才，郑先雨，等．富血小板纤维蛋白在犬上颌窦底提升中促骨缺损修复的作用[J]．安徽医科大学学报，2010，45(2)：176-179.

[9] 吴润发．PRF 在上颌窦提升中的应用[J]．中国口腔种植学杂志，2011， 16 (1)：42.

The effect of using PRF in internal maxillary sinus floor lift to improve bone regeneration

ZHANG Na ZHAO Yong WANG Guang-jie WANG Jian-bo

(Taian Stomatological Hospital，Taian 271000，China)

Objective: To discuss the clinical effects of using PRF in internal maxillary sinus floor lift to improve bone regeneration. Methods: Twenty patients participated in this study. In the experimental group, twelve patients had PRF and bone substitutes in internal maxillary sinus floor lift and simultaneous implant placement. In the control group, eight patients had bone substitutes in internal maxillary sinus floor lift and simultaneous implant placement. X-ray and CBCT examinations were carried at 1 month, 2 months, 3 months after the operation to observe the condition of bone regeneration and bone substitutes degradation. The CT value was used to evaluate the density of new bone. Results: Bone regeneration healed well without any infection in all cases. At 1 month after operationm, there were no bone regeneration or bone substitutes degradation, and there was no statistical differences between the two CT data groups. At 2 months, there occurred a little bone regeneration and bone substitutes degradation was observed in the experimental group. No bone regeneration and no bone substitutes degradation were observed in the control group. Statistical differences were found between the two CT data groups. At 3 months, significant bone regeneration and bone substitutes degradation were deserved in the experimental group while a little but not significant were observed in the control group. Statistical differences were also found between the two CT data groups. Conclusion: PRF used in internal maxillary sinus floor lift can improve bone regeneration and osseointegration.

platelet-rich fibrin；internal maxillary sinus floor lift；dental implant

张娜(1983-),女,山东德州人，主治医师,硕士研究生,研究方向：口腔种植。

R782

A

1004-7115(2015)03-0257-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.03.006

2014-10-29)