T⁃sling尿失禁吊带治疗女性压力性尿失禁疗效观察

吴海峰 杨慧云 尹秀凤 朱筱娟 陈芳 张玲

T⁃sling尿失禁吊带治疗女性压力性尿失禁疗效观察

吴海峰 杨慧云 尹秀凤 朱筱娟 陈芳 张玲

女性压力性尿失禁（SUI）是中老年妇女的常见病，其特点是正常状态下无遗尿，腹压突然增高时尿液自动流出。发病率国内报道约为29.8%～36.5%［1⁃2］，其中＞60岁女性SUI发病率可达47.5%［2］。无张力阴道吊带术（TVT）是治疗SUI的有效、微创术式，其临床应用价值已得到广泛的认可。而经闭孔阴道无张力尿道中段悬吊术（TOT）是在TVT基础上进行改良，避免了损伤膀胱、尿道和引起耻骨后血肿的风险。我院在2009年10月至2013年2月期间对60例女性SUI患者行赫美T⁃sling尿失禁吊带TOT术治疗，取得了较好的疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 3年共手术60例，56例坚持随访，年龄39～77岁，平均（53.0± 3.1）岁。病程0.5～33年，平均（4.0± 3.9）年。均为自然分娩的经产妇，分娩次数1～8次，平均（2.0±1.7）次。3例并发糖尿病，4例合并高血压，2例合并急迫性尿失禁，31例合并有程度不等的阴道前壁脱垂及子宫脱垂，B超残余尿均阴性（＜50 ml）。均有程度不等的SUI症状，其中轻度尿失禁15例（25%），中度尿失禁15例（25%），重度尿失禁30例（50%）。分组标准参照文献［3］。采用主观分度，轻度：尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，每周发作≥2次；中度：尿失禁发生在快走等日常活动时；重度：在站立时即发生尿失禁。既往曾口服抗生素、解痉药物，其中23例行盆底肌肉训练治疗，生物反馈治疗，效果不佳。术前行膀胱颈抬高试验和压力诱发试验、尿垫试验、棉签试验、简易膀胱容量测定、尿动力学检查确定诊断，并排除了神经源性及其他病理性膀胱疾病。对老年患者全面评估脏器功能预测手术安全性，排除手术禁忌证［4］。

1.2 手术方法 60例均行腰硬联合麻醉。取膀胱截石位，在平阴蒂水平与大腿内侧皱襞交界处取一约0.5 cm矢状切口，阴道拉钩暴露阴道，于阴道前壁正中距尿道外口约1 cm处的阴道黏膜上做一长1.5～2 cm纵切口，于黏膜下即尿道旁间隙直达耻骨降支内侧，右手握螺旋穿刺针，从大腿内侧皱裂处切口穿入，在左手食指的引导下，穿刺针紧贴耻骨降支内侧缘经闭孔从阴道切口穿出，将赫美T⁃sling尿失禁吊带套入穿刺针，拔出穿刺针，牵出吊带，另一侧同法，将可吸收部分无张力地置于尿道正下方。向膀胱内注入250～300 ml生理盐水，嘱患者咳嗽或术者用力冲击耻骨上膀胱区如有尿液流出，以1～2滴尿液漏出为宜，用解剖剪置尿道与吊带之间保持张力（使吊带无张力位于尿道下方），此时抽掉吊带保护膜，平皮肤剪除多余的吊带，以可吸收线间断缝合阴道切口。阴道填塞碘伏纱布（6～8 h取出），留置尿管，24～48 h后拔出尿管，试行排尿。如伴有阴道前壁脱垂或子宫严重脱垂患者，同时行盆底重建术。

1.3 疗效评价标准 对患者的评价主要根据手术前后体检，SUI的诊断试验，生活质量评价和剩余尿测定及尿动力学检查等。诊断试验包括压力试验和1 h尿垫试验［3］。压力试验：患者截石位，观察尿道口，咳嗽或用力增加腹压同时有尿液溢出，腹压消失后溢尿也同时消失则为阳性。1 h尿垫试验：试验开始前无需排尿，安放好已称重的尿垫或卫生巾，15 min饮水500 ml，散步和爬梯30 min，最后15 min下蹲起立10次、原地跑步1 min、剧烈咳嗽10次，弯腰在地板上拾小物体5次，洗手1 min。尿垫增重＞1 g为阳性。生活质量评分采用尿失禁生活质量问卷（I⁃QOL）［3］。

治愈：压力试验和尿垫试验阴性（＜2 g／h），生活质量评分改善＞90%；显效：尿失禁量减少＞50%，尿垫试验＜10 g／h，生活质量评分改善75%～90%；无效：术后有改善，但达不到上述标准者［5］。

2 结果

2.1 术后效果 手术时间为20～32 min。术中出血20～50 ml，31例有阴道子宫脱垂患者同时行盆底重建术，56例患者经过6～48月随访，54例有效，长期有效率为96.4%。56例患者术前1 h尿垫试验9～150 g，中位数56 g，术后1～3月54例患者1 h尿垫试验为0～5 g，术后1年为1～5 g，有2例无明显改善，术后1～3月、术后1年尿垫试验与术前相比有显著差异（P＜0.01）；术前I⁃QOL 25～56分，中位数30.3分，54例术后1～3月I⁃QOL 88.6～100分，中位数95.3分，术后1年86.5～98分，中位数94.6分，有2例无明显改善，术后1～3月、术后1年I⁃QOL与术前相比均有统计学差异（P＜0.01）。

2.2 术后并发症 3例术后出现急迫性尿失禁现象，经盆底康复治疗及口服舍尼亭好转，1例术后1月仍漏尿并出现顽固性尿频、尿急症状，经抗炎、舍尼亭等治疗后，症状时好时坏，1年后尿动力学检查为混合型尿失禁，以SUI为主，再次行TVT术并口服舍尼亭治愈；1例术后2月复发漏尿，4例术后发生尿潴留，3例延长导尿时间后或（和）经反复尿扩用金属尿道探子向下压后尿潴留消失，1例在术后3周行吊带松解手术治愈；6例术后出现右侧大腿酸痛，无特殊处理，1周后自行缓解。无膀胱穿孔和吊带侵蚀发生。

3 讨论

3.1 手术的优点 经闭孔入路TOT手术，操作简便，术中及术后并发症少。TVT手术主要并发症是膀胱损伤（0～25%）。TOT术式很少发生膀胱穿孔。一般来讲，TOT术式有从里到外，或从外到里2种术式。目前，这2种术式实际应用的优越性无明显差别。术后最常见并发症是尿潴留。本研究发生4例，经处理均在短期内恢复。尿潴留发生原因一般是尿道下放置吊带太紧，或者是术后短期内局部组织水肿或初次排尿失调。第2个原因是吊带在以后时间里要收缩，这就改变了吊带的张力。另一个可能发生的并发症是吊带侵蚀［6］。

赫美T⁃sling尿失禁吊带TOT术解决了这2个问题。T⁃sling吊带由两侧面的单丝不可吸收聚丙烯补片和1 cm宽可吸收单丝缝线制成（图1）。该手术材料经过美国食品药品管理局（FDA）和欧盟（CE）批准。T⁃sling吊带结合可吸收材料能防止随时间推移在尿道下方张力增加。吊带的中间部分100 d后会水解溶解，使无张力悬吊吊带留在尿道周围，支持筋膜，在尿路下方形成真正的无张力吊带。由于术后3月补片收缩可能会消失，所以不会在尿道下方形成张力，也减少了局部侵蚀的可能。目前已成为许多发达国家治疗女性SUI的主要方法。

图1 T⁃sling尿失禁吊带结构

3.2 手术并发症及防治 TOT手术并发症主要有：（1）排尿困难与尿潴留；（2）出血；（3）感染；（4）严重尿频、尿急症状；（5）大腿肌及闭孔神经分支损伤或刺激；（6）阴道损伤；（7）吊带侵蚀等。本研究遇到的并发症有排尿困难4例，尿频尿急3例，大腿痛6例。防治并发症的经验体会：（1）术前注意鉴别诊断，常规行尿动力学检查，排除急迫性尿失禁和神经源性膀胱等手术禁忌证。（2）轻中度尿失禁先行保守性治疗，如盆底康复治疗、凯格尔运动、药物治疗等，无效者经尿动力学检查确诊SUI再手术，提高患者接受度和满意度。（3）排尿困难与尿潴留主要原因是SUI患者膀胱逼尿肌收缩力降低，或手术时吊带张力调整较紧或位置不当。我们的做法是术中吊带放置到位后向膀胱内注入300 ml生理盐水，嘱患者咳嗽或术者用力按压腹部耻骨上膀胱区，如有尿液流出，以少量（＜10 ml）尿液漏出为宜。悬吊张力的控制是手术成功的关键，术中可用解剖剪置于尿道与吊带之间以保持一定的间隙，此时抽掉吊带保护膜，要使尿道与吊带保持一解剖剪的距离，注意在放置吊带时，应仔细调整其位置，防止吊带过高，并尽量放置于尿道中段。同时注意若术前最大尿流率≤20 ml／s，则TOT吊带术后发生尿潴留的可能性明显增加［7］，故建议术前行最大尿流率检查。如果在术后1周内排尿困难明显，可以用金属尿道探子扩张或向下压尿道松弛吊带，如果术后尿道水肿或尿道感染所致排尿困难与暂时尿潴留，只需留置导尿1～2周同时抗感染治疗，则症状可缓解，若经上述处理后症状仍不能缓解，可继续保留导尿管2～3周，如仍不能排尿，应切开阴道前壁对吊带稍作游离后予以切断，一般术后患者可立即恢复排尿，亦不影响疗效。（4）吊带放置时要将中间可吸收部分放置在尿道下方，作者经验是用2把止血钳分别夹于可吸收部分边缘，防止抽外套膜时发生偏移。（5）大腿肌及闭孔神经分支损伤或刺激：是经闭孔路径手术特有并发症，主要表现为受累一侧的下肢活动障碍和（或）大腿根部疼痛［5］，本组有6例出现此类症状，而且均发生在右侧。分析可能跟右侧为术者用左手操作，相对来说没有右手操作熟练和灵活，导致穿刺方向掌握不够准确损伤大腿肌肉及闭孔神经分支有关。但疼痛持续时间均＜1周。

本组资料中没有出现血管损伤出血，吊带侵蚀，膀胱尿道损伤及严重的性生活疼痛等并发症。

3.3 尿失禁复发 本组2例复发，尿失禁复发主要是术后吊带移位，与术中吊带张力过松和（或）术后过早重体力劳动和性生活有关，所以术中一定要注意吊带松紧度及吊带是否位于尿道中段，同时术后禁重体力劳动3～4周，禁性生活1月。

总之，T⁃sling经TOT吊带术治疗女性SUI的长期有效率高、复发率低、术后并发症少，是一种安全、有效、微创的术式。

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［3］ 朱兰，郎景和.女性盆底学［M］.北京：人民卫生出版社，2008，3：70⁃86，262.

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［5］ 关礼贤，胡明，徐勋，等.两种经闭孔无张力尿道悬吊术治疗女性压力性尿失禁的对比研究［J］.中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2013，7（4）：292⁃295.

［6］ 卫中庆，罗锐，沈百欣，等.2种无张力尿道悬吊术对女性压力性尿失禁的疗效比较［J］.医学研究生学报，2012，25（3）：255⁃258.

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R 694.54

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10.3969／j.issn.1003⁃9198.2015.03.026

2014⁃06⁃08）

214200江苏省无锡市，宜兴市人民医院妇产科

杨慧云，Email：staff027＠yxph.com