小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图对心肌梗死后存活心肌识别的临床研究*

徐 娟 黄晓东

(惠州市第一人民医院超声科，广东惠州516000)

小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图对心肌梗死后存活心肌识别的临床研究*

徐 娟 黄晓东

(惠州市第一人民医院超声科，广东惠州516000)

目的利用小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图(LDDSE)对心肌梗死后存活心肌的识别，评价经皮冠状动脉介入治疗(PCI)效果。方法36例冠心病心肌梗死患者，行LDDSE检查，将其分为有存活心肌组和无存活心肌组，所有患者均行PCI手术，测量各项超声指标。结果36例冠心病心肌梗死患者有277个节段有运动异常，PCI术前有存活心肌组的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)高于无存活心肌组(P＜0.01)，左室收缩末期内径(LVEDd)、左室舒张末期内径(LVESd)、左房内径(LAd)小于无存活心肌组(P＜0.05)，E/A值、左室射血分数(LVEF)差异均无统计学意义(P＞0.05)，PCI术后，有存活心肌组LVEDd、LVESd、LAd小于PCI术前，E/A值、LVEF大于术前(P＜0.05)。无存活心肌组各项指标差异无统计学意义(P＞0.05)。结论对于冠心病心肌缺血或梗死区域内有存活心肌的患者，再血管化后局部心肌功能恢复或改善，无存活心肌患者，行血管再通术则无明显意义。

小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图试验;存活心肌;PCI

冠心病心肌梗死后判断其是否有存活心肌对评估患者预后及血运重建有重要意义。小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图(low dose Dobutamine stress echocardiography，LDDSE)试验是经典的药物负荷超声心动图试验，可用于检测存活心肌。LDDSE是在小剂量多巴酚丁胺(Dobutamine，Dob)负荷下，用超声心动图直接观察收缩运动异常节段的收缩功能储备，来检测存活心肌，目前已成为识别存活心肌公认的常规方法。因此，本研究通过判断局部室壁运动异常区域内有无存活心肌，来预测经皮冠状动脉介入术(PCI)后疗效和评估预后［1］。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集我院心内科2011年6月－2014年6月收治的冠心病心肌梗死患者36例，经彩色多普勒超声心动图检查存在左室壁节段性运动障碍。入选标准:临床诊断冠心病;超声心动图示左室室壁运动节段性运动障碍;冠脉造影确定病变条件可行完全血运重建者。排除标准:有多巴酚丁胺负荷试验禁忌证者，严重的心律失常;风湿性心脏瓣膜病;扩张型心肌病;心包积液;心功能3、4级;严重的阻塞性肺病;超声透声条件太差不能获取满意图像者。

1.2 仪器与试验方法

1.2.1 检测仪器所用仪器为GE VIVI E9彩色超声诊断仪，M5S心脏探头，频率为1.7～3.3 MHz。

1.2.2 LDDSE检查所有入选患者先在静息状态下行左心室室壁运动分析(胸骨旁长轴、短轴及心尖四腔、两腔及三腔心超声切面)，然后在心电和血压监护下，用微量输液泵从外周静脉输入小剂量多巴酚丁胺2.5 μg/(kg·min)，持续5分钟;若患者无异常症状，剂量增至10 μg/(kg·min)，持续5分钟。在每一剂量输注后3分钟及停用多巴酚丁胺5分钟后记录恢复状态的超声图像，所有图像记录在光盘上以供分析。

1.2.3 室壁运动评分将左心室室壁分为16节段，1分=室壁运动正常，2分=室壁运动减弱，3分=室壁运动消失;4分=室壁呈矛盾运动，5分=室壁瘤。室壁运动积分指数(wall motion score index，WMSI):各节段室壁积分之和/室壁节段数之和，正常值为1。将用药后≥2个相邻阶段有收缩功能改善(减少1分)或明显改善(减少2分)定为存活心肌(图1)。

图1 左室短轴16节段示意图

1.2.4 分组根据LDDSE检查结果，将所有入选患者分为有存活心肌组和无存活心肌组。

1.3 统计分析计量资料以均数±标准差表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验进行统计学处理，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 36例冠心病心肌梗死患者共有576个室壁节段，其中277个节段有运动异常，包括运动减低节段224个，无运动节段42个，可疑矛盾运动节段11个。在静点多巴酚丁胺后共有159个室壁节段改善(224个运动减低节段中156个节段运动改善，42个无运动中2个节段运动改善，11个可疑矛盾运动节段1个节段运动改善)，余118个节段判断为无存活心肌节段，从而判断有存活心肌患者20例，无存活心肌患者16例(表1)。

表1 36例冠心病心肌梗死患者室壁运动分布及改善情况

2.2 有存活心肌组与无存活心肌组的年龄、男女比例、心率、BMI差异均无统计学意(P＞0.05)，而有存活心肌组的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)高于无存活心肌组(P＜0.01)，差异有统计学意义(表2)。

2.3 PCI术前，有存活心肌组与无存活心肌组主动脉窦部内径(LOSd)、室间隔厚度(IVSd)、后壁厚度(PWd)、E/A值、左室射血分数(LVEF)差异均无统计学意义(P＞0.05)，而有存活心肌组左室收缩末期内径(LVEDd)、左室舒张末期内径(LVESd)、左房内径(LAd)均小于无存活心肌组(P＜0.05)，差异有统计学意义(表3)。

2.4 PCI术后，有存活心肌组LOSd、IVSd、PWd差异均无统计学意义(P＞0.05)，而LVEDd、LVESd、LAd小于PCI术前，E/A值、LVEF大于术前(P＜0.05)，差异有统计学意义。无存活心肌组LOSd、LAd、LVEDd、LVESd、IVSd、PWd与术前比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)(表4)。

3 讨论

冠心病心肌梗死后及时给受损心肌进行再灌注是减少心梗后左室重构、恢复心肌功能的有效办法。严重缺血或心肌梗死发生后，根据缺血发生速度、程度、范围、以及是否有侧枝循环的建立，心肌细胞损伤可出现三种不同结局:①心肌坏死:为不可逆心肌损害;②心肌冬眠:静息状态下冠脉血流减少时，心脏自动降低心肌作功以适应血流的降低，从而保护心肌不发生坏死;③顿抑心肌:指心肌短暂缺血再灌注后，受损心肌功能延迟恢复的状态。冬眠心肌和顿抑心肌都有收缩储备，都属存活心肌［2］。

表2 两组患者一般临床资料对比(±s)

表2 两组患者一般临床资料对比(±s)

组别例数年龄(岁)男/女心率(次/分)BMI(kg/m2)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)无存活心肌组1667.00±8.0910/665.25±12.2625.18±1.79110.19±24.6568.37±16.56有存活心肌组2064.90±14.0516/468.40±13.6725.02±2.97136.60±25.4885.20±17.91 t值/χ20.5311.357－0.7190.098－2.895－2.895 P值0.5990.2850.4770.8990.0070.007

表3 两组患者一般超声资料对比(x¯±s)

表4 两组患者PCI术前、术后超声指标对比(±s)

表4 两组患者PCI术前、术后超声指标对比(±s)

项目有存活心肌组(20例)无存活心肌组(16例) PCI术前PCI术后t值P值PCI术前PCI术后t值P值3231.97±3.45－0.5880.56 LAd(mm)36.25±3.5333.70±2.792.530.01639.12±4.1440.12±5.34－0.590.558 LVEDd(mm)50.65±3.7947.10±2.753.3910.0254.69±5.2654.81±6.63－0.590.953 LVESd(mm)34.1±5.9531.00±3.951.9420.4840.44±6.4240.87±7.92－0.1720.865 IVSd(mm)9.00±1.249.65±1.42－0.9400.358.71±1.219.51±1.31－1.230.228 PWd(mm)9.03±1.279.80±1.42－1.3220.1948.71±1.518.74±1.12－0.1340.895 EF(%)55.08±8.7765.71±7.6－3.580.0149.5±10.7449.18±10.94－0.0820.936 E/A0.98±0.441.37±0.66－2.1610.0371.11±0.AOSd(mm)31.00±4.4332.30±2.57－1.1380.26231.12±4.560.97±0.450.8230.417

本研究根据LDDSE检查结果，将所有入选患者分为有存活心肌组和无存活心肌组，所有患者均行PCI手术，对比分析PCI手术前后室壁运动情况后，我们发现有存活心肌组与无存活心肌组的年龄、男女比例、心率、BMI、LOSd、IVSd、PWd、E/A值、LVEF两组之间无明显区别，而有存活心肌组的SBP、DBP高于无存活心肌组，LVEDd、LVESd、LAd小于无存活心肌组。由此说明虽然两组左室收缩、舒张功能没有明显改变，但无存活心肌组左房、左室内径已经增大，血压降低。冠心病患者心肌梗死患后，心肌虽然收缩功能具有一些障碍，心肌血流灌注可能出现降低现象，但是心肌细胞代谢仍在进行，细胞膜具有完整性，因而有一定程度的收缩储备［3－4］。正常的冠状动脉有很强的储备能力，其血流量可随着心肌需氧量的增加而增加从而满足心肌的需要。但对于有病变的冠状动脉，由于其血流量减少，在静息状态下冠脉已接近或超过最大储备能力，当心肌需氧量增加时，冠脉血流量不能相应增加，从而导致了心肌缺血的发生，心室腔的增大［5］。PCI手术后，有存活心肌组患者左房、左室内径及左室收缩、舒张功能均得到明显改善，而无存活心肌组各项指标变化不大，由此说明，即使重建血运也无益于心功能的恢复，相反由于再灌注损伤，有可能加重梗死周边区心肌的损伤，引起更严重的后果，这与Siearl等人研究一致［6］。因此，对于冠心病心肌缺血或梗死区域内，有存活心肌的患者，再血管化后局部心肌功能恢复或改善，再血管化对其有益，预后改善，对已经明确诊断为心肌梗死并且无存活心肌患者，行血管再通术则无明显意义。因此判断冠心病心肌梗死患者是否有存活心肌，对判断患者能否从血运重建术中受益，以及在估测预后、避免给患者造成不必要的创伤、节约医疗费用等方面均具有重要意义。

［1］郭瑞强，蒋文莉，周青，等，多巴酚丁胺负荷下应变率成像预测冠状动脉成形术后存活心肌功能改善的价值［J］.中华超声影像学杂志，2006，15(5):344－346.

［2］李东野.存活心肌检测对冠心病血运重建治疗决策的影响［J］.中华临床医师杂志:电子版，2009，3(7):1994－1099.

［3］刘延玲.临床超声心动图学［M］.第2版.北京:科学出版社，2007:786－790.

［4］陈军红，李东野，张辉，等，超声斑点追踪技术结合小剂量多巴酚丁胺试验评价经皮冠状动脉介入治疗结果［J］.中国医学影像技术，2012，28(3):488－491.

［5］F Piscione，P Perrone-Filardi，G De Luca，et al.Low dose dobutamine echocardiography for predicting functional recovery after coronary revascularization［J］.Heart，2001，86(6):679–686.

［6］Siearl R，Picano E，Cortiglani L，et al.Prognostic value of myoeardial viability recognized by low dose dobutamine echocardiography in chronic ischemic left ventricular dysfunction.Am J Cordial［J］.2003，92(11):1263－1266.

The clinical study of viable myocardium after myocardial infarction by low-dose dobutamine stress echocardiography

XU Juan Huang Xiao-dong
(Huizhou First People＇s Hospital，Huizhou 516000，China)

Objective:To identify survival myocardium after myocardial infarction by the use of low-dose dobutamine stress echocardiography(LDDSE)，and evaluate the effect of coronary artery intervention(PCI).Methods:Totally 36 coronary heart disease(CHD)patients with myocardial infarction were studied.All patients were divided into myocardial survival group and no myocardial survival groups according to the LDDSE test，and all patients were given PCI surgery，measuring the ultrasonic indexes.Results:In the 36 patients with coronary heart disease，there were 277 segmental motion abnormalities.PCI preoperative，systolic blood pressure(SBP)，diastolic blood pressure(DBP)in survival myocardium group were higher than those in the no myocardial survival group(P＜0.01)，left ventricular end systolic diameter (LVEDd)，left ventricular end－diastolic diameter(LVESd)，left atrial diameter(LAd)were less than those in the no myocardial survival group(P＜0.05)，and there was no statistically significant difference in E/A value，left ventricular ejection fraction(LVEF)(P＞0.05).Compared with the PCI postoperative，LVEDd，LVESd and LAd were less than the PCI preoperative，and E/A value and LVEF were greater than the PCI preoperative in survival myocardium group(P＜0.05).There was no statistical significance in no myocardial survival group(P＞0.05).Conclusion:For the patients who have myocardial ischemia in coronary heart disease or have survival myocardium in infarction area，local myocardial functional can recover or improve after vascularization again，but vascular recanalization is not significant for the patients without survival myocardium.

low-dose dobutamine stress echocardiography;survival myocardium;PCI

R445.1

A

1004-7115(2015)07-0744-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.07.007

2015-01-19)

惠州市科技计划项目(20120805)。

徐娟(1979—)，女，硕士，主治医师，主要从事心血管超声工作。