无超声引导粗针穿刺诊断乳腺癌在基层医院的应用探讨

刘军 葛斌 王婧欣 闫卫刚 高睿心 郭通

近年来，乳腺癌保乳手术和新辅助治疗日新月异，使医生在手术前获得更多的乳腺癌信息成为必要。目前乳腺疾病的标准评估方法包括临床评估、影像学评估和病理学诊断，其中病理学诊断最为重要。因乳腺彩超、钼靶及核磁共振不能定性，手术切取活检则对患者心理造成巨大压力，且创伤较大，而空芯针穿刺术前即可获得乳腺癌的生物学行为特征，为术前制定合理的治疗方案提供依据。近年来应用粗针穿刺活检（Core needle biopsy，CNB）术前确诊乳腺癌的方法被广泛应用。但在基层医院，往往由于设备受限，没有条件开展超声引导下的粗针穿刺，从2012年5月-2013年6月笔者对120例以“乳房无痛性肿块”为主诉的患者进行了无超声引导下乳腺肿块CNB穿刺，其中确诊为乳腺癌84例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年5月-2013年6月对120例以“乳房无痛性肿块”为主诉的患者中选取术前乳腺彩超或钼靶片检查中存在乳腺癌可能的患者进行粗针穿刺活检。年龄27~74岁，中位年龄51.5岁，2例为男性，其余均为女性。肿块分布左侧40例，右侧78例，2例为双侧，分布位置见表1。所有入组患者均行乳腺彩超或乳腺钼靶检查，肿块大小1.0~10 cm，中位大小2.5 cm，平均大小3.8 cm，其中≤1 cm 2例，1 cm<肿块直径≤2 cm 20例，2 cm<肿块直径≤5 cm 80例，>5 cm 18例。

表1 120例乳腺肿块位置分布 例

1.2 方法

1.2.1 穿刺前准备 乳腺专科检查明确乳腺肿块大小、位置，确定具体穿刺部位以及进针方向和深度，做明确标记点，同时乳腺彩超检查应排除乳腺囊性病变，凝血四项检查排除凝血系统异常，无穿刺禁忌证。

1.2.2 粗针穿刺活检（CNB）用美国Bard Magnum全自动活检枪，穿刺针型号4G，施行CNB时应尽量穿取肿块不同部位，以提高阳性率。本组每一肿块取3针。所取的组织条送病理科做组织学检查（石蜡切片、HE染色）。经组织学病理诊断为乳腺癌者，评估手术可行性，可手术者术中不再行冰冻病理检查，不适合手术者行新辅助化疗；如果穿刺病理报告良性病变或可疑恶性病变（统称阴性结果），该组患者即行手术中冰冻病理活检后决定下一步手术方式。以上操作均由同一组医生进行。

1.2.3 观察指标 采用Fomage’s统计方法[1]，敏感度 =TP/（TP+FN）；特异度 =TN/（TN+FP）；阳性准确率=（TP+TN）/（TP+TN+FN+FP）；阳性预测值=TP/（TP+FP）；阴性预测值=TN/（TN+FN）。

TP（真阳性数）=活检肯定癌诊断+可疑癌（包括不典型增生、异型细胞、癌可疑）诊断。TN（真阴性数）=活检良性诊断+可疑癌诊断。FP（假阳性数）为活检检查判断为恶性或可疑癌病变而手术切除活检为良性病例。FN（假阴性数）为活检检查判断为良性病变而手术切除后病检为恶性病变病例。

穿刺活检结果为良性而手术后病理确诊乳腺癌称为假阴性。在穿刺活检中诊断为良性的病变中乳腺癌所占的比例为假阴性率。低估率定义为活检中诊断为高危级别的病灶与手术证实恶性病灶的比例[2]。

2 结果

本组120例穿刺活检病例病理诊断与术后病理诊断分布见表2，穿刺活检病例与术后病理诊断比较见表3，肿瘤T分期、最小径、分期对于穿刺结果的影响见表4。

表2 120例患者CNB及手术病理结果 例

表3 穿刺活检与术后病理诊断比较

粗针穿刺对乳腺恶性肿瘤诊断的敏感度=82/（82+6）=93.2%，特异度=44/（44+0）=100%，阳性准确率=（82+44）/（82+44+6+0）=95.5%，阳性预测值=82/（82+0）=100%，阴性预测值=44/（44+6）=88.0%。假阴性6例，假阴性率=6/38=15.8%，低估2例，低估率=2/6=33.3%。

本组中通过对以“乳房肿块”为主诉患者进行穿刺活检和切除手术，对于恶性病变CNB与开放手术病理符合率为90.5%，对于良性病变符合率为100%。所有患者均未出现严重并发症。

表4 肿瘤T分期、最小径、分期对于穿刺结果的影响 例

可触摸的乳腺癌T分期、最小径、TNM分期对穿刺结果的影响差异无统计学意义。

3 讨论

3.1 粗针穿刺与其他微创穿刺方法的比较 常用的乳腺穿刺方法包括细针穿刺活检、粗针穿刺活检、麦默通旋切活检系统。

细针穿刺活检对机体的损伤小，引起癌细胞扩散转移的机会亦小，对愈后无不利影响[3]，恶性肿瘤诊断敏感性文献报道为66%~92%[4]。因穿刺的标本组织量不多，仅为少量细胞或组织碎片，存在一定比率的假阴性诊断。而部分患者仍需进行粗针穿刺活检或术中冰冻确诊。最重要的是细针穿刺有一定的假阳性率，这是在乳腺癌的诊治中不能被接受的[5]。麦默通旋切活检系统具有精确定位，操作方便，切口微小，美容效果好等优点[6-7]，可以使很多早期癌得以确诊[8]。

粗针穿刺第一次取材的准确率可达90.1%，多次取材准确率可高达96.6%以上[9]，是较理想的术前诊断手段，操作简单，经济适用，准确率高[10]。本研究对乳腺癌诊断敏感性达93.2%。

3.2 穿刺活检与开放式手术活检比较 在目前的乳腺癌诊治模式下，乳腺癌的保乳手术和新辅助治疗使医生在手术前获得更多的乳腺癌信息成为必要[11-12]，开放式手术活检方法虽可以获取全部肿瘤组织进行病理学检查，但会影响诊断后的乳腺癌治疗方式选择。目前手术切除活检已不是首选的病理取材方式。

3.3 安全性 对于乳腺癌患者，穿刺活检造成肿瘤细胞种植和播散的恐惧远大于对血肿或感染的顾虑，关于粗针活检后发生肿瘤针道种植的报道很少见[13]，因此建议穿刺证实为乳腺癌的患者行保乳手术的范围应包括穿刺针道在内。对于穿刺活检是否造成肿瘤血道播散的问题，国外曾有多项大规模前瞻性研究，结果提示乳腺穿刺活检后延迟手术对乳腺癌患者的生存率并没有影响[14]。

3.4 高危低估率与假阴性 高危病变低估指将恶性病变判定为导管上皮不典型增生、小叶上皮非典型增生、小叶原位癌、乳管内乳头状瘤以及放射状瘢痕等高危病变，目前大样本报道假阴性率介于0.3%~8.3%，高危病变低估率为0~56%[15]，本组病例病理研究中高危病变低估率为33.3%，假阴性率为15.8%。

综上，无超声引导粗针穿刺活检技术可直接准确获得病变活体组织，通过不断提高医师穿刺技巧，加强与病理、影像等科室的密切协作，可明显提高乳腺癌的诊断准确率，该项技术可提供乳腺癌的生物学行为特征，为个体化的放化疗及内分泌提供依据。因此，笔者认为无超声引导粗针穿刺活检技术，适合在基层医院临床实践中推广。

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