颈椎前路钛网植骨联合带锁钢板固定治疗下颈椎骨折的临床疗效观察

费国策 许立新

颈椎前路钛网植骨联合带锁钢板固定治疗下颈椎骨折的临床疗效观察

费国策 许立新

目的评价下颈椎骨折患者应用颈椎前路钛网植骨联合带锁钢板固定治疗的临床价值。方法选取2010～2012年我院收治的下颈椎骨折患者40例，均行一期颈椎减压前路复位以及钛网植骨联合带锁钢板固定手术治疗，统计患者术前与术后Cobb角、D值以及Frankel脊髓神经功能情况。结果脊髓损伤在A级以上患者经Frankel评分均恢复1级以上，术后2天、3月、12月Cobb角与D值均相比术前明显改善，术后2天与术后3月、12月统计结果无明显差异。结论颈椎前路钛网植骨联合带锁钢板固定治疗下颈椎骨折能够显著改善颈椎的生理曲度与融合节段曲度，疗效确切且安全性高，临床价值较高。

颈椎前路；钛网植骨；带锁钢板固定；下颈椎骨折

下颈椎是颈椎损伤最容易发生的部位，很多暴力都会引发低位颈椎的脱位或骨折，并造成一定程度的神经根或脊髓损伤，损伤类型以椎体爆裂性骨折或椎体压缩性骨折为主[1]。椎体爆裂性骨折或椎体压缩性骨折主要采用前路手术，可在直视条件下完成颈椎骨折复位以及脊髓减压操作，重建前部的生理结构、稳定颈椎。我院采用颈前入路钛网植骨联合带锁钢板固定治疗方式，取得了良好的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例为2010年1月～2012年12月我院收治的下颈椎骨折患者，共选取40例，其中男24例，女16例，年龄21～64岁，平均（42.3±4.9）岁，受伤至手术时间8小时～13天，平均（3.1±0.9）天；致伤原因：交通事故18例，高处坠落14例，钝器致伤6例，运动损伤2例；脊髓损伤根据Frankel标准进行分级，A级6例，B级10例，C级9例，D级5例，E级4例，以及不存在脊髓损伤的患者6例。患者在入院后行CT扫描、X射线平片以及核磁MRI影像学诊断确定，颈椎椎体爆裂性骨折24例，颈椎压缩性骨折16例。骨折阶段为C42例，C514例，C618例，C76例。所有患者均在手术治疗前行牵引治疗，7例患者行切管切开术。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

所有患者均在入院后行急诊影像学诊断，并行颅骨牵引，以损伤的具体情况确定牵引的方向，脱位患者开始牵引的基础重量为2.5kg，每个椎体增加1.5kg，每15分钟行床旁X射线检查一次，在颈椎复位后减少至3～4kg维持牵引，不存在脱位的患者牵引重量为3～4kg。有神经损伤患者术前常规应用地塞米松、速尿及神经营养治疗。所有患者均行24小时血氧监测与心电监护，维持低流量吸氧呼吸，确保呼吸通畅。

1.2.2 手术方法

所有患者麻醉方式均为气管插管全身麻醉，且在颅骨牵引下完成，体位选择俯卧位，颈肩部垫薄枕，确保颈部保持轻度的过伸拉状态。在右侧颈部行横切口，潜行向上下方剥离颈阔肌的皮瓣，结扎后将肩胛舌骨肌牵拉开，依次将颈动脉鞘、气管、食道、内脏鞘间隙钝性分离，直至椎前筋膜，将定位针插入椎间隙，以C型臂X射线进行定位。在骨膜下将颈长肌向两侧剥离，直至椎体侧以及侧后折曲位置，椎体前壁完全显露。如患者术前未能复位，则首先行复位手术。在颈椎序列保持正常后，转为稍过伸位牵引。在需要切除的椎体上下临近椎体的中部分别将撑开钉插入，安装撑开器并行撑开操作。在直视状态下将病椎切除，直至后纵韧带，以咬骨钳将椎体前方骨质咬除，直至椎管前壁。在椎间盘与椎体后壁之间将探针插入椎管，确定后将椎体后缘残余皮质骨与椎间盘组织刮除，水平向两侧稍扩大确保减压范围。根据骨槽长度确定钛网尺寸，需超过减压槽2mm左右，将椎体松质骨置入嵌紧。在骨槽中嵌入钛网，放松撑开器。以X射线确定钛网的位置。选择长度适当的钛合金钢板，进行预弯曲，确保颈椎保持生理弯曲度，放置在钛网与椎体前方，并以各向头尾倾斜15°与椎体中央矢状位成10°的角度钻孔拧入4枚螺钉固定。以C型臂X确定钛网、钢板与螺钉的位置后，将伤口冲洗并置入引流管，闭合伤口。

1.2.3 术后处理

在手术结束后24～48小时内将引流管拔除，以颈围进行固定。所有患者均行常规抗菌药物治疗3～5天。脊髓损伤患者进行药物治疗，甲泼尼龙剂量为每次 40～80mg，每天 2次，甘露醇每次120mL，每天2次，持续治疗3天。术后1周拍X片确定病情，病情稳定后出院。出院后以颈围固定3个月以上。术后6个月内，3个月复查1次，术之后6个月复查1次。

1.3 疗效评价

详细记录患者术前与术后的Frankel评分以及术后恢复情况。取患者术前、术后2天、术后3月、12月的标准颈椎正侧位平片，记录前凸角的丢失情况，统计Cobb角、D值。Cobb角为术前拟融合节段、术后为全部融合节段的头端以及尾端底面夹角，D值为颈椎侧位X射线平片上枢椎齿突环状面后缘直至C7下缘连线与C4后下缘的垂直距离[2]。

1.4 统计学方法

本组数据采用SPSS15.0软件包进行处理，计量资料采用(±s)表示，组间比较进行 检验，均以＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 术后恢复情况

所有患者术后随访1～2年，平均13个月，无失访病例。术后3个月Frankel评分情况，见表1。术后12周颈椎正侧位X线片显示植骨均已骨性愈合。术后6个月随访，部分患者神经功能仍有不同程度改善。无钢板、螺钉折断、滑脱或松动等并发症，颈椎生理弯曲度维持良好，椎间隙高度无丢失。患者颈椎均正常，患者无吞咽梗阻及异物感。

表1 40例患者神经功能Frankel分级评定结果（例）

2.2 术前与术后的Cobb角以及D值

具体结果见表2。术后2天、3月、12月的Cobb角、D值均相比术前显著改善（ ＜0.05），术后2天Cobb角、D值与术后3个月、12个月相比无显著差异0.05）。

表2 本组病例术前与术后2天、3月、12月的Cobb角与D值统计（ ±s）

图1 术前X线片

图2 术后X线片

图示患者，男，48岁，高处坠落伤致C7椎体骨折，行前路C7椎体次全切除植骨融合内固定术，术前术后患者肌力及皮肤感觉均正常

3 讨论

各种暴力，伸展、屈曲、旋转、压缩和剪切等都可能造成下颈椎各种类型的骨折与脱位。下颈椎损伤60%～70%合并有不同程度的脊髓和神经根损伤[3]。下颈椎骨折的主要形式为椎体爆裂性骨折与压缩性骨折，多数是由于垂直压缩与屈曲压缩的暴力所致，大多数患者的颈部脊髓处于损伤、压迫或者高危临界的状态中。在临床治疗中应当尽早行手术复位，将受损颈椎序列与椎管的容积恢复到正常状态，去除损伤的椎间盘与骨折块。手术方式主要为颈椎前入路，能够有效复位与减压，还能够重建颈椎的生理结构[4]。钛网植骨联合带锁钢板固定的颈椎椎体次全切除减压术具有能够有效恢复融合节段的高度与生理弯曲度[5]重建颈椎的稳定性，提高植骨的融合率，手术操作比较安全等优点[5,6]。

笔者在施行颈椎前路钛网植骨联合带锁钢板固定治疗下颈椎骨折过程中体会到术中操作需注意以下几点：术中减压应彻底。在手术操作中应特别注重减压的明确和彻底，必须彻底清除可能导致增压的骨折断端、椎间盘等组织，对疑似骨折块或髓核后纵韧带穿过的部位应进行彻底显露，进行完整切除后观察减压效果，直至确认减压彻底为止，为手术提供安全环境；对手术钢板、钛网及螺钉的选择应参照术前对骨折段的影像学检查结果，术前即应准备妥当，以免术中发现与骨折断端不够吻合而重复操作，延误手术治疗时机，对于脊髓损伤合并脊髓损伤患者，手术越早，神经系统恢复越好。对于不完全性颈椎脊髓损伤患者，多数学者主张早期手术治疗，认为伤后3天内实施脊髓减压和颈椎内固定可以促进不完全性颈椎损伤患者的神经功能恢复[7,8]，本文不完全性颈椎脊髓损伤患者均在伤后3天内手术，恢复较好；手术中应注重对颈椎的生理曲度和锥间高度进行彻底恢复，可使用Carspa撑开器维持术中颈椎的生理曲度，最后可根据颈椎间高度与生理曲度逐步调整撑开器张力，以扩大撑开空间，更利于手术复位和固定；对钛网的大小进行裁剪时，可修剪成前缘略高、后缘略低的斜状体，这样有利于术中对颈椎曲度和锥间高度的重建，同时也符合解剖学需求。安装时应保证一定的压应力，对钛网刻入的深度、大小等均须严谨，否则很容易导致钛网滑脱入颈椎管，造成术后的脊髓神经损伤；进行植骨操作时，可先将其修建成大小基本一致的3～5mm小块，保证充足的使用量，不足时可适当混入人工骨。钛网嵌入植骨块时应保证松紧度适宜，在钛网与椎体侧壁间隙可适当加入少量植骨块，以增加植骨面积；为了提高手术的植骨融合率，术中还应注意对钛网接触的终板表面进行清理，可使用刮匙轻轻的刮除，以骨面轻微渗血为止，这样既保留了骨性终板的完整性，又增加了接触面积，如有必要可增加钛网垫圈防止钛网下沉；由于该方法术中操作较复杂，应保证术中视野的清晰，可将减压槽修剪成上下等宽的长方形，这样更有利于手术操作。注意穿插螺钉时避免损伤后缘皮质，应始终维持进钉点与终板的距离大约5mm左右；术中注意钢板固定时位置要中正，可通过术中透视纠正钢板位置，当倾斜度超过10°时应给予及时调整，但应尽量减少调整次数，以预防术中螺钉脱出或松动。

本文结果显示，脊髓损伤在A级以上患者经Frankel评分均恢复1级以上，证明经过下颈椎骨折患者行颈椎前路钛网植骨及带锁钢板固定能够有效恢复患者神经功能，提高Frankel分级结果，神经损伤程度越轻，患者恢复效果就越好。而在术前与术后Cobb角与D值的统计中，本组病例在术后2天、3月、12月的Cobb角度与D值均相比术前显著改善，随着时间推移，改善效果保持较好且时间较长。总之，颈椎前路钛网植骨联合带锁钢板固定治疗下颈椎骨折，能够有效降低伤椎压力，改善脊柱畸形状态，恢复椎管的解剖形态，术后植骨融合率较高，还可以有效恢复融合阶段的生理弯曲度与高度，具有较高的临床价值[9]。

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Clinical efficacy of anterior titanium mesh cage and locking plate in treatment of lower cervical spine fracture

Fei Guoce,Xu Lixin.Department of Orthopaedics,the Nuclear Industry 215 Hospital,Xianyang Shaanxi,712000, China

ObjectiveToevaluate the clinical efficacy of anteriortitaniummesh cageandlockingplate in treatmentoflower cervicalspinefracture.Methods 40 cases with lower cervical spine fracture from 2010 to2012in our hospitalweretreated by anterior decompression,reduction,titanium mesh bone grafting and locking plate fixation at one stage.And the Cobb angle,Dvalue andFrankelneurologicalfunction preoperativeandpostoperative wereanalyzed.Results TheFrankelscore of spinal cord injury at A-level above were restored more than one level,the Cobb angle and D value after treatment for 2 days,3 months and 12 months were obviously improved than preoperative,the statistical results of postoperative for 2 days,3monthsand12monthshadnosignificantdifferences.ConclusionAnteriortitaniummesh bonegrafting and locking plate fixation in treatment of cervical spine fracture could improve the cervical lordosis and fusion segment curvature,the efficacy were accurately and safe,which had a high clinical value.

Anterior;Titanium mesh bone grafting;Locking plate fixation;Lower cervical spine fracture

R681.5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.014

swgk2014-12-0227

费国策（1975-）男，本科，主治医师。工作方向：脊柱外科，关节外科。

2014-12-04）

咸阳核工业二一五医院骨三科，陕西咸阳712000