喷他佐辛对食管癌根治术患者围术期多模式镇痛的影响

苑进革，王 华，白玉玮，段静辉

(河北省邯郸市中心医院，河北邯郸056001)

食管癌根治术创伤较大，术后剧烈疼痛和机体对创伤的过度应激反应，可能导致术后严重的并发症，术后镇痛通过减轻患者疼痛，减少术后并发症，加快身体的康复[1－3]。但传统的镇痛方法或使用一种药物不能满足患者镇痛需求，反而增加不良反应[4]。多模式镇痛可以通过联合应用多种作用机制的镇痛药物和多种镇痛方法，能达到更佳镇痛效果，减少术后患者应激，减少术后并发症，促进术后早期恢复。本研究在胸科手术后多模式镇痛中应用喷他佐辛、舒芬太尼和罗哌卡因肋间神经阻滞联合镇痛，观察其镇痛效果和安全性，旨在为临床提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 80例ASAⅠ～Ⅱ级择期行食管癌根治术患者，男46例，女34例，49～67岁，体质量48～79 kg。所有患者术前无免疫疾病、肝脏、肾脏和心血管疾病史，无滥用酒精史，无慢性疼痛史，无麻醉镇痛药和非甾体抗炎药物滥用史;意识清楚，经讲解后能够理解视觉疼痛评分。将患者随机分为 2组:实验组40例，男25例，女15例;年龄(65±7)岁;体质量(55±8)kg。对照组40例，男28例，女12例;年龄(67±8)岁;体质量(53±7)kg。 2组年龄、性别、体质量比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2组采用相同方法进行麻醉诱导和维持。患者入手术室后，开放静脉，监测NBP、ECG、HR和Sp(O2)。麻醉诱导:咪唑安定 2mg、芬太尼 5 μg/kg、异丙酚 2mg/kg、顺式苯磺酸阿曲库胺0.15 mg/kg。经口气管内插入双腔气管导管，经纤维支气管镜调节双腔管位置，机械通气，VT 8～10 mL/kg，维持 pET(CO2)35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持:血浆靶控输注丙泊酚4～6 g/(kg·min)、瑞芬太尼0.5～1 g/(kg·min)，间断静脉注射顺式苯磺酸阿曲库胺维持肌松。于关胸腔前，由外科医师用0.375%罗哌卡因对切口处肋间、切口上一肋间、切口下一肋间及胸腔闭式引流管处肋间行肋间神经阻滞，穿刺点在切口脊柱侧，每处浸润局麻药5 mL。实验组于关胸前静脉注射喷他佐辛30 mg，对照组注射等量生理盐水。术后患者自然苏醒后拔管，连接静脉自控镇痛(PCIA)泵。实验组给予喷他佐辛60 mg+舒芬太尼100 μg+托烷司琼5 mg+生理盐水至100 mL行PCIA，对照组给予舒芬太尼100 μg+托烷司琼5 mg+生理盐水至100 mL行PCIA;PCA设置:维持剂量2mL/h，单次追加计量0.5 mL，锁定时间15 min。在病房PCIA期间，当VAS＞5分时，给予哌替啶50 mg肌肉注射。

1.3 观察指标 观察并记录术后即刻(t0)、2h(t1)、4 h(t2)、8 h(t3)、12h(t4)、24 h(t5)、48 h(t6)的VAS评分和Ramsay镇静评分。VAS评分范围0～10分，0分为无痛，10分为疼痛难忍。Ramsay镇静评分:烦躁计1分;安静合作计2分;嗜睡、听从指令计3分，睡眠易被唤醒计4分;睡眠状态、呼唤反应迟钝计5分，深睡状态、呼唤不醒计6分。统计术后48 h镇痛期间PCIA按压次数及恶心呕吐、皮肤瘙痒、头晕、呼吸抑制等镇痛不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 使用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，比较用t检验;计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术时间和出血量比较 2组手术时间、出血量比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)。见表1。

表1 2组手术时间及出血量比较(±s)

表1 2组手术时间及出血量比较(±s)

组别 n 手术时间/h 出血量/mL实验组402.9 ±0.6400 ±30对照组403.0 ±0.7390 ±20

2.2 2组术后不同时间点静息和活动时VAS评分比较 t0时，实验组静息和活动时VAS评分均明显低于对照组(P均＜0.05);t3～t6时，实验组活动时VAS评分均明显低于对照组(P均 ＜0.05)。见表2。

表2 2组术后不同时间点静息和活动时VAS评分比较(±s，分)

表2 2组术后不同时间点静息和活动时VAS评分比较(±s，分)

注:①与对照组比较，P ＜0.05。

项目 组别 n t0 t1 t2 t3 t4 t5 t 6静息时 实验组对照组40401.0 ±0.6①2.8 ±1.21.4 ±1.32.3 ±1.01.8 ±0.42.4 ±0.91.7 ±0.52.3 ±0.91.7 ±1.12.5 ±1.21.8 ±1.52.3 ±1.21.7 ±1.52.2±1.3活动时 实验组对照组40401.4 ±0.4①3.2±0.41.6 ±1.32.6 ±0.52.1 ±0.42.8 ±1.21.8 ±1.2①3.4 ±1.31.7 ±1.3①3.5 ±0.81.9 ±1.2①3.8 ±0.71.9 ±0.8①3.7 ±0.7

2.3 2组术后不同时间点Ramsay评分比较 2组术后不同时间点Ramsay评分比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)。见表3。

2.4 2组术后不同时间点PCA按压次数比较 t0、t3～t6时实验组PCA按压次数明显低于对照组(P均 ＜0.05)。见表4。

表3 2组术后不同时间点Ramsay评分比较(±s，分)

表3 2组术后不同时间点Ramsay评分比较(±s，分)

组别 n t0 t1 t2 t3 t4 t5 t 6实验组 402.5 ±0.72.6 ±0.52.7 ±0.62.8 ±0.72.9 ±1.02.8 ±1.22.9 ±0.5对照组 402.6 ±0.82.8 ±0.72.8 ±0.52.9 ±0.83.1 ±0.43.2±0.42.9 ±0.2

表4 2组术后不同时间点PCA按压次数比较(±s，次)

表4 2组术后不同时间点PCA按压次数比较(±s，次)

注:①与对照组比较，P ＜0.05。

组别 n t0 t1 t2 t3 t4 t5 t 6实验组 400.3.0 ±0.3① 0.7 ±0.30.7 ±0.40.8 ±0.5① 0.9 ±0.7① 0.8 ±1.2① 0.9 ±1.3①对照组 402.6 ±0.81.3 ±0.41.8 ±0.52.8 ±0.83.3 ±0.43.5 ±0.73.9 ±0.9

2.5 2组术后48 h不良反应发生情况比较 2组恶心呕吐、皮肤瘙痒、头晕、呼吸抑制不良反应发生率比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)。见表5。

表5 2组术后不良反应发生情况比较 例(%)

3 讨论

开胸食管癌根治手术后疼痛剧烈，一是由于手术操作创伤大，二是创伤引起的脊髓疼痛结构改变。患者因伤口剧烈疼痛而惧怕咳嗽排痰，呼吸运动减少，导致低氧血症，增加肺不张及肺部感染等并发症的发生率。术后疼痛刺激可激活交感神经末梢和肾上腺髓质释放儿茶酚胺、肾上腺皮质释放醛固酮和皮质醇、下丘脑释放抗利尿激素，使血压升高，心率增快，心脏负荷增加，诱发和加重心脑血管并发症。

多模式术后镇痛是联合使用不同方法及不同作用机制药物，阻断伤害性刺激的产生、传导、受体表达各个阶段，达到更好的镇痛效果[5]。常用镇痛药中非甾体抗炎药可阻止炎症递质产生，COX－2抑制剂可减少前列腺素合成，阿片类受体激动剂可减弱疼痛对中枢神经的刺激。常用镇痛方法有连续硬膜外自控镇痛(PCEA)、PCIA、外周局部神经阻滞等。本研究采用关胸前0.375%罗哌卡因肋间神经阻滞，可以阻断肋间神经感觉传入，阻断疼痛刺激向脊髓的传导，减少局部疼痛及炎症递质的释放，防止中枢痛觉敏化，减少阿片类药物的用量[6];肋间神经阻滞对胸廓呼吸运动影响轻微，有利于患者术后早期运动和功能锻炼，但是单次肋间神经阻滞的镇痛效果通常在6～10 h。本研究发现术后8～48 h患者咳嗽时VAS评分未明显改善，这可能与罗哌卡因神经阻滞作用消退有关。

阿片类受体分为σ、μ和κ受体3种，μ、κ受体激动会产生脊髓水平及脊髓以上水平镇痛、镇静作用，胃肠蠕动一过性降低;μ受体激动引起呼吸抑制、恶心呕吐和药物依赖性;κ受体激动引起轻度呼吸抑制发生。强效阿片类镇痛药舒芬太尼为μ受体激动药，脂容性高，起效快，镇痛作用强而持久[7]，是胸科术后PCIA常用镇痛药物，但大剂量会出现镇静过度、呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应[8]。喷他佐辛属阿片类药激动－拮抗剂，其选择性激动κ受体，对σ受体也有一定的激动作用，而对μ受体则有一定程度的拮抗作用[9]。喷他佐辛镇痛作用良好，长期给药亦不产生成瘾性，呼吸抑制作用轻微;对胃肠道的影响弱，恶心、呕吐发生率低。研究发现喷他佐辛与芬太尼应用于开胸术后镇痛效果相似，且不良反应少[10]。喷他佐辛复合舒芬太尼静脉镇痛，舒芬太尼主要激动μ受体，喷他佐辛主要激动κ受体，两种受体同时激动，产生脊髓及脊髓以上镇痛效果，同时喷他佐辛对μ受体具有激动拮抗作用，可减少恶心、呕吐及呼吸抑制的发生[11]。

超前镇痛是减少外周伤害性刺激传入中枢，通过防止或抑制伤害性刺激传入所导致的外周和/或中枢敏化，从而抑制或消除手术创伤后疼痛和减少镇痛药物的用量[12]。关胸前应用喷他佐辛，可能通过激动κ受体产生脊髓镇痛、镇静，抑制伤害性刺激传入高位伤害中枢，降低或消除组织损伤后导致的中枢或外周敏化，起到超前镇痛的效果。

本研究结果显示，实验组镇痛效果优于对照组，可减少术后PCIA按压次数，表明喷他佐辛与舒芬太尼存在协同作用，喷他佐辛可以明显加强舒芬太尼的镇痛效果。 2组术后Ramsay评分、不良反应发生率比较差异均无统计学意义，说明喷他佐辛联合舒芬太尼术后镇痛安全有效，可增加患者的舒适度，而不增加术后相关不良反应。

综上所述，在开胸手术关胸前肋间神经阻滞、静脉注射喷他佐辛超前镇痛，术后喷他佐辛复合舒芬太尼PCIA的多模式镇痛方式，镇痛效果满意，不良反应少，是良好的开胸术后镇痛方案。

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