COPD伴呼吸衰竭患者采用序贯性机械通气治疗临床效果分析

李元广 赵宇 丘韶校 李慧

COPD伴呼吸衰竭患者采用序贯性机械通气治疗临床效果分析

李元广 赵宇 丘韶校 李慧

目的 慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭患者应用序贯性机械通气治疗临床疗效观察。方法136例COPD合并呼吸衰竭患者, 随机分为对照组和治疗组, 各68例。对照组采用化痰、抗感染等常规治疗, 并采用有创机械通气(IPPV)治疗；治疗组采用有创-无创序贯性机械通气治疗。观察两组患者呼吸机相关指标及血气变化、临床疗效等。结果 治疗组治疗总有效率为88.24%(60/68)高于对照组的76.47%(52/68)(P<0.05)；治疗组患者IPPV时间和总通气时间及平均住院时间分别为(5.62±1.08)d、(8.27±1.49)d、(7.58±1.67)d短于对照组的(8.19±1.37)d、(11.69±1.82)d、(12.96±2.01)d, (P<0.05)；治疗组再插管率和呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率分别为8.82%(6/68)、2.94%(2/68)低于对照组的20.59%(14/68)、14.71%(10/68), (P<0.05)；两组患者血气分析出现明显改善, 但治疗组优于对照组(P<0.05)。结论 序贯性机械通气治疗COPD合并呼吸衰竭可有效改善患者临床症状, 减少并发症发生,缩短患者住院时间, 提高临床疗效。

序贯性机械通气；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；有创机械通气

临床采用IPPV治疗COPD合并呼吸衰竭具有较好临床疗效［1］。但会存在撤机困难和VAP, 且患者发病率高, 住院时间长等［2］。虽然采用无创正压通气(NIPPV)治疗具有较好治疗效果和安全性, 但对于气道分泌物较多者效果并不理想。因此, 采用有创-无创序贯机械通气可有效克服以上两种方法的局限性。本次研究中, 为探讨和分析序贯性机械通气治疗COPD合并呼吸衰竭临床疗效, 选择本院所收治患者采用序贯性机械通气治疗, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机数字表法将本院2012年5月～2014年3月所收治的136例COPD合并呼吸衰竭患者分为对照组和治疗组, 每组68例。患者均无严重心律失常和病理性低血压及气胸、左心功能不全等无创通气禁忌证；患者精神正常, 能够配合医生治疗。患者符合2007年中华医学会呼吸病分会制定的 COPD诊断标准和Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准［3］。实验前均需患者签订知情同意书。对照组：男40例, 女28例；年龄45～67岁, 平均年龄(63.0±3.2)岁；治疗组：男48例, 女20例；年龄45～69岁, 平均年龄(64.0±3.4)岁；两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法 向家属和患者讲解呼吸机治疗作用和必要性,消除患者和家属疑问, 同时向患者和家属展示成功病例, 增强患者治疗自信心。对于老年患者来说, 会有一定的恐惧和抵触心理, 比较悲观。因此, 要向患者和家属将疾病情况进行如实交待, 并告诉患者和家属呼吸机治疗优点和效果, 并且药物能够由呼吸道直接吸收, 比服用药物更有效, 让患者对呼吸机有更深认识, 积极配合医生治疗。病房温度和湿度等都要达到患者要求, 要体现出温暖和温馨, 保持室内光线适宜, 给患者营造安静和舒适环境。在对患者进行常规抗感染和化痰治疗的基础上, 患者会出现对呼吸机模式不适应的情况, 所以容易出现口腔和鼻腔干燥的情况, 或者出现黏膜充血等情况, 因此, 要告诉患者在出现不适或者有任何问题时, 要立即与护理人员进行沟通, 及时地调节通气的压力, 同时要及时对患者的鼻腔和口腔分泌物进行处理。

对照组：采用化痰、抗感染等常规治疗, 并采用IPPV治疗；给予支气管舒张药噻托溴铵(湖北鲁振医药集团, 批号151213)；祛痰药盐酸氨溴索(吉林万生, 批号：2011021103)；糖皮质激素(新乡市新辉药业, 批号：1103132)缓解支气管痉挛, 0.5% 沙丁胺醇吸入液(蓬莱诺康, 批号：100206)1～2 ml气雾吸入3次/d。给予较高浓度(>35%)吸氧。气管切开及气管插管, 通气模式：SIM+PSV, 潮气量：6～8 ml/kg；呼吸比：1∶1.5～1∶2.5；呼吸频率：6～20次/min。

治疗组：当患者出现痰量减少和白细胞计数降低、体温下降等情况时, 患者达肺部感染控制窗。采用有创-无创序贯性机械通气治疗。拔除气管插管, 改为经口鼻面罩双水平正压通气。无创正压通气：模式为S/T；经面罩进行正压通气, 呼吸和参数设置：吸气相气道正压(IPAP)：4～8 cm H2O(1 cm H2O= 0.098 kPa)；呼气相气道正压(EPAP)：2～3 cm H2O。然后逐渐调至到合适的水平, 呼吸频率：12～18次/min, 氧浓度：95%血氧饱和度,4～6次/d,1～2 h/次［4］。

1.3 观察指标 观察两组患者呼吸机相关指标及血气变化、临床疗效等。血气分析采用美国OPTICCA微型全自动血气分析仪和相应的配套试剂, 抽取患者桡动脉血液5 ml进行动脉血血气分析, 血气指标：pH、动脉氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)［5］。

1.4 疗效评定标准 参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》［6］。显效：治疗后, 患者临床症状和体征及实验室检查均明显好转；有效：病情好转但不明显。无效：以上各指标均未改善, 甚至严重。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差( χ-±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 治疗组治疗总有效率88.24% (60/68)高于对照组的76.47%(52/68), 比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者临床指标情况比较 治疗组患者IPPV时间和总通气时间及平均住院时间分别为(5.62±1.08)d、(8.27±1.49)d、(7.58±1.67)d与对照组(8.19±1.37)d、(11.69±1.82)d、(12.96±2.01)d比较, 差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗组再插管率和VAP发生率分别为8.82%(6/68)、2.94%(2/68)与对照组的20.59%(14/68)、14.71%(10/68)比较, 差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者血气分析结果比较 两组患者治疗后血气分析出现明显改善, 但治疗组优于对照组(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者临床疗效比较(n, %)

表2 两组患者临床各项指标情况比较［n(%), χ-±s］

表3 两组患者治疗前后血气分析结果比较情况(±s)

表3 两组患者治疗前后血气分析结果比较情况(±s)

注：a表示治疗前组间比较；b表示治疗后组间比较；两组与治疗前比较,aP<0.05;治疗前与对照组比较,bP>0.05;治疗后与对照组比较,cP<0.05

组别例数时间pHPaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)对照组68治疗前7.26±0.0462.78±5.9972.97±7.01治疗后7.31±0.04a78.32±5.97a54.59±5.74at -23.709-5.67613.042 P <0.05<0.05<0.05治疗组68治疗前7.25±0.03b63.01±5.86b73.01±6.98b治疗后7.44±0.04ac84.56±6.01ac50.01±5.67act -5.893-4.7854.318 P <0.05<0.05<0.05 ta0.8520.6940.686 Pa>0.05>0.05>0.05 tb3.8527.4524.029 Pb<0.05<0.05<0.05

3 讨论

临床上, COPD是呼吸系统疾病中一种常见、多发性疾病,这种疾病患病率和死亡率较高, 且呈现逐渐增加趋势［7］。气流受限主要是因为患者气道狭窄和炎症及黏液栓子等导致,过度充气会导致患者出现功能性残气容积增加, 导致呼吸困难, 降低患者运动容量, 进而导致患者发生COPD相关症状［8］。本次治疗采用药物噻托溴铵治疗, 其对过度充气有较好改善作用。随着患者肺气肿症状逐渐加重, 其大量肺泡周围毛细血管因受到膨胀肺泡挤压而发生退化, 进而使得毛细血管减少, 同时肺泡间血流量也减少, 所以通气与血流间比例会因此而失调。此外, 部分肺区还存在血液灌流情况, 但由于肺泡通气不好, 进而导致血流与通气比例失调, 患者因此而发生换气功能障碍。然而通气功能和换气功能出现障碍会导致患者出现缺氧和二氧化碳潴留情况, 进而导致患者发生呼吸衰竭症状［9］。本次治疗采用药物治疗, 其对过度充气有较好的改善作用。然本次患者伴有呼吸衰竭症状, 主要因患者受到病变入侵大气道, 使得患者肺通气功能出现障碍, 降低最大通气量［10］。

采用IPPV治疗COPD合并呼吸衰竭具有较好临床疗效, 可快速改善患者通气, 缩短病程。但长时间机械通气会使得气囊中细菌沿着气管-支气管蔓延等, 极易导致患者发生下呼吸道感染和VAP［11］。进而延长患者上机时间, 同时还可加重患者病情。本次研究中, 对COPD合并呼吸衰竭患者采用有创-无创序贯性机械通气治疗, 其可促进患者呼吸道生理状态改善, 提高临床疗效。经本次治疗发现, 治疗组治疗总有效率为88.24%(30/34)优于对照组76.47%(26/34) (P<0.05)。说明序贯性机械通气治疗效果更佳, 同时还可克服有创和无创机械通气间的不足, 并将两者有效结合, 提高临床疗效。此外, 治疗组患者IPPV时间和总通气时间及平均住院时间分别为(5.62±1.08)d、(8.27±1.49)d、(7.58±1.67)d短于对照组的(8.19±1.37)d、(11.69±1.82)d、(12.96±2.01)d (P<0.05)；治疗组再插管率和VAP发生率分别为8.82%(6/68)、2.94%(2/68)低于对照组的20.59%(14/68)、14.71%(10/68) (P<0.05)。说明采用序贯性机械通气治疗, 其可缩短患者有创机械通气时间, 减少各种并发症发生。同时还可缓解患者呼吸机疲劳, 改善患者通气功能, 避免咽喉部细菌反流而致误吸, 减少VAP发生。两组患者血气分析出现明显改善, 且治疗组优于对照组(P<0.05)。说明采用序贯性机械通气治疗,其能有效纠正患者酸血症, 提高患者氧分压, 减少二氧化碳潴留情况, 促进患者康复。序贯治疗分为有创机械通气和无创机械通气, 有创通气很好的解决了痰液引流、肺部感染及呼吸肌疲劳等问题, 有效地增加了肺通气量。拔管后进行无创通气进一步改善通气功能, 减少患者的插管时间及VAP发生率, 所以, 序贯治疗能够加快病情恢复, 改善患者一般状况, 缩短住院时间, 减轻患者经济负担, 同时也是减轻患者痛苦心理体验的有效措施之一。序贯治疗中, 拔管时机至关重要, 如何选择“切换点”是关系到序贯治疗成败的关键。本研究采用肺部感染控制窗作为序贯治疗的切换点。肺部感染控制窗是指临床上表现痰液量减少, 粘度变稀, 痰色变白,体温下降, 外周血白细胞降低, 胸片表现支气管-肺部感染影像消退［12］。此时肺部感染已得到控制, 一般情况好转。适时拔管将有创通气过渡到无创通气, 有利于缓解呼吸肌疲劳,减少VAP的发生, 改善患者呼吸功能, 为进一步撤除机械通气打下基础。

综上所述, 临床采用序贯机械通气治疗COPD伴呼吸衰竭患者, 其可有效改善患者临床症状, 提高临床疗效, 且不良反应少, 值得推广应用。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.11.100

2015-03-26］

510181 广东省深圳市宝安区人民医院呼吸科