内踝上皮支皮瓣修复小腿下段及足踝部组织缺损的临床疗效观察

任锴 蒋宏魁

内踝上皮支皮瓣修复小腿下段及足踝部组织缺损的临床疗效观察

任锴 蒋宏魁

目的 探讨内踝上皮支皮瓣修复小腿下段以及足踝部组织缺损的有效性。方法 选取2006年1月～2011年1月我院收治的15小腿下段以及足踝部组织缺损患者，男12例，女3例，年龄10～46岁，平均（32.8±6.7）岁。其中逆行转位修复小腿下段皮肤缺损7例，足跟部软组织缺损3例，远位带蒂转移修复对侧下肢组织缺损5例。结果本组病例均获随访，随访时间为8个月～4年，随访成功率为100%，本组病例均Ⅰ期愈合。所有患者受移植区域外形修复效果较好，组织质地较为柔软，感觉与功能部分恢复，未见严重不良反应。结论 内踝上皮支皮瓣能有效修复小腿下段与足踝部的组织缺损。

足踝部；皮肤缺损；内踝上皮支皮瓣修复

小腿胫腓骨骨折合并软组织缺损在骨外科临床中较为常见，小腿下段以及足踝部的皮下组织较少，受到外伤后容易使骨关节与肌腱损伤外露，导致感染、坏死以及骨不连的发生[1]。而带有皮神经营养血管的皮瓣在累及骨关节与肌腱的创面修复中具有较高的实用价值，能够有效减少组织坏死与感染等并发症的发生[2]。内踝上皮支皮瓣位于小腿内后侧，在损伤发生后有蒂部受损情况较小、距离转移伤处较近、对主要血管无损伤、移植成活率较高的优点。我院在下段以及足踝部组织缺损治疗中应用内踝上皮皮瓣修复，取得良好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年1月～2011年1月我院收治的15小腿下段以及足踝部组织缺损患者，其中男 12例，女 3例，年龄10～46岁，平均 (32.8±6.7)岁。致伤原因中交通事故9例，高处坠落伤3例，机器绞扎伤3例。患者中合并骨折13例，内固定治疗7例，外固定支架治疗6例。所有患者均行二期手术治疗，受伤至手术时间为3～8周，平均 (4.3±2.1)周，伤口均存在一定程度的感染。皮肤软组织缺损的大小为2.0cm ×3.0cm～7.5cm×12.5cm，内踝上皮支皮瓣面积为 3.5cm×5.0 cm～10.0cm×15.0cm。患者中有7例行逆行转位修复小腿下段皮肤缺损，5例远位带蒂转移修复对侧下肢组织缺损，3例足跟部软组织缺损。所有患者均签订知情同意书，并上报医院伦理道德委员会获得批准。

1.2 创面处理

所有患者均行硬膜外麻醉，以气囊止血带进行处理，之后依次用双氧水、生理盐水、浓度为0.02g/L的碘伏、生理盐水对创口进行反复浸泡清洗，每次在5分钟以上。行常规消毒铺巾，伤口彻底清创处理，确保创面的相对整洁，再一次常规消毒铺巾。

1.3 手术方法

内踝上皮支皮瓣的设计，皮瓣设计的轴线是小腿内侧胫骨内髁中上部1/3处与内踝以及跟腱之间的中点连线，旋转点设定在轴线中皮肤良好且与创面最接近的一条皮支的体表投影处，蒂部所在的轴线需要确保皮肤表面良好且存在胫后动脉穿支。术前行多普勒超声血流仪对胫后动脉穿支皮支血管部位进行检测，确定穿支的位置及胫后动脉血流通畅。以美蓝进行标记后，皮瓣切取范围外侧在小腿后正中线以内，内侧边缘在胫骨中线之前的内侧，上缘可以靠近膝关节的下缘，根据接受移植区域的大小，切取的皮瓣范围长、宽均要超过受移植区域1～2cm。选择设计好后，将皮瓣的内外侧边缘与近侧缘的皮肤以及皮下组织，直至深筋膜下，在皮瓣的中心部位甚至能到达肌膜层。将皮瓣反转，能够看到皮瓣的皮穿支，将蒂部皮肤切开后，保护胫后动脉的穿皮支血管，将蒂部轴线附近4cm左右的筋膜蒂保留，游离皮瓣呈网球拍的形状，最后通过明道将皮瓣转移至受移植区域，交腿皮瓣的蒂部在3周后进行断蒂处理。如果供瓣区的面积较小，要尽量完成缝合，若缝合困难，可行大张自体薄中厚皮移植，再行打包加压包扎。术后在保持皮瓣松弛的情况下将小腿以石膏夹板外固定，避免蒂部血管因受牵拉而出现皮瓣血运障碍。给予患者常规的抗炎、活血、抗痉挛进行治疗，在2周后恢复良好则结束石膏固定。

2 结果

本组病例的术后伤口愈合时间为13～41天，平均(26.3± 7.7)天，移植皮瓣均未见力性水泡或肿胀，皮瓣边缘不存在坏死与发黑现象，所有病例均无二次整形手术。随访时间8个月～4年，无1例失访，随访有效率为100%。通过随访确定，患者术后受移植区域均恢复良好，外形恢复较好，移植组织质地较为柔软，能够恢复部分感觉功能，供皮区的创面不存在刺痛与麻木等明显不良反应，足部不存在发凉与其他异常感觉。

图1 术前足踝部组织缺损图

图2 内踝上皮支皮瓣修复术后图

3 讨论

小腿下段及足踝部因外伤而导致的组织缺损在临床上十分常见，因为该部位局部没有肌肉覆盖，血循环系统较差，受到外力损伤时极易出现组织缺损，导致肌腱、骨组织暴露，引起骨关节的感染甚至坏死。踝足部很多重要功能有赖于足部皮肤软组织的完整，修复足部皮肤缺损不仅仅是单纯的创面覆盖，而是足部功能重建的重要组成部分[3]。但由于创面血运差，直接植皮修复成活率低，同时，我国的足踝外科相对于一些发达国家专业知识较为缺乏，这也增加了临床治疗的困难[4]。近年来，显微修复技术的进步，已使一些过去处理困难的足部软组织创伤的修复水平有了较大的提高。临床上内踝上皮支皮瓣修复小腿下段及足踝部组织缺损被广泛应用，修复效果满意。

内踝上部皮瓣是以胫后动脉在内踝上方的两支较大的皮动脉为血管蒂的皮瓣，其可供应膝下10cm以下小腿内侧皮肤，故如切取带这两支血管蒂的皮瓣移位，不会影响胫后动脉的血供[5]。皮瓣两边可达小腿前、后正中线，上方至中上l/3交界处，向下转位可修复小腿及踝足部创面，或交叉修复对侧小腿或足部创面。该皮瓣皮质较好，切取较容易，可替代以胫后动脉为蒂的小腿内侧下部皮瓣[6]。

内踝上皮支皮瓣以胫后血管中的内踝上皮支血管为蒂，在手术治疗中不需要将胫后血管切断，对小腿以及足部的血液循环不存在影响。内踝上皮支皮瓣的解剖结构较为稳定，对供皮区域的伤害较小，在进行局部转移的过程中不用进行血管吻合术，操作较为简单，适合临床推广应用。而且内踝上皮支皮瓣的适用范围较广，不但能够修复同侧的小腿下段以及足踝部的皮肤与软组织缺损，还能够以交腿皮瓣修复的方式治疗对侧小腿的皮肤与软组织缺损，血管供应范围广，能够达到膝关节下10cm的位置[7]。色泽以及质地与缺损区域的组织相近，皮瓣移植后不存在臃肿情况，外观恢复较好。在远位转移过程中，由于蒂部较长更容易使得转位后固定，患者体位更为舒适，从而可有效缓解患者手术中的痛苦。采用内踝上皮支皮瓣具有切取较为方便、设计相对容易的优点，在基层医院治疗中具有较为明显的优势。

小腿内侧中下部的皮瓣血液供应是由肌肉筋膜皮动脉及胫后动脉完成的，经肌肉间隙穿过小腿内侧深筋膜后，在皮下层穿行，小腿内侧中下段2～7支皮支，平均2～4支。内踝上约5cm的位置存在一条恒定的较大皮支，外部直径约为1.0mm，在从深筋膜穿出后分为较长的上升分支与较短的下降分支，能够与其他皮支相吻合，供应小腿膝下10cm至内踝水平的小腿内侧皮肤的血液循环。而皮动脉存在一条伴行静脉，经由皮瓣内部穿行存在大隐静脉与分支促进血液回流。内踝上皮支皮瓣位置较为隐蔽，其在小腿的内后侧，血液供应也较为稳定。有研究通过尸体解剖确定内踝上皮支穿出小腿深筋膜位置进行测量，确定内踝上皮支的动脉外径约为1.2mm，可以满足皮瓣组织的血液供应[8]。内踝上皮支皮瓣携带有大隐静脉与隐神经，能够通过与受移植区域的吻合接通，促进移植区域的感觉与功能恢复。

在进行手术修复的过程中以下几个方面的操作要特别注意，避免引起术后并发症，导致手术失败：（1）术前一定要应用超声多普勒血流探测仪对胫后动脉的所有皮支穿出点进行准确探测，防止高位穿出点的发生。尽量保留胫后动脉各肌间隙皮穿支，如有必要可采用胫后动脉游离或是逆行的岛状皮瓣进行修复[9]。（2）切取逆行皮瓣要对血管蒂四周的深筋膜采取保护措施，蒂部经锐性切开后层次控制于真皮以下，尽可能不用血管钳对深筋膜下和肌膜上进行分离，容易引起血管蒂损伤。（3）不使用驱血带来驱血，这样能够保证皮支血管保持一定充盈，利于辨认皮质血管蒂[10]。

本研究选取15例我院收治的小腿下段以及足踝部组织缺损患者作为研究对象进行内踝上皮支皮瓣修复，皮瓣的皮下脂肪较少，在移植后不需塑形操作。本组患者中6例胫骨外露，且存在局部发黑现象，通过对骨质发黑部分进行表面清创，行骨表面钻孔后覆盖皮瓣，术后16天后伤口尚存在部分分泌物，经过局部换药后均在29天内恢复愈合。2例骨缺损存在急性炎症，行局部彻底清创后，行内踝上皮支皮瓣逆行转位修复，伤口20天内愈合，不存在贴骨瘢痕，皮瓣的活动性较好。

综上所述，在小腿与踝部组织缺损修复中胫后动脉的踝上皮质皮瓣有十分明显的修复效果，该皮瓣质地好，耐磨性强，能够修复部分感觉，修复后的皮瓣外形不显臃肿，不会对患者的日常生活产生影响，皮支血管的穿出点也较稳定，外径粗大，血供充足，避免了牺牲机体的重要血管，操作简单，手术安全，尤其重要的是对于足跟部小面积的缺损，修复完成后可在供区直接进行缝合，不会对小腿的肌群活动产生影响，在临床应用中具有较高的实用价值，可作为临床修复小腿与踝部组织缺损的首要方法。

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The clinical efficacy of malleolus epithelial flap repair on medial malleolus lower leg and ankle tissue defects

RenKai,JiangHongkui.Department of Orthopaedics,theNuclear Industry215Hospitalof Shaanxi,XianyangShaanxi, 712000,China

Objective To investigate the efficacy of malleolus epithelial flap repair on medial melleolus lower leg and ankle tissue defects.Methods From Jan 2006 to Jan 2011,15 cases from 40 to 46 years of age with lower leg and ankle tissue defects in our hospitalwerechosen,12 casesand3 females,with ameanageof48.5years.7caseswere retrograded to repair the lower leg skin defects,3 cases were heel soft tissue defects,5 cases were retrograded to repair the pedicle distal lower limb tissue defects.Results All cases were followed up,the follow-up time were from 8 months for 4 years, the follow-up success rate was 100%,all patients wereⅠhealing.The shape repair of transplant area in all patients were great,the organization texture was soft,the sensory and function were partial recovery,and had no serious adverse reactions.Conclusion Malleolus epithelial flap repair could repair on medial malleolus lower leg and ankle tissue defects effectively.

Lower leg fracture;Foot and ankle;Skin defects;Medial malleolus Epithelial flap repair

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.012

swgk2014-07-0132

任锴(1975-)男，本科，主治医师。工作方向：骨显微外科、创伤骨科、手外科。

2014-07-27)

陕西省核工业二一五医院骨四科，陕西咸阳712000