90岁以上老年肺炎实验室检测的临床意义

许浦生 刘 凡 李成龙 萧 鲲 叶 凯

(广州医科大学附属第二医院，广东广州510260)

90岁以上老年肺炎实验室检测的临床意义

许浦生 刘 凡 李成龙 萧 鲲 叶 凯

(广州医科大学附属第二医院，广东广州510260)

目的探讨90岁以上高龄肺炎实验室检查结果的临床应用价值。方法回顾性分析我院2001年1月－2012年12月期间收治的90岁以上老年肺炎患者121例临床实验室检测资料。结果老年肺炎患者痰液中分离出病原菌283株，其中革兰阴性杆菌(GNB)210株，以铜绿假单胞菌为主，革兰阳性球菌(GPC)73株，以金黄色葡萄球菌为主，耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)有39株;对实验室检测的血液分析6项;血液生化及免疫学检测8项;凝血因子及纤溶检测7项;血气分析7项;肿瘤标志物检测6项共34项结果及性别间差异进行分析，阐述其临床意义。结论检测结果为老年肺炎诊断、鉴别诊断、疗效观察、预后估计提供客观依据，填补该年龄段的空白。

老年肺炎;实验室检查

老年肺炎患者常因器官组织和免疫功能低下，合并有多种慢性基础病，更因临床表现不典型、常被误诊及漏诊，疗效较差，死亡率高，国内报告为5.1%～30.4%［1－3］，国外为30%～57%［4－5］，成为威胁老年人生命的头号杀手。为填补90岁以上年龄段实验室检查的空白，特报告老年肺炎患者密切相关实验室检测结果，供同道们借鉴参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料收集2001年1月至2012年12月在我院呼吸内科住院患者，均按中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》［6］，《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)［7］和《重症肺炎诊断标准》［8－9］确诊为老年肺炎共121例，其中男性68例，年龄90～99岁，平均96.5岁;女性53例，年龄90～99.3岁，平均93.0岁;诊断为社区获得性肺炎(CAP)99例(占81.8%)，医院获得性肺炎(NP)19例(占15.7%)，重症肺炎(SP)3例(占2.5%)。全部资料均有较完整的医疗、护理及相关检查的记录。

1.2 对上述患者的病原微生物学、血液学、生化及免疫学、凝血及纤溶、血气分析、肿瘤标志物共35项指标检测分析。①病原微生物分离与鉴定:对诊断本病患者痰液标本按《呼吸道感染常用微生物标本的采集方法与注意事项》的要求进行。标本采集后1小时内送微生物实验室。细菌分离培养鉴定用ATB半自动细菌鉴定仪(法国生物梅里埃公司生产)按厂商提供的操作规程进行，对分离培养出的细菌用专用菌种鉴定卡鉴定。②血液分析指标用XE-2100全自动血液分析仪(日本日立株式会社生产)进行。③血液生化及免疫学指标用7600-20型全自动生化分析仪(日本日立株式会社生产)进行。④凝血及纤溶指标用190型自动血凝仪(美国SIGAMA公司生产)进行。⑤血气分析用ABL 800 FLEX型血气分析仪(丹麦生产)进行。⑥肿瘤标志物指标分别用COBASE 411型自动化学发光分析仪(美国ROCHE公司生产)和ARCHITECT PLUS化学发光分析仪(美国ABBOT公司生产)进行。以上各项检测方法均严格遵照质量控制要求和各厂商提供的操作规程在入院后第2天进行。

1.3 统计学分析计量资料用SPSS 19.0统计软件处理，用全距(R)，均数±标准差(¯x±s)，百分率(%)表示;两组性别比较用独立样本的t检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原体培养鉴定本组患者在痰液分析中共分离培养经鉴定的病原菌有11种，共283株，其中:革兰阴性杆菌(GNB)8种，210株，占分离出菌株74.2%，革兰阳性球菌(GPC)3种，73株，占分离出菌株25.8%。(包括耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA) 39株)。见表1。

表1 老年肺炎患者痰液病原菌培养鉴定结果

2.2 实验室检查本组患者相关实验室检测34项结果用表格表示。高于正常参考值范围的检测值用“H”(high)，正常参考值范围的检测值用“N”(normal)，低于正常参考值范围的检测用“L”(lower)表示。

2.2.1 血液分析6项检测结果显示本组患者有不同程度贫血，HGB减少占83.5%(101/121)，RBC减少占80.2%(97/121)，HCT减少占91.7%(111/ 121);白细胞总数及中性粒细胞总数增高WBC占47.1%(57/121)，NEUT占51.2%(62/121);血小板总数增高和减少仅占24.0%(29/121)。性别间无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

表2 血液分析6项检测指标及性别差异比较

2.2.2 血液生化及免疫学8项检测结果显示本组患者ALB及PALB均明显减少，ALB为75.2%(91/ 121)，PALB为97.5%(118/121);GLB增高为23.1%(28/121)，IgG增高为22.3(27/121)，IgA增高为31.4%(38/121)，IgM增高为3.3%(4/121)减低却占23.1%(28/121)，补体C3和C4含量正常，性别间无显著性差异。见表3。

表3 生化及免疫学8项指标检测值机性别差异比较

2.2.3 凝血因子及纤溶物质7项检测结果提示本组患者有凝血及纤溶功能异常。APTT有21.5%延长(26/121)，PT有50.4%(61/121)延长，PT-INR有58.7%比率增高(71/121)。TT有34.7%延长，纤维蛋白原(Flb)含量异常占23.1%(28/121)，D-二聚体含量100%增高(121/121)，抗凝血酶Ⅲ有41.3%减低(50/121)。性别间除PT、Fib有显著差异(P＜0.05)外，其余5项均有非常显著差异(P＜0.01)。见表4。

表4 凝血因子及纤溶物质7项指标检测结果

2.2.4 血气分析7项检测结果显示本组患者在各项变化比较大。性别间除SO2和HCO32项无显著性差异外，其余5项均有显著性差异和非常显著差异。见表5。

2.2.5 肿瘤标志物6项检测结果显示，本组患者除AFP项100%均为正常外，高于正常值依次为CF211 39.7%(48/121)，SCCAg 26.4%(32/121)，NSE 8.3%(10/121)，CEA 6.2%(8/121)、CA 199 5.8%(7/121)。性别间除SCCAg、NSE 2项无显著性差异外，其余4项均有显著性差异。见表6。

表5 血气分析7项指标及性别差异比较

表6 肿瘤标志物6项检测指标及性别差异比较

3 讨论

2004年Jean-Paul Janssen和Karl-Heinz Krause综述“老老年肺炎”最显着的临床表现特征是:起病隐匿，缺乏典型临床症状，病情急剧变化及经常出现各器官系统混乱［4］。本文着重讨论老老年肺炎患者121例实验室检查结果的变化，具体表现在:

3.1 痰液中均分离鉴定出病原菌共283株，其中: GNB 210株，占74.2%，以铜绿假单胞菌，嗜麦芽假单胞菌占50%以上;GNC 3种73株，以金黄色葡萄球菌多见，占23.8%，MRSA 39株，占13.8%。与国内文献报告CAP老年肺炎患者痰液分离GNB以铜绿假单胞菌为主，GPC以金黄色葡萄球菌多见，半数以上是MRSA菌株［10－13］大致相仿。此因老年患者肺部组织发生退行性改变，致使呼吸道防御功能下降。条件致病菌易定植在下呼吸道使肺炎发病率增高。

3.2 贫血。本组患者HGB有占83.5%、RBC总数有占80.2%、HCT有占91.7%减低。这反映了患者与营养不良、吸收障碍和造血功能下降有关。

3.3 白细胞及中性粒细胞总数增高。WBC总数有占47.1%、NEUT有占51.2%的病例增高。这说明了当呼吸道有病原体入侵时，病原菌本身成分或呼吸道应激所分泌的成分发挥催化作用，使NEUT迅速聚集到炎症部位，NEUT表面有多种受体(如C3)，在调理素、抗体、补体作用下更有利于对抗原异物的吞噬［14］。当防御素接触病原菌后通过非氧杀菌、嗜氧杀菌两种机制对病原菌吞噬和(/)或吞饮作用对其杀灭。

3.4 血清白蛋白及前白蛋白含量减低。ALb＜35 g/L，有占75.2%，PALb＜250 mg/L有占97.7%，提示患者营养不良，吸收障碍。

3.5 血清球蛋白和免疫球蛋白含量的改变有助于了解体液免疫功能。GLB增高占23.2%，减低占9.9%，Ig增高平均占19.0%，减低平均占10.2%。IgG是补体经典途径，是次级免疫应答过程最重要的Ig;IgA是具有抗炎和特异抗病原体感染能力的Ig、IgM则是经典途径很强的激活物，是初级免疫反应优势抗体，通常参与抗原结构复杂血源感染微生物免疫反应，增高常提示机体近期有新感染;补体C3能增强特异性与抗体结合后产生的免疫反应，具有协助抗体杀灭格兰阴性杆菌，调理和免疫粘附作用，C4有增强抗体中和作用。上述指标检测能客观和确切地反映出机体在病原体感染过程中体液免疫的动态变化。

3.6 凝血四项结果显示:APTT有占21.5%患者，PT有占50.4%患者，TT有占34.7%，患者凝血时间延长，F1b仅有占5.0%患者含量减低。提示:老年肺炎有＞1/5患者内源凝血途径因子，有＞1/2患者外源凝血途径的凝血因子有缺陷。

3.7 D-二聚体含量100%患者均增多，原因是在急性炎症状态下局部肺泡内纤维蛋白产物进入血循环的结果，促炎因子IL-6、IL-8、TNF-α的浓度相应增高。此项对本病的早期诊断、严重程度分级、预后判断均有重要价值［17］。

3.8 抗凝血酶-III本组有占41.3%患者减低，提示患者与获得性AT-III缺陷疾病有关［18］。

3.9 血气分析检测结果变化较大，对本病主要是帮助判断患者呼吸功能、酸碱平衡类型，动态检查对指导治疗和预后判定有实用意义。

3.10 肿瘤标志物的检测主要是帮助发现或排除与本病有关的肿瘤存在的可能，缺乏特异性，但可作为参考指标。

在上述34项检测项目中，男与女性别间18例无显著性差异(P＞0.05)，6例有显著性差异(P＜0.05)，9例有非常显著差异(P＜0.01)，1例介乎显著性和非常显著差异之间(0.05＞P＞0.01)。

综上所述，老老年肺炎患者实验室检查具有:痰液分离出病原菌、贫血、白细胞及中性粒细胞增高;血清白蛋白，前白蛋白明显减低;体液免疫下降;凝血因子紊乱;继发性纤溶;获得性凝血酶原III缺陷等变化。分析结果时应密切结合临床变化，把本病与基础病、合并症联系起来，全方位、多角度、深层次进行剖析，获取有用信息指导治疗，提高治愈率，降低死亡率。

另外需要注意的是，气道炎症导致的气道损伤可导致气道高反应性，包括变应性因素和非变应性因素，如呼吸道病毒感染、细菌感染、补体、某些药物等化学刺激等非变应性因素均可激活肥大细胞，从而改变气道反应性。本文121例90岁以上老年肺炎患者的实验室检测中发现，大部分患者出现补体的升高，因此笔者推测，老老年肺炎患者的临床症状与疾病预后可能与气道的高反应性密切相关，而并不与感染的严重程度完全平行，这需要进一步的观察研究以证实。

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R563.1

A

1004-7115(2015)05-0539-05

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.05.021

2015-01-08)

许浦生(1963－)，男，主任医师，硕士研究生导师，研究方向:COPD，烟草。