颈丛神经阻滞联合喉罩全麻对颈椎前路手术患者术中皮质醇及血糖水平的影响

杨晓彬，陈永学，王清香，侯俊德，杨丽萍

(河北省邯郸市中心医院，河北邯郸056001)

临床中骨科颈椎手术患者由于病情所致颈部无法充分后仰，全身麻醉气管插管操作比较困难，常规直接喉镜气管插管时，极度后仰位还可能使原发病变加重。且气管插管时，由于咽喉和气管感受器受物理刺激引起交感肾上腺系统功能亢进，血压升高，心率加快，心肌耗氧量增加，甚至出现心律失常等，尤其以老年高血压患者为甚[1]。喉罩作为一种新型通气工具，因操作简单、刺激小、应激反应轻，被广泛应用于临床。其能够将消化道与呼吸道有效隔离，减少反流误吸的危险，不会产生对气管及喉头的机械性刺激，不会造成血流动力学的剧烈变化。既往有研究证实喉罩可明显减轻老年高血压患者人工膝关节置换术全麻时的应激反应[2];还有研究发现手术部位神经阻滞联合全身麻醉可以有效抑制术中患者皮质醇水平及血糖升高[3]。目前关于颈丛神经阻滞联合喉罩全身麻醉对颈椎前路手术患者术中应激反应的报道较少，因此笔者进行了相关研究，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院2014年8月—2015年1月择期颈椎前路手术患者50例，ASAⅠ或Ⅱ级，无肝、肾功能障碍及内分泌异常，血糖在正常范围。依据随机数字表法将患者分为 2组:对照组25例，男 13例，女 12例;年龄(46.27±12.50)岁;体质量(68.55±14.12)kg。实验组25例，男14例，女11例;年龄(49.00 ±10.74)岁;体质量(70.36 ±12.48)kg。 2组年龄、性别、体质量比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者入室后常规开放下肢静脉，按常规补液原则给予液体输注，避免给予糖皮质激素类药物及含糖类液体输注，Detax－omedas－5监护仪监测心电图、脉氧、心率、血压。A组予气管插管下全身静脉全身麻醉，常规静脉快速诱导行气管插管，用药次序为:咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg、顺阿曲库胺 0.2mg/kg、丙泊酚 1～2mg/kg，紧闭面罩吸氧，待达到插管条件后行气管插管;麻醉机通气模式为IPPV，参数设定:潮气量8～10 mL/kg、呼吸频率10～12次/min、吸呼比1∶2、氧流量2L/min，维持呼气末二氧化碳分压[pET(CO2)]于35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。B组采用颈丛神经阻滞联合喉罩全凭静脉全身麻醉，患者入室后由同一高年资麻醉医生行术侧颈深丛+颈浅丛神经阻滞，即第4颈椎横突注入0.5%盐酸罗哌卡因4～5 mL行颈深丛神经阻滞，胸锁乳突肌后缘中点作扇形注入0.375%盐酸罗哌卡因8～10 mL行颈浅丛神经阻滞。10 min后评估麻醉效果确切、无穿刺相关并发症后，行静脉麻醉诱导，药物选择同A组，条件满意后置入喉罩。置入成功标准:气道密封良好，气道压力大于20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)时无气体从咽部漏出，双侧胸廓起伏一致，双肺听诊呼吸音清晰一致，机械通气参数同A组。麻醉维持:丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.2μg/(kg·h)持续输注，按需静注顺阿曲库铵维持肌松。

1.3 监测指标 分别记录 2组手术时间、瑞芬太尼用量，分别于患者入室后、手术开始后30 min、手术结束后1 h采静脉血采用放免法测量皮质醇水平，同时测指尖血糖。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，采用重复测量数据方差分析进行组内治疗前后比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术时间及瑞芬太尼使用量比较 2组手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，实验组瑞芬太尼使用量明显少于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 2组手术时间及瑞芬太尼使用量比较(±s)

表1 2组手术时间及瑞芬太尼使用量比较(±s)

注:①与对照组比较，P ＜0.01。

组别 n 手术时间/min 瑞芬太尼使用量/mg实验组 2562.37 ±12.570.34 ±0.02①对照组2558.32±8.200.89 ±0.05

2.2 2组不同时点血浆皮质醇及血糖水平比较 实验组手术开始后30 min血浆皮质醇明显低于基础值(P＜0.05)，在手术结束后1 h回复至术前水平，而对照组均显著高于实验组(P均＜0.05)。实验组手术30 min后及手术结束后1 h血糖水平均明显低于对照组(P均＜0.05)，相较术前水平基本保持稳定。见表2。

表2 2组不同时点血浆皮质醇及血糖水平比较(±s)

表2 2组不同时点血浆皮质醇及血糖水平比较(±s)

注:①与基础值比较，P ＜0.05;②与对照组比较，P ＜0.05。

组别 n 皮质醇/(nmol/L)基础值 手术30 min后 手术结束后1 h血糖/(mmol/L)基础值 手术30 min后 手术结束后1 h对照组 25220.5 ±90.2265.6 ±102.3① 254.5 ±108.5① 4.5 ±0.86.1 ±1.2① 6.5 ±1.8①实验组 25212.8 ±92.7180.8 ±98.8①② 201.3 ±102.5② 4.2±1.04.8 ±0.8② 5.0 ±1.2②

3 讨论

颈椎手术部位邻近脊髓及延髓的呼吸心跳中枢，手术操作稍有不慎就可因脊髓损伤引起高位截瘫甚至呼吸心搏骤停，所以对手术和麻醉要求很高[4]。将局部麻醉药注入颈神经丛周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法称为颈丛神经阻滞麻醉，是临床上常用的麻醉方法一，也是以往颈椎前路手术常用的麻醉方式。在颈丛阻滞下实施手术可随时唤醒患者配合术者活动肢体，防止手术误伤脊髓致高位截瘫[5]。但是单纯颈丛阻滞的效果多不能令人满意，术中深部疼痛明显，表现为血压增高、心率增快，考虑可能为颈动脉窦迷走神经阻滞导致交感神经中枢兴奋性增高，同时颈动脉窦压力感受器调控血压功能降低，因此对于术前有心血管疾病的患者会增加麻醉风险。故对于颈神经丛阻滞麻醉后的患者，其心血管不良反应不容忽视，尤其是对合并有心脑血管疾病的患者，往往需要辅助用药或全身麻醉处理。

全身麻醉的优点在于能控制气道，方便循环处理，使麻醉效果得以保证，但患者神经脊髓损伤仍无法避免，而且气管插管时颈部向后过伸，也可引起脊髓损伤[6－7]。而气管插管也是麻醉过程中最严重的有害刺激之一，可导致机体严重的应激反应[1，8－9]。喉罩是一种方便置于咽喉腔的气囊，具有置入迅速、操作简单、不使用咽喉镜、不插入声门和不接触声带等优点，可将食管和咽喉腔封闭，同时又能通过咽喉通气的人工气道，保留患者的自主呼吸[10]。Choyce等[11]证实气管插管后患者血压可增高30%，心率可增快20%，而插入喉罩 后分别仅增高4%和增快3%，这对手术患者，尤其老年高血压患者具有重要意义。临床上气管插管引起的喉痉挛、喉水肿等一系列咽喉并发症时有发生[12]，文献报道气管插管术后2h和24 h咽痛发生率分别为22.5%和25.0%，而行喉罩者则很少发生[13]。井郁陌等[14]也证实喉罩组术后呛咳、咽痛、躁动、声音嘶哑的发生率明显低于气管插管组，这与喉罩不与声带、咽喉直接接触有关。本研究使用喉罩前罩体常规涂抹复方利多卡因乳膏，插罩前口腔、咽喉黏膜利多卡因喷雾表面麻醉，这样不但起到良好的润滑作用，减轻了喉罩的物理刺激，由于黏膜良好的表面麻醉，增加了患者对喉罩的耐受性，减少了术后呛咳躁动和咽部并发症的发生，减轻了插或拔喉罩时的应激反应。

应激反应是机体受到伤害性刺激引起体内多种激素、多个系统参与的复杂的非特异性全身反应。麻醉前的高应激状态的发生机制是比较复杂的，情绪反应、创伤疼痛刺激是引起应激反应的重要原因，而气管内插管、手术和麻醉又可能加剧患者的应激反应。围手术期机体过度的应激反应将引起代谢改变、能量消耗和器官功能的衰竭，影响术后恢复并增加围手术期并发症。机体的应激反应由神经系统启动，通过神经内分泌引起一系列生理反应:首先发生交感神经肾上腺髓质反应，导致机体内儿茶酚胺分泌增多，表现为心率增快，导致心肌供氧失常，血压升高，各脏器血流灌注减少;其次下丘脑－垂体－肾上腺轴激活，皮质醇分泌增多，引起一系列代谢改变，出现免疫抑制。血糖和皮质醇含量的变化可反映伤害性刺激对机体的影响，而且与手术刺激的大小、持续时间相关[15]。

皮质醇是机体应激反应的敏感指标，机体创伤后可刺激下丘脑大量分泌促肾上腺皮质激素释放激素，增加腺垂体促肾上腺皮质激素的分泌，也加速肾上腺糖皮质激素合成释放，糖皮质激素大量分泌可提高机体在创伤下的生存能力，但过度分泌也可能造成机体损伤。应激存在时体内儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素等水平均升高，导致糖原分解及糖异生明显增加。同时胰岛素分泌减少及胰岛素抵抗使机体对糖的利用降低，使得机体血糖升高，当超过肾糖阈(8.9 mmol/L)时，会出现糖尿，称之为应激性高血糖及应激性糖尿[16]。所以抑制围手术期应激反应过度，维持机体内环境的稳定是现代麻醉医师工作的重要内容。

阿片类作为全身麻醉中抑制伤害性刺激传入的成分，其抑制术中应激反应的有效程度与剂量有直接关系，有研究指出芬太尼消除气管插管反应常需 8～12μg/kg[17]，如果给予该剂量，那么颈椎前路手术患者术后苏醒肯定要受影响，影响手术运转，增加患者医疗花费。而喉罩全麻可减少全麻药的用量，手术后全麻药物残留效应降低，患者苏醒迅速，疼痛及药物残留引发的术后躁动减少，有助于患者术后维持神经免疫内分泌系统的稳定，可以减轻患者围手术期机体的应激反应[18]。本研究结果显示，实验组瑞芬太尼需求量显著低于对照组，手术开后30 min血浆皮质醇较基础值显著降低，在手术结束后1 h回复至术前水平，而对照组30 min时皮质醇水平则较基础值显著升高，并延续到术后1 h;实验组手术30 min后及手术结束后1 h血糖水平均低于对照组，且相较术前水平基本保持稳定，对照组血糖水平升高与皮质醇变化保持一致。提示术区完善的神经阻滞可明显抑制伤害性刺激向中枢的传导，同时喉罩作为声门外气道也较气管插管对机体刺激更小。但是应该注意到喉罩是一种不稳定的气道[19]，且增加了反流误吸的风险，应该排除反流误吸高风险病例。

综上所述，颈丛神经阻滞联合喉罩下静脉全身麻醉较气管插管静脉全身麻醉可以更有效地抑制颈前路手术患者围手术期皮质醇及血糖的应激性升高，同时具有操作简单、便于掌握、循环稳定、应激反应轻微、术后并发症少等诸多优点，尤其对老年高血压患者具有重要意义，但在使用前者方式时必须具备完善的检测项目，围术期密切观察 Sp(O2)、通气量(VT)、pET(CO2)和气道压力的变化，对于多次对位不佳、通气不足、严重漏气、气道压力过高、pET(CO2)和/或Sp(O2)异常者应及时改为气管插管。

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