血液透析滤过联合血液透析治疗尿毒症顽固性皮肤瘙痒的临床观察

黄晓磊 王晓东

(泰山医学院附属泰山医院，山东泰安271000)

血液透析滤过联合血液透析治疗尿毒症顽固性皮肤瘙痒的临床观察

黄晓磊 王晓东

(泰山医学院附属泰山医院，山东泰安271000)

目的探讨血液透析滤过联合血液透析治疗尿毒症顽固性皮肤瘙痒的临床效果及机制。方法选择40例尿毒症并伴有顽固性皮肤瘙痒的维持性血液透析患者，运用血液透析滤过方法观察治疗前后PTH、β2-MG数值变化以及患者皮肤瘙痒缓解情况。结果治疗后患者的PTH、β2-MG降低，瘙痒症状明显减轻(P＜0.05)。结论血液透析滤过能有效清除PTH、β2-MG大中分子物质，是治疗尿毒症患者皮肤瘙痒的有效方法。

血液透析滤过;尿毒症;皮肤瘙痒

尿毒症是慢性肾功能不全终末期出现一系列症状和代谢紊乱的综合征，顽固皮肤瘙痒是严重困扰着尿毒症患者常见和难以耐受的症状，发病率为60%～90%［1］，其病因复杂，至今尚无完全明确，可能与以下因素有关:尿毒症物质(主要为大、中分子物质增高，如甲状旁腺激素PTH、β2-MG)对皮肤刺激，及皮肤钙磷镁的沉积增加、继发性甲状旁腺功能亢进、透析时伴有过敏反应、皮肤干燥等有关，其中与尿毒症物质积累最为密切。血液净化是治疗尿毒症最基本的方法，而血液透析滤过(HDF)能有效清除大、中分子物质，并且HDF还兼有优点，即较HD (血液透析)更近似生理状态，有更稳定的血流动力学状态，有较好临床疗效，现将我们应用HDF治疗的40例尿毒症顽固性皮肤瘙痒病人的临床资料进行总结，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料在40例维持性血液透析患者中，男23例，女17例，年龄22～70岁，平均(50±11.2)岁，平均透析时间为3～6年，原发病:慢性肾小球肾炎18例，高血压肾病12例，糖尿病肾病5例，狼疮性肾炎3例，多囊肾2例。均伴有顽固性皮肤瘙痒，排除药物过敏或皮肤科特有疾病等因素，考虑为尿毒症相关性皮肤瘙痒。部分患者加用抗组胺、镇静安眠及外用止痒药，重者还加用口服活性炭，普鲁卡因静脉封闭等治疗，效果不佳。对于不合作者，合并严重出血、有明显症状的冠心病或心肌梗死、恶性肿瘤，均排除研究对象之外。常规血液透析治疗外，血液透析滤过1周1次，共治疗12周。治疗前后测定血液PTH、β2-MG的水平及皮肤瘙痒的评分改变情况。

1.2 治疗方法采用德国Fresenuise公司生产的4008S型血液透析滤过机，F60高通量透析器，材料为聚砜膜，表面积为1.3 m2，超滤系数为40 ml/(h ·mmHg)，碳酸氢盐透析液，治疗血液流量250～300 ml/min，透析液流量为500 ml/min，置换液设定为15.5～16.5 L，行后稀释法，治疗4 h。

1.3 皮肤瘙痒评分标准瘙痒程度评定参考Sergio等的方法。为防止有人为因素及明显的个体差异，让所有患者均在不知晓调查的真正目的的情况下做治疗前后问卷调查，并在连续7 d调查后取其均值。按皮肤瘙痒重程度、范围、频度和睡眠障碍分别打分。瘙痒严重程度评分:皮肤轻度痒觉无需搔抓为1分，需搔抓但无破皮为2分，搔抓不能缓解为3分，有破皮为4分，因抓痒而坐立不安为5分;瘙痒分布范围评分:单个部位为1分，多个部位为2分，全身瘙痒为3分。瘙痒发作频率评分:每短时发作4次(每次＜10 min)或每长时间发作1次(＞10 min)为1分，最高5分。上述三项评分上、下午各评定1次。最高可能得分为(5+3+5)×2=26分。瘙痒致夜间睡眠障碍评分:因瘙痒而觉醒1次为2分，最高14分。每天可能最高得分为26+14=40分。

1.4 统计学处理应用SPSS 17.0软件进行统计学处理，采用患者自身治疗前后对照的方法，采用配对t检验，数据用均数±标准差(¯x±s)表示，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在行血液透析滤过过程中，全部患者无头痛、呕吐、心力衰竭、低血压、心绞痛、高血压、畏寒发热、肌肉痉挛等明显不适，生命体征稳定。治疗之后患者的皮肤瘙痒症状均有明显改善，且骨痛和肌无力症状也有所缓解。治疗前后相比，血PTH、β2-MG值显著下降(P＜0.05)，皮肤瘙痒评分明显降低(P＜0.05)，有显著的统计学差异。见表1。

表1 治疗前后瘙痒评分、血浆PTH、β2-MG比较(¯x±s)

3 讨论

随着透析生存期的延长，尿毒症患者会出现许多慢性并发症，如皮肤瘙痒、肾性骨病、微炎症状态、不安腿综合症、铁利用障碍和生理性铁缺乏，EPO活性减弱［2］、难治性贫血、高血压等。而顽固皮肤瘙痒可严重影响患者的身心健康，降低生活质量，甚至增加其他并发症的发生，上述症状主要是由于尿毒症患者体内大、中分子毒素长期蓄积所致，而PTH与β2-MG两者的分子量类似，均属于尿毒症毒素中的大中分子物质。患者肾衰竭时，体内的PTH、β2-MG等晚期糖基化终末产物等物质不能降解或排泄，导致蓄积。这些毒性物质能致皮肤瘙痒、肾性骨营养不良、周围神经病变等损害。血浆PTH浓度增加除可直接刺激肥大细胞增殖外释放组织胺导致皮肤瘙痒，此外PTH可引起高钙血症、皮肤钙化而进一步刺激皮肤肥大细胞释放组胺，因而PTH增高是导致皮肤瘙痒一个重要致病原因。而β2-MG广泛沉积于骨组织，使骨组织脱钙而出现急性骨破坏，其也可沉积于骨外组织，如关节及其周围的软组织、肌腱、心脏、血管壁或胃肠道。常规血液透析主要依靠弥散功能清除溶质，对流占极少比例，其对小分子尿毒素清除效果好，但对大中分子物质溶质清除率下降，无法有效清除上述物质。而血液透析滤过(HDF)是血液透析(HD)和血液滤过(HF)两者的完美结合，通过应用生物相容性较好合成膜高通量血滤器，它综合了HD和HF的优点，不仅有HD的弥散作用，还有HF的对流作用参与，利用弥散、对流和吸附等机制对小分子物质和大中分子尿毒素都能进行有效清除［3］，特别是中分子毒素效果较好，更能充分的清除患者体内蓄积的毒素，从而改善患者全身状况，减少透析长期并发症的发生，降低病死率，提高生存质量［4］。

本研究表明用HDF治疗12周后，患者的PTH、β2-MG水平值明显下降(P＜0.05)，皮肤瘙痒也有效缓解，瘙痒评分下降(P＜0.05)，可能与其有效清除PTH、β2-MG等大中分子“致痒物质”有关。同时使患者的睡眠、食欲、体力、高血压等也得到了一定程度的改善，患者自觉全身轻松，关节疼痛、皮肤瘙痒有明显改善，而且皮肤也有光泽，精神愉快，机体基本接近正常的内环境平衡状态。

总之，选择良好透析方式对于提高患者的生活质量极为重要，采用联机HDF治疗，可有效地清除小分子、部分中大分子毒性物质［5］，从而减轻或缓解病人的皮肤瘙痒，提高病人的生活质量。HDF对减少终末期肾衰患者的并发症、提高其生存率和生活质量均有重要作用，且其最大的优点是血液动力学稳定性，因而对于老年人，尤其是心血管功能不稳定的透析患者，具有血液透析无法比拟的优越性，值得进一步推广应用。

［1］莫美华.血液透析滤过治疗尿毒症皮肤瘙痒的护理［J］.透析与人工器官，2006，6(17):23.

［2］李映杰.终末期肾脏病维持性血液透析患者微炎症与贫血和营养不良及左心室功能的关系［J］.国际移植与血液净化杂志，2010，8(1):35－39.

［3］干艳捷，明安云，田少江，等.在线血液透析滤过对维持性血液透析患者心脏结构和功能的影响［J］.中国血液净化，2010，10 (10)，538－541.

［4］郜枫.组合型人工肾治疗维持性血透析患者中远期并发症的疗效观察［J］.临床和实验医学杂志，2011，10(24):1935－1940.

［5］刘国茹，郝峥，马云伶.不同血液净化方式对尿毒症患者贫血的影响［J］.河北医学，2014，20(10)，1142－1145.

Clinical research of the treatment for obstinate uremia pruritus by Hemodiafiltration

HUANG Xiao-lei WANG Xiao-dong
(Central Hospital of Taian City，Taian 271000，China)

Objective:To observe the effect and mechanism of Hemodiafiltration(HDF)in treating obstinate uremic pruritus.Methods:All of 40 cases with the symptoms of obstinate uremia pruritus were treated by means of HDF.Results: HDF effectively eliminated PTH and β2-MG，and alleviated the skin pruritus(P＜0.05).Conclusion:HDF can not only improve the skin itch symptom of uremia patients，but also decrease the levels of PTH and β2-MG in serum as well，which is effective for patients with uremic and has great value in clinical application.

hemodiafiltration;uremia;skin pruritus

R692.5

A

1004-7115(2015)05-0526-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.05.015

2014-12-19)

黄晓磊(1977－)，女，山东泰安人，主治医师，硕士，主要从事肾脏病临床诊治与血液透析工作。