探讨后内侧入路治疗胫骨平台后髁骨折的临床效果

王钧 尚晓强

探讨后内侧入路治疗胫骨平台后髁骨折的临床效果

王钧 尚晓强

目的 探讨后内侧入路治疗胫骨平台后髁骨折的临床效果。方法自2006年5月～2011年8月，我科收治胫骨平台后髁骨折的患者19例，在罗从凤三柱分型中均为后侧柱骨折，其中右膝12例，左膝7例，单纯后内侧髁骨折10例，后内侧髁骨折伴膝关节半脱位者2例，单纯后外侧髁骨折3例，后外侧髁骨折伴膝关节半脱位者1例，后侧双髁骨折3例；19例患者均采用后内侧入路进行复位、内固定。结果随访10～40.8个月，平均17个月，骨折全部愈合，愈合时间为3～6个月。随访第12个月本组平均屈膝 (107.42±2.6)°(95～120°)，平均伸膝(3.7±1.02)°(0～8°)；根据 Hass膝关节功能评定，本组中优10例，良7例，可2例，优良率89.47%。膝关节HSS评分平均为87.8分 (78～94分)。术中解剖清晰，操作简单、安全，术后并发症少。结论采用后内侧入路治疗胫骨平台后髁骨折能充分显露胫骨平台的后髁，能为骨折的复位和内固定提供较好的操作空间，手术操作简单、安全、固定可靠。

胫骨平台后髁骨折；后内侧入路；T型钢板；内固定

随着交通事故及高处坠落伤的增加，高能量所致的胫骨平台后髁骨折也逐渐增加。胫骨平台后髁骨折比较少见，骨折线的走行是冠状位，在罗从凤基于CT的胫骨平台骨折的三柱理论中分为后柱劈裂骨折[1]，在该类骨折的治疗中，以常规的前外侧入路或前内侧人路无法清楚的显露骨折断端，复位和固定均十分困难。针对该类骨折，本院自2006年5月～2011年8月采用后内侧入路治疗胫骨平台后髁骨折患者19例，效果满意，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组19例，其中男11例，女8例，年龄23～69岁，平均年龄41.3岁。右膝12例，左膝7例。19例均为闭合性骨折，均无血管及神经损伤。其中单纯后内侧髁骨折10例(合并前交叉止点撕脱性骨折2例)，后内侧髁骨折伴膝关节半脱位者2例(脱位中前、后交叉止点撕脱性骨折各1例)，单纯后外侧髁骨折3例，后外侧髁骨折伴膝关节半脱位者1例(脱位合并后交叉止点撕脱性骨折1例)，后侧双髁骨折3例(合并前交叉止点撕脱性骨折1例，前交叉断裂1例)。在罗从凤三柱分型中均为后侧柱骨折。骨折原因:其中车祸8例，高处坠落7例，重物砸伤大腿2例，运动伤2例。并存内科疾病7人，其中并存高血压4人、糖尿病2人、冠心病1人。受伤时合并膝关节半脱位的患者均行跟骨骨牵引。受伤至手术时间为4～15天，平均10.3天。所有患者术前常规行膝关节正侧位片、CT平扫+三维重建，部分患者行膝关节MRI。

1.2手术方法

患者均采用腰硬联合麻醉，均取俯卧位，大腿上段上止血带，踝部垫高，膝关节略屈曲。

对后外侧髁及双髁骨折的患者 (包括外髁骨折合并膝关节半脱位复位后的患者)，我们均采用胫骨平台后内侧倒"L"形人路 (图1 a)，切口自腘窝横纹4～5cm弧形向内侧走行，沿腓肠肌内侧头内缘向下走行至关节线下10～12cm。依次切开皮肤、皮下组织，保护隐神经和大隐静脉，筋膜下游离两侧皮瓣，于半腱肌和腓肠肌内侧头间隙钝性分离进入即可显露后内侧髁骨折端和后关节囊。沿关节线切开后关节囊，可显露内侧半月板后角和胫骨后内侧的关节面。钝性剥离腘肌和比目鱼肌，并将其牵向外侧既可显露胫骨后外侧髁骨折端。

图1 a胫骨平台后内侧倒"L"形人路；b胫骨平台后内侧直切口

对单纯后内侧髁骨折的患者(包括内髁骨折合并膝关节半脱位复位后的患者)，我们均采用胫骨平台后内侧直切口（图1b)，切口起于在膝关节面上6cm，沿半腱肌内缘向下、向远端延伸至关节面下8～10cm。依次切开皮肤、皮下组织，显露并保护鹅足肌腱。沿内侧半月板下切开关节囊并向上牵开，即可显露内侧胫骨平台关节软骨面。骨膜下剥离即可显露内侧髁骨折端。

显露骨折端后通常以骨膜剥离器撬起并以内侧胫骨平台关节面和胫骨平台远侧骨折端为复位标志复位骨块，复位后以1～2枚克氏针临时固定，并通过切开的关节囊直接观察骨折的复位情况，也可通过 C形臂透视了解复位情况。复位满意后，对伴有胫骨平台塌陷的骨折行撬拨复位取髂骨或人工骨植骨，对单纯胫骨平台后内侧髁或后外侧髁劈裂骨折的则在直视下行骨折复位钢板螺钉固定；对同时伴有双髁骨折的则行双钢板或加用4.5mm空心钉固定。在该类骨折的治疗中我们采用T型和重建钢板。术中常规通过C臂透视了解骨折的复位情况及钢板螺钉固定位置。术中对于交叉韧带撕脱骨折的患者均行髌内侧旁小切口一期固定，其中空心钉固定的患者4例，行胫骨平台下骨髓道钢丝固定的患者2例。术中行半月板修补、成形术3例，1例行半月板部分摘除术，其中术后1例患者二期关节镜下行前交叉韧带修补术。术中均置负压引流，逐层缝合切口包扎。典型病例见图2.

图2 男性患者，51岁，高处坠落致右胫骨后内侧平台劈裂骨折伴胫骨髁间棘骨折:入院膝关节正、侧位X线片及CT显示为胫骨平台后内侧柱骨折。入院第6天采用胫骨平台后内侧直形人路，"T"形钢板固定，并于髌内侧旁行小切口螺钉一期固定前交叉韧带撕脱骨折，术后膝关节正、侧位X线片如上图所示

1.3 术后处理

术后24～48小时拔除引流管，常规患肢抬高、预防感染治疗，并给予间断冰敷。术后第2天开始进行肢体肌肉收缩锻炼，对不伴韧带损伤的患者均在术后5～7天行膝关节CPM功能锻炼，逐渐增加活动强度及活动时间；对伴有前、后交叉韧带或内侧副韧带损伤的均行下肢支具或石膏托外固定3周，3周后行膝关节屈伸功能锻炼。术后12周内避免负重，12周后根据病情行患肢部分负重，X线片示骨折愈合后完全负重。

1.4 功能评定及统计学分析

采用膝关节 HSS评分标准评估临床疗效 (治疗后膝关节 HSS各项效果评分及优良率：总分≥85分为优；70～84分为良；60～69分为可；＜60分则为差)[2]。

2 结果

本组19例，术后切口均甲级愈合，所有患者均获随访10～40.8个月，平均17个月，骨折全部愈合，愈合时间为3～6个月。术后1例患者二期关节镜下行前交叉韧带修补术。术后3个月出现屈曲受限1例，行关节闭合松解术。随访第12个月本组平均屈膝 (107.42±2.6)°(95～120°)，平均伸膝(3.7±1.02)°(0～8°)，本组中优10例，良7例，可2例，优良率89.47%。膝关节HSS评分平均为87.8分(78～94分)。

3 讨论

3.1 胫骨平台后髁骨折的特点与分型

胫骨平台后髁骨折最常见的损伤机制为膝关节屈曲位受到轴向或内外翻暴力作用，当轴向应力由股骨髁向下传导和胫骨平台后侧髁发生碰撞后，就可造成胫骨平台后髁在冠状面上的劈裂或塌陷骨折。若轴向应力较大时可使胫骨相对于股骨向前移位，造成膝关节半脱位和前交叉韧带损伤[3,4]。根据骨折的部位、移位的程度、受伤的机制，胫骨平台骨折也有着多种分类方法，至今任何一种分类均不能包含临床上所见的所有现象，目前临床上使用最广泛的分类为Schatzker分类法，此外还有AO、Hohl、Moore等分类方法。但对于胫骨平台后髁骨折，常用的Schatzker分型和AO分型均没有系统描述这一类型。该类骨折分型在Hohl分型中为劈裂型，在 Moore分型中为Ⅰ型，但这两种分类方式对胫骨平台后髁骨折的治疗及愈后的判断上并没有太大的指导意义[5]。在罗从凤提出的三柱理论中则分为后内侧柱骨折，在采用后侧入路支撑钢板固定治疗胫骨平台后侧劈裂骨折中取得了良好的治疗效果。

3.2 胫骨平台后髁骨折的手术指证

胫骨平台后髁骨折为关节内骨折，国外学者研究发现后髁骨折线大多为垂直劈裂型，移位骨折块占整个胫骨平台关节面面积的23%～25%，移位5 mm以上的患者达55%，若不行复位、固定，后期关节炎发病率明显增加，因此他们对该类骨折中骨折面积较大、移位明显的患者均主张行解剖复位、坚强内固定、并行后期功能锻炼等治疗[3,4]。

3.3 胫骨平台后髁骨折手术入路的探讨

因胫骨平台后髁骨折位于后侧，传统的前内侧及外侧入路均不能在直视下行骨折复位固定，固目前国内外学者均采用膝关节后侧入路。Trickey[6]于 1968年介绍了腘窝后中线"S"形切口，自切开深筋膜后，将组成腘窝边界的股二头肌腱、半膜肌、半腱肌及腓肠肌内、外侧头分别牵开，分离并游离神经、血管束，通过内外侧肌间隙达膝关节胫骨平台后缘，显露骨折端。此切口创伤较大，需要广泛解剖腘窝的神经和血管，容易出现医源性神经、血管损伤，虽然Trickey在该类骨折的治疗中取得了较好的治疗效果，但该切口仅适用于双侧后髁同时骨折或后髁骨折合并腘窝神经、血管损伤需行探查的患者。本组病例均无血管神经损伤，故并没有采用膝关节后侧"S"型切口。在后外侧入路中，因胫骨平台下方5～6cm处即有胫前动脉穿过骨间膜，手术操作空间明显减小；并且切开后需显露和保护腓总神经，手术安全性较差、时间较长，故在后髁骨折中我们也均未采用该入路。

我们在不广泛剥离软组织和避免损伤神经血管的前提下均采用后内侧入路。该入路主要是于半腱肌和腓肠肌内侧头间隙钝性分离进入，从而显露后内侧髁骨折端和后关节囊。在Broome[7]和 He[8]的研究报道中经该入路均取得了理想的治疗效果，该入路能很好的暴露后内侧髁的骨折端，能在直视下行骨折解剖复位，并可由后向前行内固定，保证了良好的固定效果。并且在显露术野的过程中，因血管和神经均在肌肉的保护当中，手术操作简单，神经血管损伤发生率低。

对于单纯的后内侧髁骨折，我们采用胫骨平台后内侧直切口即可充分显露骨折端并完成内固定治疗，能减少对软组织的剥离。但是在合并有后外髁骨折的患者中，我们发现行单纯的后内侧直切口在显露后外侧髁骨折面时周围软组织张力较高，限制了平台后侧的充分暴露，延伸切口也无法改善，手术操作明显受限。参照国内外学者提出的多种入路，我们采用胫骨平台后内侧倒"L"形人路，该入路中需钝性剥离部分腘肌和比目鱼肌，将其牵向外侧后既可显露胫骨后外侧髁骨折端，有足够的空间行后外侧髁的复位和固定。

3.4 胫骨平台后髁骨折内固定物的选择

胫骨平台后髁的解剖形态不规则，与干骺端移行区弯度较大，大约有10°的后倾角，多篇文献报道胫骨平台后髁骨折通常采用T型、重建钢板和L钢板型，本组病例我们均使用 T型接骨板，但对于双髁骨折的患者我们于后内侧髁置 T型接骨板，于后外侧髁置重建接骨板。在实际操作中我们发现，在后内侧入路治疗后侧双髁骨折中，因后内侧髁显露好，操作空间较大，T型板预弯后可较好的固定后内侧骨折块，但对于后外侧髁骨折块，因操作空间有限，使用T型板精确塑型较困难，使用重建接骨板则操作简单。在Brunner等[9]研究中发现在后内侧使用T型钢板同定可以提供较好的稳定性。在曾智敏和Zeng等[10,11]研究中也发现后侧T型支撑钢板同定具有抗载荷性能好，稳定性佳等优点，有利于患者术后早期功能锻炼。

后内侧入路治疗胫骨平台后髁骨折可充分显露胫骨平台的后髁，能为骨折的复位和内固定提供较好的操作空间，手术操作简单、安全、固定可靠，后期膝关节功能恢复良好，是治疗胫骨平台后髁骨折较为理想的入路。

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Explore the clinical effect of posteromedial approach to treatment of posterior condylar tibial plateau fracture

Wang Jun,ShangXiaoqiang.DepartmentofOrthopedics,the No.11 Hospital of Wuhan,Wuhan Hubei,430015,China

Objective To explore the clinical effect of posteromedial approach to treatment of posterior condylar tibial plateau fracture.Methods From 2006 May to 2011 August,19 patients with condylar fracture were treated in our department after tibial plateau.All of the patients were posterior column fracture in the three column classification of Luo Congfeng,12 cases of the right knee,7 cases of left knee,10 cases of simple posterior medial condylar fracture,2cases of posterior medial condylar fracture with dislocation of knee joint,3cases of simple posterior lateral condylar fractures,1 case of lateral condylar fracture with dislocation of knee joint,3 cases of posterior bicondylar fracture;19 cases were treated with posterior medial approach to realize reduction,internal fixation.Results We were followed up for 10 to 40.8 months,average 17 months,all fractures were healed,the healing time was 3 to 6 months.In the follow-up of twelfth months,the mean knee at(107.42±2.6)°(95 to 120°),average knee extension(3.7±1.02)°(0 to 8°);According to Hass knee function evaluation,the results were excellent in 10 cases,good in 7 cases,2 cases,the excellent and good ratewas 89.47%.Average score of HSS knee was 87.8points(78 to 94).The surgical anatomyis clear,and operation is simple and safe with less complications.Conclusion The posteromedial approach of posterior condylar tibial platform can fully reveal the treatment of posterior condylar tibial plateau fracture,and can provide better operating space for fixed fracture reduction and internal operation.Operation is simple,safe and fixation is reliable.

Posterior condylar tibial plateau fracture;Posterior medial approach;T plate;Internal fixation

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.015

swgk2014-11-0225

王钧（1968-）男，本科，副主任医师。工作方向：创伤关节。

2014-11-27)

武汉市第十一医院骨科，湖北武汉430015