正常成人肝外胆管声像图表现的再探讨

张敬安

（安徽省立医院超声科，安徽 合肥 230001）

正常成人肝外胆管声像图表现的再探讨

张敬安

（安徽省立医院超声科，安徽 合肥 230001）

目的：观察正常成人肝外胆管的超声声像图特点，并获取各段肝外胆管内径的超声测值。方法：使用经腹超声扫查胆总管，分别观察肝门段、十二指肠后段、胰腺段胆管等段的走行、毗邻关系等特点，并测量各段肝外胆管的内径。结果：肝外胆管的形状各异，以梭形最常见，其他有蝌蚪形、管形等。肝外胆管内径最宽处位于十二指肠后段，最窄处位于胰腺段。肝门段内径及十二指肠后段内径男性和女性之间的差异无统计学意义，胰腺段内径差异具有统计学意义。结论：掌握肝外胆管的正常声像图特点及其内径的测值，对临床工作有重要参考意义。

超声检查；胆管，肝外

肝外胆管是比较重要的解剖结构，许多疾病与其有关或对其产生一定影响。目前可用于肝外胆管的无创检查手段主要为CT、MRI和超声，其中超声检查因操作相对简单、诊断准确率较高、费用低廉等广泛应用于临床。有关肝外胆管的超声研究报道并不少见［1-3］，但肝外胆管的详细超声解剖特点及其测值报道较少。本研究通过对正常人群的各段肝外胆管进行超声观察，着重于获得肝外胆管详细的声像图特点及其内径的测值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机从正常人群中选取500例，男250例，女250例；年龄21～73岁，平均（37.5±13.0）岁。肝胆系统有疾病或患有可能对胆道系统有影响的患者均剔除，胸腹部有畸形可能会对胆道系统的走行、内径及毗邻关系有影响者亦排除，另外近期内做过一些可能影响肝外胆管内径的检查，如ERCP等也不能入选。

1.2 仪器与方法 采用Philips彩色超声诊断仪，探头频率3.5MHz。本研究对肝外胆管的分段与解剖学、外科学及以往学者报道的略有不同，依据肝外胆管的走行、毗邻关系、内径大小以及声像图特点，将肝外胆管分为肝门段胆管、胰腺段胆管及位于二者之间的十二指肠后段胆管。扫查体位主要采取仰卧位和左侧卧位。先行仰卧位扫查，清晰显示门静脉主干后，滑动探头寻找肝门段胆管；如胆管显示不够满意，则行左侧卧位扫查，必要时嘱患者饮一定量水以帮助胆管的显影。为了防止把左右肝管误以为肝总管，必须找到左右胆管及二者的汇合部，显示肝门段胆管走行相对平直、内径均匀的切面，测量其内径。然后向下依次扫查肝外胆管十二指肠后段和胰腺段，十二指肠后段是肝外胆管最宽的一段，较易显示；胰腺段是肝外胆管是肝外胆管最窄的一段，扫查难度相对较大。

1.3 统计学方法 统计分析软件采用SPSS 16.0。本组计量资料以±s表示，由于样本量较大，采取两个样本u检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

500例中成功观察483例，其中肝外胆管呈梭形411例，管形62例，蝌蚪形10例；17例未获得肝外胆管三段或其中某一段满意的声像图。声像图显示肝门段胆管为短管状，位于门静脉的右前方，二者几乎平行走行。十二指肠后段呈梭形或囊样，离开门静脉呈“反C字型”向下后方走行。胰腺段胆管多呈细长管状，走行方向为左下后并与下腔静脉伴行，多数沿胰腺包膜下行走。

各段肝外胆管内径的测值见表1。十二指肠后段内径最宽，男性11.0mm（图1），女性10.0mm。而该段的最小测值男、女分别为2.7mm和2.2mm（图2）。肝门段和胰腺段胆管内径测值较为接近，前者略大于后者。肝外胆管肝门段和十二指肠后段内径，男性和女性差异无统计学意义，而胰腺段差异具有统计学意义。

各段肝外胆管内径的参考值见表2。取双侧范围，计算出正常成人男性及女性各段肝外胆管内径95%的参考范围。

表1 各段肝外胆管内径的测值 d/mm

表2 各段肝外胆管内径的参考值 d/mm

3 讨论

500例中，17例未获得满意的超声图像，原因有以下几点：①肥胖。因为腹壁各层以及腹腔内各器官较发达，增加了探头与观察目标之间的距离，观察目标处于远场区域。人体器官内脂肪含量增加改变了声阻抗特性，成像明显受到干扰，重度脂肪肝者则无法作为透声窗观察胆管。②若肝左叶较小，则本应由肝左叶占据的空间由胃肠道填充。③极少数人的肝外胆管非常细，超声无法显示，不能测量其肝外胆管的内径。④个别胆管发育畸形而超声不易探及者。

对肝外胆管的分段较经典的分法是将胆总管分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段和壁内段。也有学者主张将肝外胆管简单的分为上段和下段，分别伴行门静脉和下腔静脉［4］。笔者认为，依据肝外胆管的走行、毗邻关系、内径的大小以及声像图特点，将肝外胆管分为肝门段、十二指肠后段和胰腺段，较为符合超声检查的需要。此3段分法首先在超声探查和声像图上较易寻找和辨认，肝门段以肝脏作为透声窗显示较清晰，胰腺段为进入胰腺实质的一段，二者之间则为十二指肠后段。肝门段走向内下和门静脉伴行，胰腺段向下略偏外走行与下腔静脉伴行，十二指肠后段为二者的移行段。一般来说，十二指肠后段内径最宽，若有梗阻性疾病导致胆系压力升高，此段较易扩张，肝门部胆管次之，胰腺段内径最窄。笔者分析肝门段被肝十二指肠韧带包裹，周围有较多组织相互紧贴彼此产生压力，加上左右肝管对其有一定的牵拉作用，使其不易扩张。胰腺段则受胰腺实质压迫也不易扩张。十二指肠后段胆管已离开肝十二指肠韧带还尚未进入胰腺实质，周围组织较为疏松，处于一个周围压力较小的空间，故正常成人此段最宽，若胆系压力升高，此段也较易扩张。该分法不再区分肝总管和胆总管，因为二者在正常成人声像图上不易辨别，统称为肝外胆管；分为3段，简单明了，易于识别观察，其测量值也具有临床实用价值。

本研究中肝外胆管主要有3种类型，即梭形、管形、蝌蚪形。其中梭形所占比例最高，约85%（411/483），这表明十二指肠壶腹后段胆管内径是3段胆管中最宽的一段。以往文献报道［5-6］的多是肝外胆管某一段内径，且对分段的标准和详细的测值及意义表述的尚不够清晰。本文对肝外胆管作了详细且有临床意义的分段，并获取了可靠的测量值，表1中的3段肝外胆管内径测量均值与以往报道较为接近，其中肝门段和十二指肠后段男性和女性的差异无统计学意义，而胰腺段差异有统计学意义。然而表1中各段胆管内径的最大值和最小值与以往文献差异较大［7-8］，笔者认为尽管测值偏大，甚至超过了某些胆囊切除患者的肝外胆管内径，但若未见全部胆系扩张、局部节段性病理性扩张（如先天性胆管扩张症等），不能判断为胆管扩张。这足以提示我们在超声扫查测量时，若某段胆管测值偏高，要分析排除病理性扩张，不能以其内径大小作为是否扩张的唯一标准。

以往报道多为肝外胆管某一段的内径或表述过于概括，如肝总管内径3～4mm，胆总管内径6～8mm。Horrow等［9］认为目前为止尚没有一个被广泛接受的较为准确的肝外胆管内径的测量值。本文对肝外胆管重新分段，符合临床超声诊断要求，并获得了各段肝外胆管内径95%的参考值范围，得到的肝外胆管内径测值较详细，可作为广大超声医师的参考。本研究中部分受检者3段肝外胆管内径均较细，部分某一段较细，其测值相差甚大，如其中1例十二指肠后段内径为11.0mm，而胰腺段内径则为3.4mm，二者相差7.6mm，说明各段肝外胆管的超声表现的多样性，即肝外胆管的形态和内径有较大变异，提示临床医师在观察肝外胆管是否有异常时，除依据走行、毗邻、形态及内径测值外，还应从胆管的前后衔接顺序及整个胆系是否扩张来判断，不应仅从胆管走向、形态或者是个别管径测值偏高或偏低判断。图1 男，41岁，肝外胆管最宽处十二指肠后段内径11.0mm 图2 女，32岁，肝外胆管最宽处十二指肠内径2.2mm

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Restudy of normal adult’s extrahepatic bile duct by ultrasonography

ZHANG Jing’an.Department of Ultrasound，Provin cal Hospital of Anhui，Hefei，230001，China.

Objective：To observe the ultrasonogram of the extrahepatic bile duct in normal adult，and to abtain the value of its inner diameter.M ethods：The trace，adjacent relationship of hepatic hilum duct（HHD），retroduodenal duct（RDD）and duct in pancreas（DP）were detected respectively by using transabdominal ultrasonography.Their inner diameters were measured in ultrasonogram.Results：The extrahepatic duct come in a variety shapes，but the spindle-like was the most common，and more shapes included the tadpole-like and the tube-like.The differences of HHD and RDD were not markedly significant between male and female，however DP’s difference had significance between male and female.Conclusion：The acoustic imaging of the extrahepatic bile duct and the parameter of their inner diameter obtained in this research have important reference significance in clinical work.

Ultrasonography；Bile ducts，extrahepatic

2014-04-26）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.01.011