两种手术方法治疗股骨转子间骨折疗效比较

刘跃华

两种手术方法治疗股骨转子间骨折疗效比较

刘跃华

目的应用股骨近端防旋髓内钉 (PFNA)法和锁定接骨板法治疗股骨转子间骨折，对两种方法的临床疗效进行比较分析。方法80例股骨转子间骨折患者按治疗方法不同，依次分为PFNA组和锁定接骨板组。分别以切口长度、出血量、负重时间和愈合时间及按黄公怡等评价标准获得的临床疗效作为临床评价指标，并用SPSS13.0统计学软件进行统计学分析。结果两种方法均需严格操作，PFNA组患者的切口长度及出血量优于锁定接骨板组，＜0.05；两组患者的负重时间及愈合时间无明显差异，＞0.05；PFNA组患者的疗效明显优于锁定接骨板组，＜0.05。结论 代表髓内固定的PFNA用于治疗老年股骨转子间骨折可以获得更为理想的效果，值得推广。

PFNA；锁定接骨板；转子间骨折；疗效比较

股骨转子间骨折多发生于老年患者，由于非手术治疗并发症较多，如褥疮、尿路感染、关节挛缩、肺炎以及血栓等，卧床并发症一旦发生，对高龄老年患者来说是致命的[1]。现多主张手术治疗。本文探讨采用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）和股骨近端锁定接骨板两种方法治疗股骨转子间骨折的近期疗效，为降低老年股骨转子间骨折患者的死亡率及致残率提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年1月～2012年10月我院收治的老年股骨转子间骨折行手术治疗的患者80例为研究对象，其中男性47例，女性33例，年龄65～83岁，平均 (70.5±3.72)岁。将患者按不同手术方式分为PFNA组(40例)和锁定接骨板组(40例)两组。骨折采用Evan's分型，PFNA组I型6例，II型12例，III型14例，IV型6例，V型2例；锁定接骨板组I型4例，II型10例，III型14例，IV型8例，V型例4例。所有患者均为单纯闭合性骨折，不伴神经血管损伤，未发现病理性骨折，均无严重的心血管、肝肾以及造血系统、神经内科严重疾病。受伤至手术时间为3～8天，平均(4.5±2.5)天。两组患者年龄、性别、致病原因以及疾病分型用两样本 检验统计分析均无明显差异 (＞0.05)。

1.2 治疗方法

术前尽快调整患者的内科情况，手术采用全身或腰硬联合麻醉成功后，平卧于牵引床上，患侧臀部垫高，健肢外展，患肢中立位轻度内收内旋，闭合牵引复位，透视示骨折对位对线良好。

PFNA组手术方法：于大粗隆顶端上约5.0cm处，向近端切口长约5.0cm，钝性分离臀中小肌，找到大粗隆顶点，确定其内侧与梨状窝之间，前、中1/3交界处为进钉点开口，透视下于髓腔插入导针，用空心钻扩近端髓腔，用瞄准器把持主钉，徒手插入PFNA至髓腔，通过瞄准器调整主钉深度及旋转，使旋转刀片位于股骨颈中央略偏下。透视确定股骨头颈内导针位置，扩外侧皮质后取合适长度旋转刀片在解锁状态下可用锤子轻敲使其位置满意，将刀片锁定后再安装远端螺钉，根据需要选静态或动态锁定。

锁定接骨板组手术方法：做股外侧纵行切口，依次切开皮肤、皮下软组织、阔筋膜张肌，钝性分开股外侧肌，充分显露股骨大粗隆及股骨上段，进一步将骨折端复位。按股骨粗隆生理解剖弧度，骨膜外试放锁定加压钢板，位置良好，用细克氏针钻入锁定板预留的针孔，作临时同定，导向器引导下，向股骨颈打入3枝导针，正侧位片示3枝导针均在股骨颈中心位置附近，依次拔导针，分别钻骨孔、测深、攻丝旋入2枚平行锁定钉和1枚股骨颈方向长斜钉，检查钢板与股骨近端外侧紧贴，据骨折线位置，旋入股骨螺钉。

固定完毕，两组手术均冲洗术野，切口放置引流管接负压瓶。观察切口引流情况，术后24～48小时拔除引流管，患肢开始主被动屈髋屈膝并结合CPM机行功能康复练习，根据患者一般状况，鼓励早期助行器协助患肢免负重行走练习。定期复查，骨折临床愈合则患肢逐渐部分负重练习，循序渐进。

图2 锁定接骨板组手术前后正位片

图1 PFNA组手术前后正位片

1.3 临床评价指标

两组患者拆线后，进行18个月的随访，记录患者的骨折愈合及患肢功能康复情况。分别以两组患者的手术切口长度、出血量、负重时间、愈合时间及疗效作为临床评价指标。临床疗效评价标准按黄公怡等[2]评价标准：优，骨折愈合良好，无髋内翻或外旋畸形，行走无痛，下蹲达到或接近正常范围，功能恢复到骨折前状态；良，骨折愈合良好，髋关节有轻旋内翻，患肢缩短在2cm以内，行走无痛，需或不需用手杖支持，功能恢复接近正常；差，骨折愈合差，有重度髋内翻或外旋畸形，髋关节疼痛，功能明显受限，不能负重或行走。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 计量资料数据采用均数±标准差表示，两组患者的治疗结果，采用两样本均数 检验统计分析，见表1。

表1 两组患者临床治疗结果比较

表明与锁定接骨板组比较，PFNA组切口小、手术出血少，操作微创，差异有显著性，在术后患肢开始负重时间及骨折愈合时间方面两组无显著差异。

2.2 疗效比较

表2 两组患者的临床疗效比较

临床疗效方面两组比较有显著差异，PFNA组患者疗效优良率明显高于锁定接骨板组。PFNA组疗效差2例，1例骨折复位欠佳，术后髋内翻畸形，行走障碍，另1例高龄患者功能锻炼不配合，术后屈髋挛缩畸形，负重困难。锁定接骨板组疗效差8例，术后髋内翻2例，肢体短缩＞2cm2例，内固定断裂失效1例，骨折延迟愈合1例、内固定切割松动移位2例，该8例术后患肢功能均明显受限。

3 讨论

伴随人口老龄化进程加速，股骨转子间骨折已成为老年人群中的一种常见疾病。近几年由于技术和设备的进步，手术安全性有了很大的提高，手术比非手术治疗的风险更小[3]。

PFNA是治疗股骨转子间骨折牢靠的内固定方式。股骨螺钉瞄准器的使用使螺钉定位更加精确，手术过程中，缩短手术时间，由股骨大转子进针，减少了对髋部外展机群的损伤，减轻患者手术创伤和缩短住院时间，均有利于患者术后肢体功能恢复[4]。与传统髓内固定不同，PFNA在近端采用一枚螺旋刀片，以锤击方式打入股骨头颈内，无需事先扩孔，不造成骨质丢失并且对周围骨质进行压缩，使疏松骨质变得结实，对内植物的把持力更强，稳定性更好，可较好防止旋转和塌陷，起到抗旋转及成角稳定的作用。生物力学测试显示了其良好的力学性质。PFNA的外翻6°解剖型夹角设计及非扩髓操作使手术过程更简单，缩短手术时间，符合目前微创外科的要求，更适用于老年患者。

PFNA的操作注意事项：术前复位非常重要。力争解剖复位，小转子不必刻意强求复位；入针点的选择非常重要，不能偏内。另外扩顶端皮质用套筒保护下高速缓慢进入可防止粗隆处骨块分离；植入主钉时用瞄准器把持徒手进入，避免暴力捶击，防止骨折进一步移位，如复位不良可用克氏针撬拨复位固定，同时注意防止股骨头颈部旋转；螺丝刀片在股骨头颈中的位置，正位位于股骨头颈中线偏下，侧位位于股骨颈正中，如此可获较大的抗切出力。螺旋刀片为击打置入，填压股骨头内松质骨，故骨量能尽可能得到保留，刀片周围松质骨的密度相对提高，因此能有效提高PFNA的即刻固定强度[5]。

股骨近端锁定接骨板的优势：（1）锁定接骨板分左右侧，与股骨近端解剖形状相符合，钢板与股骨近端皮质有良好的贴附性，钢板为钛合金材质，与骨的弹性模量相近，无须进一步预弯，有利于手术操作；（2）其近端股骨颈固定的3枚锁定螺钉为6.5 mm空心松质骨螺钉，螺钉在股骨颈至股骨头内立体交叉，3钉为立体椼架式结构，两两之间与钢板构成三角形，3枚空心锁定螺钉钉尾不在一个冠状面上，具有很强的稳定性，不容易松动或拔出，有效减少了螺钉在股骨头内的切割；（3）近端为空心钉设计，使用锁定导向器和导针的双重导向设计，术中沿导针直接拧入带自攻螺纹的螺钉，减少了对股骨头颈内松质骨量的进一步破坏[6]。股骨近端解剖型锁定钢板近端较宽大，对转子间粉碎骨折能进行多角度、多方位固定；其稳定性不再依赖单纯的摩擦力，而是依靠螺钉螺纹与接骨板紧密地联合成一个整体实现的。因此特别适用于股骨外侧皮质不完整、骨质疏松的患者[7]。

严格按照操作规程，在为螺钉打孔时应使用中置导向器，如果螺钉拧入角度偏差大于5°，就不能与钢板很好地锁定，降低内固定物的稳定性，导致螺钉松动，从而使内固定物失效[8]。股骨近端锁定钢板是偏心的髓外钉板固定系统，在抗剪切力方面稍差于髓内固定系统，在慢性不稳定和持续旋转剪力持续作用引起疲劳张力增加时，锁定螺钉头部也会发生断裂[9]。

关于两种内固定方式，讨论颇多。Sadowski等[10]的研究表明，髓内固定在稳定性方面明显强于髓外固定，尤其对粉碎性不稳定骨折更有优势，因其不必对骨折端进行过多剥离，对碎骨折块无固定要求。髓内固定系统为中心型固定，力量传导为内膨胀挤压式，可有效增加骨折固定的整体稳定性，表明髓内固定明显优于髓外固定系统，可有效减少并发症的发生，因此髓内固定越来越广泛被广大医患所接受[11]。股骨近端解剖型锁定钢板固定牢靠，对骨折端血运影响小，对骨折端有较强的支撑作用，抗旋转作用强，但因其力臂较长，术后不宜过早负重而导致钢板折断[12]。PFNA的手术适应症较广，其适用于老年骨质疏松、骨折粉碎不稳定、不能耐受长时间手术的患者。但敬德春[13]报导提出髓内系统主要适用于梨状窝处无骨折及粗隆下骨折不超过8cm的骨折，对合并大粗隆粉碎性骨折或后内侧骨折不适用。PFNA对于股骨干前弓过大、髓腔狭窄或 Evan's V型粉碎性骨折且股骨近端髓腔大的患者应慎用[14]。

锁定接骨板和PFNA是目前临床上较为常用的治疗股骨转子间骨折的两种内固定方式，分别代表髓外和髓内固定两种方法。本次临床研究发现，PFNA组患者的切口长度及出血量均明显少于锁定接骨板组(＜0.05)；两组患者的负重时间和骨折愈合时间没有显著性差异，但PFNA组的患者稍优于锁定接骨板组；PFNA组患者的疗效明显优于锁定接骨板组(＜0.05)。

总之，研究结果进一步证实，只要把握好适应症，代表髓内固定的PFNA用于治疗老年股骨转子间骨折可以获得更为理想的效果。

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[13]敬德春.股骨近端锁定钢板内固定治疗老年股骨转子间骨折的体会.中国当代医药，2011，18(32):180.

[14]鞠海宁，李宏伟，朱平，等.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效.中国老年学杂志，2014，2(34):805.

The effective comparisons between two operation methods on treating intertrochanteric fractures of femur

Liu Yuehua.Department of orthopaedics,Bei Jing Yanhua Hospital,Beijing,102500,China

Objective The aim of this thesis is to make comparisons and analysis of the clinical effect between PFNA and locking plate method on treating intertrochanteric fractures of femur.Methods The research method was to divide the 80 intertrochanteric fractures of femur patients into 2 groups according to different treating ways:one with PFNA,the other the locking plate method.The author applied operative incision lengths,blood loss,weightbearing time,healing time and clinical effect as the indexes of clinical evaluation.And the results were analyzed by statistical software SPSS13.0. Results The two methods must be operated under strict procedures.The final result is that for the operative incision length and the blood loss,PFNA group is better,＜0.05.The weightbearing time and the healing time for the two groups are almost the same,＞0.05.The clinical effect of the PFNA group is obviously much better than the Locking Plate group,＜0.05.Conclusion Therefore,the conclusion of this thesis is that applying PFNA of intramedullary fixation on treating intertrochanteric fracture old patients could get more desired effect,which is really worth promoting.

PFNA;Locking Plate;Intertrochanteric fracture;Effective comparisons

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.017

swgk2014-06-0111

刘跃华(1970-)男，本科，副主任医师。工作方向：骨关节创伤临床。

2014-06-10)

北京燕化医院骨科，北京102500