老年人小肠出血的临床诊断与治疗

苏杰文 余婷婷 张红杰

老年人小肠出血的临床诊断与治疗

苏杰文 余婷婷 张红杰

张红杰 教授

小肠出血是指屈氏（Treitz）韧带到回盲瓣之间的肠段出血，约占消化道出血的5%。临床常表现为不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding，OGIB）［1］。小肠出血临床表现无特异性，加之小肠长、弯曲及移动度大，位于中消化道，诊断比较困难。老年患者常伴有多种基础疾病，尤其是心脑血管疾病，增加了诊疗难度。近年来，随着胶囊内镜（CE）、CT小肠造影（CTE）、气囊辅助式小肠镜的应用，使老年小肠出血在诊治方面有了较大进展。本文就老年小肠出血的常见病因、危险因素、诊断及治疗进展作一归纳总结。

1 小肠出血病因

小肠出血的病因包括血管病变、小肠溃疡、非甾体类抗炎药（NSAID）相关小肠病变、小肠肿瘤、非特异性肠炎、小肠息肉、小肠憩室、克罗恩病、缺血性肠病等。血管病变包括血管发育不良、毛细血管扩张、静脉扩张、动⁃静脉畸形、Dieulafoy病变及静脉曲张［2］。不同年龄阶段，小肠出血的病因不同。老年患者小肠出血常见病因有血管病变、小肠溃疡、NSAID相关小肠病变、小肠肿瘤和非特异性肠炎等［3⁃4］，其中血管病变为老年人小肠出血的首位原因，可能与老年人代谢紊乱、血管硬化及器官退行性变有关。

小肠溃疡是OGIB的另一主要原因。有研究发现，在385例OGIB患者中，小肠溃疡多见［5］，且小肠溃疡的发生率随年龄增加而增加，≥65岁人群中发生率为13.04%，而＜40岁为7.27%［2］。由此可见，小肠溃疡也是导致老年人小肠出血的常见原因。另外，老年人小肠溃疡的发生与NSAID有关，而非老年患者尤其年轻患者小肠溃疡形成主要与克罗恩病有关。

小肠肿瘤也是小肠出血的常见原因之一，国内有文献报道，69.23%的老年小肠出血由小肠肿瘤所致，其中以良性肿瘤居多［6］。根据康涅狄格肿瘤研究所提供的数据，回肠是小肠肿瘤的高发部位，十二指肠、空肠次之［2］。75%的间质瘤发生于＞50岁的患者，胃间质瘤最常见，小肠间质瘤约占25%［7］。Vij等［8］报道消化道出血是小肠间质瘤最常见的临床表现。此外，平滑肌瘤、肠道相关T细胞淋巴瘤及转移性病变也可导致小肠出血［2］。

除上述常见原因外，老年小肠出血的其他病因还包括小肠息肉、钩虫病、小肠憩室、克罗恩病、缺血性肠病等［2，4］。

2 危险因素

老年患者常合并有多种慢性疾病，其疾病自然病程、病理改变和治疗处置包括药物的应用均可能成为小肠出血的危险因素。近期研究发现，慢性肾衰竭、高血压、缺血性心脏病、心律失常、心脏瓣膜病、充血性心力衰竭、慢性呼吸道疾病、静脉血栓栓塞病史及使用抗凝药等均为小肠血管发育不良相关危险因素，增加小肠出血风险［9⁃10］。

阿司匹林目前广泛用于心血管疾病的一级、二级预防。老年人常因心、脑血管疾病服用阿司匹林。阿司匹林不但可导致上消化道黏膜损伤，引起上消化道出血，而且可引发小肠病变导致小肠出血。低剂量阿司匹林预防血栓形成的同时有引起消化道出血的风险［11］。Endo等［12］报道22例长期服用低剂量阿司匹林的患者，CE检查发现95.5%的患者有小肠病变，其中63.6%的患者表现为小肠黏膜糜烂。服用阿司匹林的患者，如既往有消化性溃疡或出血史、合用抗凝药或糖皮质激素、幽门螺杆菌（H.pylori）感染、长期合用其他NSAIDs均会增加阿司匹林相关的小肠出血风险。另外，阿司匹林剂量增加也增加了阿司匹林相关的小肠出血风险［13］。

3 辅助检查

3.1 传统的影像检查方法

3.1.1 X线小肠造影和小肠钡灌肠：由于诊断率较低，难以发现血管病变，目前仅在怀疑恶性肿瘤或克罗恩病并发小肠梗阻时应用，为临床提供参考［14］。

3.1.2 放射性核素扫描：放射性核素扫描技术采用99m锝标记红细胞，随着血液循环，在出血部位放射性示踪剂不断积聚，出血速度为0.1 ml／min即可出现阳性结果［2］。核素扫描成像时间长，在诊断间歇性消化道出血方面具有一定优势。但其缺点是难以准确定位出血部位［14］，即使有阳性发现，还需依赖血管造影或内镜检查明确出血部位及病因，进行血管栓塞或内镜下治疗。

3.1.3 数字减影血管造影：血管造影主要通过显示造影剂外溢和病理性血管做出诊断，出血速度＞0.5 ml／min时造影剂外溢是最直接征象，其主要优点是可准确定位出血部位，并进行栓塞治疗［14］。非活动性消化道出血时，血管造影的诊断率＜20%［2］，因此不适用于隐性消化道出血。有学者认为，在放射性核素扫描阳性、腹腔手术后、出血量大及内镜无法诊断的消化道出血患者，优先选择血管造影［14］。栓塞治疗的主要并发症是缺血性肠病，该并发症在老年患者更容易发生，且血管造影为侵入性检查，风险大，安全性方面不如CT血管造影［14］。

3.2 新的影像检查方法

3.2.1 CTE：采用先进的多排CT技术，通过口服或经小肠造影管灌注中性对比剂使肠腔扩张，除观察肠腔内小血管、黏膜及肠壁病变［14］，尚可以评估肠外及腹腔内病变，有助于疾病诊断及预后判断。有文献报道［15］，CTE对小肠肿瘤的敏感性高于CE（100%比33%，P＝0.03）。由于操作前需禁食＞6 h，并口服或灌注中性对比剂，术前准备较复杂，急性消化道出血时不适用，仅适用于隐性小肠出血的患者［14］。由于插管法小肠造影采用经鼻腔插入小肠造影管至屈氏韧带以下灌注对比剂［16］，操作较复杂，但在老年患者不能耐受口服大量对比剂时可选用。造影剂可能造成肾功能损害，在高龄老年患者甚至诱发造影剂肾病，需注意检查后水化治疗，减低造影剂对肾功能的损害作用［17］。

3.2.2 CT血管造影（CT angiography，CTA）：CTA在消化道出血中也有着重要的应用价值。当CTA检查发现高密度造影剂外溢至肠腔内时，考虑活动性消化道出血存在；CTA显示肠腔内高密度影而平扫时未显示，提示急性消化道出血［18］。多数情况下，CTA对消化道出血还可做出病因诊断，与结肠镜和肠系膜血管造影相比，其诊断血管病变的敏感性和特异性分别为70%和100%［14］。CTA为非侵入性，出血速度＞0.5 ml／min时可看到造影剂外溢，操作较传统的血管造影简单，对老年小肠出血患者安全，尤其对缺血性肠病的诊断，根据其提供的线索，可大致判断病变部位，从而避免不必要的内镜检查［14］。

3.2.3 MR小肠造影（MR enterog⁃raphy）：MR小肠造影无辐射、软组织分辨率良好、能够清楚显示小肠腔内外情况［19］。与CTA类似，MR小肠造影包括口服法和插管法2种，口服法简单、易行、无痛苦，插管法小肠的扩张程度更好，但需要预先插入十二指肠导管，有一定的技术难度［20］。怀疑小肠病变者，MR小肠造影检查对选择经口、经肛小肠镜有指导意义。由于MR造影操作时间较长，需要患者多次屏气配合，在耐受性差的老年患者或腹部急症时，MR小肠造影难以获得满意图像，建议选择CTA［20］。

3.3 内镜

3.3.1 推进式电子小肠镜（push enteroscopy，PE）：PE经口插入，所及检查范围可达屈氏韧带以下60～120 cm，在检查过程中可取活检和行内镜下干预治疗。随着该项技术在临床的应用，提高了小肠中上段疾病的检出率，有文献报道其对OGIB的检出率为3%～70%［3］，该项检查与气囊辅助式小肠镜比较，准备简单，操作时间短，缺点是所能检查到的部位相对浅表。

3.3.2 CE：CE是目前唯一一种无创性、可直视下完成全小肠检查的手段［2］，文献报道其诊断率为42%～80%［15］，另有一篇纳入14项研究的临床荟萃分析显示，CE对于OGIB的诊断率高于PE（63%比28%，P＜0.00 001）［21］，其对血管及炎症性病变较敏感，而对肿瘤性病变易漏诊，因此，CE检查阴性并不能排除小肠病变。与双气囊小肠镜（DBE）相比，CE全小肠检查完成率明显高于DBE［22］。持续性出血和显性出血的OGIB患者的诊断率高于间歇性和隐性出血者。关于CE的检查时间，国外学者报道，在持续显性出血或出血后48 h内的患者行CE检查，病变检出率较高［4］。Bresci等［23］研究发现，在出血后2周内行CE检查，其病变检出率高于2周后的检出率（91%比34%）。2008年中华消化内镜学会专家制定了CE临床规范，明确指出CE最佳检查时间为出血刚停止数天至2周内［24］。CE的缺点是不能对病变进行活检和内镜下治疗，有胶囊滞留的风险。对于克罗恩病、有梗阻症状等高风险患者，CTE、X线小肠造影或探路胶囊证实消化道无梗阻时方可行CE检查［14］。

与中青年患者相比，老年小肠出血患者行CE检查时其胃排空时间、全小肠检查完成率及胶囊滞留率无明显差异，提示老年患者行CE是安全的［25⁃26］。另外，老年患者多患有慢性多脏器疾病，如高血压、冠心病、脑血管病等，难以承受肠系膜动脉血管造影及小肠镜等有创伤性检查。老年小肠出血患者，排除消化道梗阻后，可将无创性CE作为首选检查。

3.3.3 气囊辅助小肠镜：气囊辅助小肠镜包括DBE和单气囊小肠镜（single balloon enteroscopy，SBE），可发现小肠病变，并进行内镜下治疗。对于OGIB的病因诊断，DBE的诊断率从60%到80%不等，先行CE检查再行DBE检查，可提高出血原因的诊断率。DBE的并发症发生率低，在检查过程中发生胰腺炎、出血及穿孔概率约为1%，在治疗过程中发生并发症概率约为5%［2⁃3，27］。赵亮等［28］报道，对合并慢性疾病的老年小肠出血患者行DBE检查，并发症的发生率为2.4%，主要包括急性胰腺炎、腹胀、短暂室性心律失常、腹痛等，未见穿孔等严重并发症发生。但与国外学者报道的DBE用于诊断检查约1%的并发症发生率相比，合并慢性疾病的老年小肠出血患者行DBE检查，并发症的发生率仍是高的。临床工作中，为避免老年患者进行不必要的DBE检查，DBE或SBE检查前重复行常规胃镜或结肠镜，及时发现非小肠病变仍有其必要性［28］。

3.3.4 螺旋管式小肠镜（spiral en⁃teroscopy，SE）：SE是目前较新的一项小肠内镜诊疗技术，成像清晰、操作可控性高，可取活检及行内镜下治疗。与DBE及SBE相比，SE进镜速度快，操作所需时间短。关于进镜的深度及诊断率，有文献报道，其进镜深度大于DBE及SBE，诊断率与两者相当［2］，也有报道，DBE进镜深度大于SE。有国外文献报道SE检查后有高淀粉酶血症发生，但无胰腺炎发生［29］。目前尚无老年患者应用SE的安全性的报道。

4 治疗

急性持续性出血时，需紧急输血、补液等给予液体复苏疗法，并尽快行核素扫描、血管造影或小肠镜检查，明确出血部位及病因后选择药物、栓塞或内镜下治疗，必要时手术切除病变肠段；仅表现为粪便隐血或间断出血的患者，通过内镜、影像学等多种方法联合发现肠道病变后，给予针对性治疗。服用抗凝药物或者抗血小板药物的患者，应停用抗凝药物，并适当地补充铁剂；海德综合征（Heyde's syndrome）的患者，生长抑素类似物和瓣膜置换是有效的治疗方法［30］。

4.1 内镜下治疗 小肠出血的内镜下治疗方法包括氩等离子凝固术、电凝法、钛夹止血、硬化剂注射、激光凝固术和内镜套扎术。血管病变所致出血，其内镜下治疗方法选择根据Yano⁃Yamamoto内镜下分级情况决定［2］。Yano⁃Yamamoto将血管病变分为6级（见表1）：Types 1a和1b为血管扩张，采取烧灼术；Types 2a和2b为Dieulafoy病，需钛夹止血或手术治疗；Type 3考虑动静脉畸形，需要钛夹止血、硬化剂注射、内镜下套扎或手术治疗。

老年小肠出血患者以血管病变多见。有文献报道，内镜治疗对小肠血管发育不良出血，有较好疗效，再次出血率仅为20%［31］。而另一篇荟萃分析显示，内镜下治疗小肠血管发育不良性出血，其再出血发生率为45%。对于血管病变较弥漫，不能耐受手术及小肠镜下治疗的老年患者，可选择药物治疗［30］。

4.2 药物治疗

4.2.1 沙利度胺：血管发育不良是导致＞60岁老年人OGIB的主要原因［32］。沙利度胺是一种血管内皮生长因子（VEGF）的抑制剂，可抑制血管生成，用于血管发育不良所致复发性、顽固性或慢性胃肠道出血患者的治疗，治疗后可减少患者的输血量及升高血红蛋白含量［33］。关于沙利度胺治疗老年OGIB患者的剂量及疗程，Bauditz等［34］报道了3例老年小肠出血患者口服沙利度胺100 mg／d，持续4月，小肠出血停止，随访33月没有出现再次出血。Ge等［33］报道血管发育不良所致OGIB患者口服沙利度胺100 mg／d，连续4月，随访至少1年，治疗有效（有效率为71.4%比3.7%）。

应用沙利度胺时需注意其不良反应，包括乏力、便秘、头晕、腹胀及周围神经损伤等。目前关于沙利度胺治疗OGIB的文献多为病例报道，缺乏多中心、大样本的临床对照试验，其疗效、疗程及不良反应有待进一步研究。使用沙利度胺临床医生需权衡利弊。

4.2.2 激素治疗：目前用于OGIB治疗的激素主要包括乙炔雌二醇及炔诺酮。有文献报道，激素治疗对于预防胃肠道血管发育不良性再出血及再输血率并不优于对照组［35⁃36］。但也有研究显示激素治疗对于小肠出血有一定疗效［37］。我国2012年制定的“不明原因消化道出血诊治推荐流程”指出炔雌醇和炔诺酮等预防消化道血管扩张出血复发的疗效存在争议，一方面其疗效未能得到多中心安慰剂对照临床研究的证实，另一方面长期激素治疗存在不良反应，尤其是心血管不良反应［38］。绝经后老年患者使用激素，会影响血浆纤溶蛋白（TPA）活性，进而引起D⁃二聚体及组织纤溶酶原激活剂的升高。TPA的升高与高出血风险有关［39］。此外，老年患者使用激素治疗其不良反应需引起重视，包括影响血糖、血脂、血压、凝血因子、静脉血栓形成等，增大激素剂量会使上述风险增加［40］。

4.2.3 生长抑素类似物：生长抑素类似物包括奥曲肽（octreotide），对胃肠道毛细血管扩张和蓝色橡皮大疱痣综合征引起的OGIB有一定的治疗作用，其减少出血的机制主要包括抑制胃蛋白酶、胃酸及胃泌素的分泌，增加血小板的聚集，减少十二指肠及脾脏血流量及增加血管阻力，抑制血管生成［38，41］。2010年由Brown等［42］所做的临床荟萃分析对62例OGIB患者进行研究，提示奥曲肽可以减低输血量，临床可用于反复出血者及对其他干预治疗具有高风险的患者。

有文献报道，奥曲肽对老年小肠出血同样有效。Molina等［43］用奥曲肽的长效制剂Octreotide LAR治疗有严重合并症的不明原因消化道出血老年患者，发现Octreotide LAR是一种安全、有效的治疗药物。奥曲肽长效释放剂因其使用便捷、安全有效，对于临床上用药特殊病人，可以作为一种较好的选择方案。近期Jackson等［30］所做的荟萃分析支持该结论，认为生长抑素类似物对于血管发育不良性消化道出血治疗效果良好。

4.3 介入治疗 选择性动脉内加压素注射治疗是一标准治疗，随着技术手段的发展，目前超选择性明胶海绵等栓塞治疗已普遍应用［44］。血管造影阳性时可考虑经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial emboli⁃zation，TAE），此方法特别适用于动脉性出血。有报道显示其止血率为75%～100%［2］。缺血性肠病是栓塞治疗的严重并发症，在老年患者更易发生［45］。

4.4 手术治疗 手术治疗一般用于药物治疗、内镜治疗及介入治疗无效、生命体征不稳定或内镜无法到达部位的出血。对于小肠肿瘤所致出血需手术治疗。复发性憩室出血及动脉肠瘘形成也需要手术治疗［2］。有报道称，当发生严重的憩室出血时，大约有四分之一患者需要接受手术治疗［46］。对于主动脉肠道瘘等高风险患者，手术治疗的死亡率高达50%［47］。在低手术风险患者且出血部位明确时，手术治疗通常为部分肠段切除，能有效地止血，但术后存在再出血风险，有文献报道其发生率为20%［47］。

表1 Yano⁃Yamamoto内镜下分级

5 结论

小肠出血诊断方法的选择，根据患者出血量、速度及患者的一般情况进行选择，可遵循OGIB的诊断流程（见图1），老年患者也同样可按此流程进行，需要注意的是老年患者需根据其合并症状况及创伤性大小等综合考虑。血管发育不良为老年患者小肠出血主要病因，临床常表现为慢性、反复出血，常规胃肠镜检查后首选CE。NSAID相关小肠病变也是老年小肠出血常见原因之一，需正确合理使用阿司匹林。治疗上主要以药物治疗及内镜治疗为主。由于老年患者的特殊性，治疗上还需考虑其合并的其他系统性疾病，多方面综合评价，制定最佳治疗方案。

图1 不明原因消化道出血诊治流程

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10.3969／j.issn.1003⁃9198.2015.03.005

2015⁃01⁃15）

210029江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院消化科