关节镜下清理术联合臭氧灌注治疗痛风性膝关节炎

吴乘风 徐新毅 胡英彦 曾海龙

(佛山市顺德区均安医院外一科，广东佛山528329))

关节镜下清理术联合臭氧灌注治疗痛风性膝关节炎

吴乘风 徐新毅 胡英彦 曾海龙

(佛山市顺德区均安医院外一科，广东佛山528329))

目的探讨关节镜下关节清理术联合医用臭氧灌注治疗痛风性膝关节炎的方法和疗效。方法2014年1月至2015年3月，收治的20例24膝痛风性膝关节炎患者，行关节镜下关节清理术联合臭氧灌注;术后密切随访，与我院之前2013年1月至2013年12月，随机选取的20例痛风性膝关节炎单纯行关节镜下关节清理术进行疗效对比。两组术后均接受正规内科抗痛风治疗及饮食控制。结果关节清理术联合臭氧灌注组患者术后3个月膝关节功能Lysholm评分较术前有明显改善(t=－12.534，P＜0.05)。膝关节伸直、屈曲、膝关节活动度均较术前明显改善(P＜0.05)。随访期间1例1膝术后随访第12个月有复发，总复发率为5%(1/20);但发作频率、持续时间以及发病时关节肿胀、疼痛症状均较术前改善。单纯行关节镜下关节清理术患者术后3个月各项评分虽较术前有改善，但相对联合治疗组Lysholm评分、膝关节屈曲度、复发率及关节活动度有明显统计学差异(均P＜0.05)。结论膝关节镜下关节清理术联合医用臭氧灌注治疗痛风性膝关节炎，不但可彻底清理尿酸盐结晶体，复发率低，关节活动功能症状改善明显，近期临床疗效良好。

关节清理术;关节镜;臭氧;痛风;膝关节炎

随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，痛风患者的数目呈逐年递增的趋势。痛风造成膝关节慢性进展性损伤:尿酸盐结晶沉积在关节的滑膜、韧带、关节软骨、半月板上，最终导致这些结构的损伤，关节功能障碍而病残［1］。对于痛风性膝关节炎的治疗，临床上广泛开展的关节镜下微创手术治疗，可做到早诊断，早治疗［2］，在一定程度上改善了膝关节症状和功能，延缓了关节损伤，但膝关节炎的病理过程难以改变，也不能阻止其发展，远期疗效并不确定［3－4］。近年来，人们对臭氧治疗骨性关节炎进行了广泛的研究，发现在病变关节腔内注入臭氧，可以利用其强大的氧化作用，改变关节的内环境，阻止关节内部结构的损坏，降低关节的磨损程度，促进关节软骨修复［5］;同时关节腔内的臭氧还可以有效地缓解疼痛，减轻滑膜炎症充血，增加关节活动灵活性［6－7］。但对于膝关节镜下清理术后联合医用臭氧灌注治疗痛风性膝关节炎尚未有相关报道。我院骨科2014年1月至2015年3月收治的痛风性膝关节炎患者，采用膝关节镜下清理术后联合医用臭氧灌注治疗，并且术后配合饮食控制和药物治疗，获得较好的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2014年1月至2015年3月我院收治的20例24膝痛风性膝关节炎患者，其中男性15例19膝，女性5例5膝。年龄29～70岁，中位年龄48岁。单侧16例，其中左侧10例，右侧6例;双侧4例。首次发作5例，反复发作15例，发作频率每年2～5次不等，每次持续1～2周。病程4个月～20年，中位病程6年8个月。主要临床症状为膝关节红肿、疼痛，几乎所有患者伴有第1跖趾关节肿痛，双侧多见，行走困难，间歇期无任何症状。查体发现术前8例膝关节屈曲＜90°，行走困难。作为对比参照，查找我院之前2013年1月至2013年12月收治，具有完整随访及相关记录的痛风性膝关节炎单纯行关节镜下关节清理术患者，选取20例(21膝)进行疗效对比。两组患者性别、左右侧、年龄、体质量症状、发作频率及发作时间等一般情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。2组患者在术前膝关节伸直情况，关节屈曲度、膝关节活动度，膝关节Lysholm评分及VAS，均无明显差别(P＞0.05)，见表1。

表12 组患者术前关节功能、Lysholm及VAS评分比较(n=20)

所有患者术前均行膝关节X线片检查，提示联合治疗组17例19膝关节退行性变，3例4膝未见异常;对照组16例17膝关节退行性变，3例4膝未见异常。实验室检查:所有患者均行血清尿酸、CRP、ESR检查。关节腔穿刺检查，均为黄色浑浊黏稠液体。影像学检查及实验室相关检查2组患者均差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表22 组患者术前相关辅助检查各项指标比较(n=20)

1.2 治疗方法腰麻后，联合应用股神经阻滞麻醉及喉罩全麻后，患者取仰卧位，大腿上段上气囊止血带，压力设定为37.32～39.99 kPa，首次使用气囊止血带时间不超过90 min。于前外侧入路，常规行关节镜检查，观察尿酸盐沉积及滑膜病变情况，探查软骨、半月板和交叉韧带损伤情况。首先刨削器彻底清除炎性增生滑膜，以及滑膜表面和滑膜下沉积的尿酸盐结晶，同时清除沉积在关节内其他结构表面的白色物质等。并取滑膜进行病理检查。

联合治疗组在关节清理术后，行臭氧灌注治疗:即关节腔穿刺抽尽关节积液后，用一次性注射器关节腔内注入浓度为40 μg/ml的医用臭氧约40 ml，每周关节腔注射1次，共注射2次。随机选取的对照组均仅行关节清理术。

术后患者均接受正规内科抗痛风治疗:每天口服秋水仙碱0.5～1.5 mg或依托考昔120 mg，持续10 d;口服别嘌呤醇0.1 g，3次/d，持续3～6个月，或苯溴马龙50 mg，2次/d，持续3～6个月;口服NaHCO3片0.9 g，3次/d，持续3～6个月。抗痛风治疗后3个月每月复查血尿酸，如3次监测结果均在正常范围可酌情减少剂量。同时配合饮食控制。1.3统计学方法采用SPSS15.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验及秩和检验;检验水准α=0.05。

2 结果

术后病理检查显示2组患者40例45膝，膝关节滑膜均有不同程度的增生、充血、水肿，异物肉芽肿性炎伴尿酸盐结晶体形成，符合痛风性关节炎改变。根据关节镜检查，2组患者均确诊为痛风性膝关节炎。患者术后切口均Ⅰ期愈合，无关节感染及神经、血管损伤等并发症发生。

术后患者均获随访，随访时间3～12个月，平均8个月。联合治疗组患者术后3个月膝关节功能Lysholm评分较术前有明显改善(t=－12.534，P＜0.05)。膝关节伸直，屈曲及膝关节活动度均较术前明显提高(P＜0.05)。随访期间1例1膝术后随访第12个月有复发，总复发率为5%(1/20);但发作频率、持续时间以及发病时关节肿胀、疼痛症状均较术前改善。对照组患者术后3个月各项评分较术前有改善(均P＜0.05)。术后随访12个月有5例复发，复发率为20%(5/20)。相对联合治疗组，对照组的膝关节Lysholm评分、膝关节屈曲度、复发率及关节活动度有明显统计学差异(均P＜0.05)，见表3。

表3 2组患者术后关节功能和Lysholm评分比较(n=20)

3 讨论

痛风是由于嘌呤代谢障碍导致的全身性代谢性疾病，一般40岁以后发病，男性多于女性，男女比例为20∶1。但近年来由于生活方式的改变及人口老龄化的影响，痛风发生率逐渐上升且呈现年轻化趋势，发病率约为1%［8－10］。内科治疗痛风性关节炎由于药物副作用、患者同时并发其他慢性疾病等因素，治疗效果欠佳，易复发。20世纪90年代以来，国内逐渐开始采用关节镜技术治疗痛风性膝关节炎，同时配合内科药物治疗及饮食控制，关节功能较前有明显提高，取得了明确的治疗效果［3，11］。关节镜手术治疗关节内痛风石的技术优势众多，能直观准确了解关节内各结构病变;直接清除大量的晶体和痛风石，直接清除脱落的软骨片和其他游离体等;还能针对软骨或骨缺损进行相应的手术治疗;整个手术切口小创伤小、手术时间短、感染机会小，术后并发症少，关节功能恢复满意，住院时间减少［12］。

但关节镜技术治疗痛风性膝关节炎仍不能缓解疾病的发展过程，即使同时配合内科治疗，远期疗效并不确定［1－4］。同样我们在2014年前采用单纯关节镜清理术结合内科治疗，随访发现虽然术后膝关节功能及症状有所改善，但术后1年复发率仍高达20%。

臭氧是一种由三个氧原子组成的强氧化剂，常温下半衰期约20 min，易分解和溶于水。随着臭氧作用机制研究的深入，臭氧治疗逐渐被世界各地的医学工作者所认同。目前主要用于腰椎间盘突出症、骨关节疾病、创伤及难治性溃疡(如糖尿病足)的治疗及癌症的辅助治疗等。有实验研究显示臭氧可刺激氧化酶过度表达，中和炎症反应中过量产生的反应性氧化产物，拮抗炎症反应的细胞因子或抑制细胞因子释放，刺激血管内皮细胞释放NO及PDGF等引起血管扩张，改善回流，从而促进炎症的吸收。同时臭氧可直接作用于神经末梢，并刺激抑制性中间神经元释放脑腓肽等物质，达到镇痛作用［14］。在病变关节腔内注入臭氧可以利用其强大的氧化作用，改变关节的内环境，阻止关节内部结构的损坏，降低关节磨损程度，促进关节软骨修复;同时关节腔内的臭氧还可以有效缓解疼痛，减轻滑膜炎症充血，增加关节活动灵活性［5，7］。因此，从理论上关节镜清理术后联合医用臭氧灌注治疗痛风性膝关节炎可以成为一种有效的治疗方案。

通过对我院20例24膝的治疗发现，关节清理术联合臭氧灌注组患者术后3个月膝关节功能Lysholm评分较术前有明显改善，膝关节活动较术前有明显的提高。且随访期间仅有1例复发;但发作频率、持续时间以及发病时关节肿胀、疼痛症状均较术前改善。与之前单纯行关节镜下关节清理术患者作比较，术后3个月各项评分虽较术前有改善，但相对联合治疗组Lysholm评分、膝关节屈曲度、复发率及关节活动度有明显统计学差异。这表明，膝关节镜下清理术后联合医用臭氧灌注治疗优势大于单纯行关节镜清理术治疗。当然术后系统的内科治疗及合理的饮食控制也仍然不能忽视;同时联合治疗的远期疗效如何，有待我们进一步的临床观察。

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Clinical effectiveness analysis of arthroscopic debridement combined with ozone irrigation for treating gouty arthritis of the knee

WU Cheng-feng XU Xin-yi HU Ying-yan ZENG Hai-long
(Junan Hospital of Shunde District，Foshan 528329，China)

Objective:To investigate the method and the clinical effectiveness of a combination of the arthroscopic debridement postoperatively and ozone irrigation for treating gouty arthritis of the knee.Methods:Between January 2014 and March 2015，20 cases of 24 knees with arthritis of the knee were treated by arthroscopic debridement combined with ozone irrigation.As the control，only arthroscopic debridement was performed in 20 other cases of gouty arthritis of the knee，who were selected randomly between January 2013 and December 2013.The paitients of two groups were treated with the antigout agents and diet control after operation.Results:The Lysholm score was 89.4±6.5 at 3 months after arthroscopic debridement combined with ozone irrigation，showing significant difference when compared with the preoperative value(t=－12.534，P＜0.05).The postoperative extention，flexion and ROM of the knee joint were significantly improved when compared with the preoperative ones(P＜0.05).1 case(1 knees)，5%(1/20)recurred postoperatively;but occurrence frequency and the duration were decreased and the symptoms of joint swelling and pain were improved.As the control，the different kinds of scores were improved after 3 months postoperatively compared with those of preoperation in the cases treated by only arthroscopic debridement.While the extention，flexion，the recurrence rate and ROM had significant statistical differences compared with the combined group(all P＜0.05).Conclusion:The arthroscopic debridement combined with ozone irrigation for treating gouty arthritis of the knee is effective，which not only cleans up uric acid crystals thoroughly，reduces wounds and speeds up recovery，but also improves the function.The recent clinical effect is excellent.

joint debridement;arthroscope;ozone;gouty;arthritis of knee

R684.3

A

1004-7115(2015)05-0510-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.05.009

2015-01-08)

吴乘风(1976－)，男，主治医师，本科，主要从事骨外科工作。