浅谈彩色多普勒及超声造影检测肝移植术后肝动脉并发症的应用

许宇光

在现阶段的医疗技术水平下，治疗终末期肝病患者唯一有效的手段就是进行肝移植手术，该手术目前广泛应用于临床的治疗之中[1-2]。但是肝移植术后的血管并发症会极大程度的影响到手术的成功率和预后。本文就临床治疗中应用彩色多普勒血流成像（CDFI）及超声造影技术检测术后肝动脉血栓的形成情况，初步研究了彩色多普勒血流成像与超声造影相结合在肝动脉血栓形成（HAT）诊断过程中的临床应用价值[3]。彩色多普勒血流成像技术具有无创、简便、可以进行术中检查等优点，是影像学检查方法中检测肝移植术后肝动脉并发症的最佳方法。但彩色多普勒血流成像技术易受多种外界因素的影响，与血管超声造影技术相比，其准确率相对较低[4]。现如今，超声造影及其他造影显像技术的发展，加大了超声技术的诊断能力。本文就肝移植术后肝动脉并发症的结果与DSA和/或CTA进行对照研究，目的在于在分析两种方法的临床应用价值并进行比较与讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2012年6月-2014年6月来本院肝移植术后的136例患者为观察对象，其中男112例，女24例；年龄最大67岁，最小36岁，平均（45.94±8.76）岁；136例患者中，原位肝移植106例，亲体部分肝移植4例。移植原因中，乙型病毒性肝炎后肝硬化患者87例、原发性肝癌患者19例，除此之外，还包括原发胆汁性肝硬化、肝豆状核变性、原发硬化性胆管炎、丙型肝炎后肝硬化等。

1.2 仪器与方法

1.2.1 本组实验采用的仪器为Sequoia 512型彩色多普勒超声仪[5]。该设备探头频率在2.5~5 MHz之间，另外还配备对比脉冲序列（contrastpulse sequences，CPS）成像技术，机械指数（mechanical index，MI）范围可调节[6]。选用SonoVue造影剂（Bracco公司生产）。检查方法采用为CDFI，即在患者术后的第1天、第3天、第5天、第1周、第2周、第1个月、第3个月、第6个月和第12个月，分别进行CDFI检查，并根据病情，随时检查患者的血清胆红素含量、肝功能、胆汁分泌和发热等情况。对移植肝的管道结构、回声和大小等做常规观察。肝动脉检查以Flint法作参考，用二维超声经肋间斜切面，显示肝门区，然后运用多普勒超声仪进行检查，彩色速度在15 cm/s为宜，适当调高彩色增益，直到噪声不明显为止。在肝门区门静脉前方及分支附近寻找肝动脉，观察是否显示有血流信号，并对其普勒频谱进行记录[6-7]。

1.2.2 超声造影检查法 造影前，把5 mL生理盐水注入到SonoVue中，通过震荡形成混悬液，经患者肘前静脉注射0.6~1.0 mL，然后用注射5 mL生理盐水的方式冲管[8]。采用CPS技术（机械指数0.21）双幅模式，对可疑病变区域的造影增强的过程实时观察、记录。多次造影扫描不同病灶，保持15 min以上的造影间隔。最后由4名超声医师回放造影录像并分析。

2 结果

在全部136例患者中，98例患者的肝动脉多普勒血流的信号显示清晰，占总例数的72.06%，其中38例患者术后早期、多切面扫查中，肝门区及肝内门静脉周围没有显示肝动脉血流频谱和肝动脉彩色血流信号，CDFI无法做到对HAT的排除。6例患者在超声造影后，肝动脉主干及分支走行正常，显示清晰，在其术后第2周的CDFI检查中，多普勒血流信号达到正常。12个月内，通过CDFI随访得到数据，所有患者肝动脉频谱参数及血流正常，没有出现胆管狭窄或扩张、肝实质回声异常等病变。有1例患者术后1周自身肝动脉血流信号无清晰显示，但其临床并无显著征象，因此患者拒绝接受超声造影检查。该例患者在第11天后，自身出现严重黄疸，肝功能逐渐出现异常，临床医师对其行以超声造影诊断后，无法看到患者肝动脉部位出现造影剂充填，经过确诊，视为HAT。有1例患者肝内回声杂乱（10个月内）直接呈现出多发边界的回声区（见图1），而门静脉主要呈现出流速明显加强以及花色血流的情况（见图2），对患者行以超声造影，经超声造影检测后，其肝动脉不曾见到任何造影剂，且患者的门静脉主干充填速度较为缓慢，肝实质造影剂充填物质稀少，最终临床确诊为HAT伴肝弥漫性梗死。

图1 肝内超声

图2 门静脉超声

3 讨论

近年来，外科手术、术后护理、器官保存等技术水平逐渐提高，使得肝移植手术水平在世界范围内快速提高[9]。但是胆道、血管并发症等的产生会对受体的健康情况造成非常严重的负面影响，降低肝移植的成功率[10]。因此，肝移植手术的效果不仅仅取决于手术技术，及早发现术后并发症、积极采取治疗等措施对于肝移植手术的最终成功也有着重要意义。肝动脉血栓是肝移植术后最严重的早期并发症之一，根据文献资料可知，成年人术后肝动脉血栓发病率为2.42% ~7.68%，儿童发病率为1.68% ~20.00%，总死亡率高达0~52%[11]。由于肝动脉移植术后的并发症——肝动脉血栓其发病率普遍较高，严重影响了肝动脉移植的预后情况，而且肝动脉血栓早期没有明显症状，同时也没有实验室指标的特异变化[12]。因此，影像学检查成为了确诊肝动脉血栓的主要方法[13]。彩色多普勒检查更是临床诊断筛查肝动脉并发症的首要治疗方法。而相对于彩色多普勒检查来说，超声血管造影成像技术其操作不仅安全而且没有创口、其操作的方便快捷，还可以为临床检查以及患者节约更多的时间。此外，根据肝动脉血栓的特异性与敏感性它还具有有利于临床进行肝动脉血流动力学动态变化观察的优点。超声血管造影成像技术的准确率较高，在本次实验中，彩色多普勒检查对肝移植术后肝动脉的显示率仅为92.30%，而超声造影后肝动脉的显示率竟然提高至100%。因此，它也成为了诊断肝动脉血栓的主要手段之一。超声血管造影成像技术与彩色多普勒虽然都各自有自己的特点、优异处，但是他们的身上也同样也存有一些缺点不足[14]。例如，彩色多普勒在超声血流信号方面上有一些缺点，血管栓塞较深的部位血液流速较慢、信号较微弱，不能准确地显示血管的状态。而超声造影不仅可以弥补这点不足，还可以准确的显示出组织灌注中的微灌注，这也造就了它成为研究方向，对肝动脉血栓的应用价值进一步的提高，得到了更深入的研究发展机会[10]。但超声血管造影成像技术不可以在处于重症监护中的患者尤其是术后早期的患者床旁进行。

分析超声造影检查准确率较高的原因：术后早期，患者会处于低血压、缺血再灌注持续状态，患者手术后肝动脉较为细小、血管会收缩痉挛甚至损伤以及严重的排异反应[8]。这些患者术后状态均能够引起肝动脉血流不畅导致血流信号减弱而彩色多普勒检查不能检出，从而出现假阳性反应。而超声造影剂是在改变微泡与组织间阻力的基础上进而提高信号检测反应。因此，肝脏内血管甚至肝动脉的内径及走行都可以清晰的展示出来，提高了临床诊断的准确性。虽然说诊断肝动脉血栓一般依靠肝动脉频谱的改变，但是肝动脉频谱变化的指标显示率一般达不到100%[15]。彩色多普勒检查在临床应用中存在彩色外溢，而且由于门静脉血流高速流动的干扰，肝动脉的连续性显示效果较差。

超声造影方法可实现实时观察，显示清晰、连续，诊断直观、快捷并且明确。除此之外，在实质期、门脉期对肝脏进行扫描，对胆道并发症、只发现了肝动脉参数、血流方面的异常，2~4 d后，HAT伴CDFI的诊断敏感性为75%~100%。总体来看，CDFI的影响因素较多，例如在移植早期肝水肿的情况下，或仪器不敏感、血流减速的情况下，是暂时无法探查肝动脉血流信号的，结果呈假阳性，由于肝动脉闭塞，形成了侧支循环，仍可通过CDFI检测动脉血流，结果呈假阴性。用CDFI在造影之后进行观察，可以充分掌握肝动脉结构和其形成分布，对寻找可疑病变有益。值得注意的是，CDFI和超声造影都会受到二维声窗的限制，如肠气、肋弓、切口等都会干扰肝外动脉的显示，影响结果的准确性。总之，CDFI可检测肝移植术后肝动脉的血流动力学参数，提供有价值的诊断信息。超声造影可直接显示血管病变，特别是CDFI难以显示的狭窄，避免了CDFI干扰因素。两者相互结合可以进行互补，这对肝移植术后肝动脉的并发症确诊的准确性有进一步的加强提高的作用。

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