骨质疏松性转子间骨折人工关节置换疗效分析

杜科伟 李自强*

骨质疏松性转子间骨折人工关节置换疗效分析

杜科伟 李自强*

目的 初步探讨高龄不稳定性骨质疏松性转子间骨折应用人工关节置换的临床疗效分析。方法 回顾分析我院自2007年5月～2013年7月收治高龄骨质疏松性转子间骨折患者56例，其中男性26例，女性30例；年龄80～96岁(平均87.6岁)。术前经双能X线行腰椎骨密度测定均诊断为严重骨质疏松。骨折按Evens分型标准，Ⅱ型10例，Ⅲ型30例，Ⅳ型13例，Ⅴ型3例。所有56例均采用后外侧入路行人工关节置换治疗。从患者的手术时间、术中出血量、住院时间、术后下床负重时间、术后并发症情况、术后6个月髋关节 Harris评分来了解治疗效果。结果 术后随访12～48个月，平均35.6个月。所有病例术后随访均未出现感染，未出现关节脱位、人工假体松动、下沉或断裂、假体周围骨折、下肢静脉血栓。术后6个月Harris评分平均为 (87.52±3.80)。结论高龄骨质疏松性转子间骨折应用人工关节置换治疗安全有效，能够早期下地负重，减少术后并发症，对高龄老年患者是一个有效的选择，远期疗效需要进一步随访观察。

骨质疏松；转子间骨折；人工关节置换

股骨转子间骨折是老年人常见的骨折之一，随着社会的发展，其发生率呈现出逐年递增的趋势[1]。患者常为高龄患者，合并骨质疏松，也经常合并内科疾病，并发症多，研究发现，髋部骨折一年后死亡率可达到33%。目前认为手术治疗是减少卧床并发症、提高生活质量的重要方法。内固定治疗，常常出现内固定不牢靠、失效，导致许多并发症的发生[2]。近年来，人工关节置换术越来越多被应用，并可减少相关并发症发生[3]。本研究回顾性分析我院骨科自2007年5月～2013年7月收治高龄骨质疏松性转子间骨折患者56例，均采用后外侧入路行人工关节置换治疗，术后随访患者均取得了较为满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年5月～2013年7月我院行后外侧入路行人工关节置换治疗高龄骨质疏松性转子间骨折患者56例，其中男性26例，女性30例；年龄80～96岁 (平均87.6岁)。骨折按Evens分型标准，Ⅱ型10例，Ⅲ型30例，Ⅳ型13例，Ⅴ型3例。致伤原因：所有患者均为摔伤导致骨折。受伤至入院时间平均为3.8天 (0～7天)。

病例纳入标准：转子间骨折均为脆性骨折，即指在没有任何特殊原因的情况下，从人的站立高度或更低的高度跌倒而发生的骨折；单侧新鲜闭合骨折者，骨折按Evens分型标准Ⅱ型以上；年龄＞80岁；所有骨折患者入院均经双能X线均诊断为骨质疏松(T值-2.5以上)。病例排除标准：年龄≤80岁；开放性骨折；陈旧性骨折；未获得随访者；双能 X线检测T值-2.5以下者。内科合并疾病：慢性支气管炎、肺气肿16例，糖尿病14例，高血压病8例，脑血管疾病8例，合并两种以上内科疾病10例。

术前检查：所有患者术前均拍摄髋关节正侧位片、髋关节CT，了解骨折移位程度，短缩情况及大小转子游离粉碎情况。所有患者术前常规测量患者骨密度值，测定实验室骨代谢生化指标均符合骨质疏松表现。全面检查患者的心、脑、肝、肾、肺功能，对患者的全身情况进行评估及受伤前的活动能力评估。

1.2 手术方法

本研究所有病例术中所用假体均为骨水泥型双极人工股骨头。患者取侧卧位，取髋关节后外侧切口，依次切开皮肤、皮下，筋膜，沿臀大肌肌纤维走形钝性分离臀大肌，注意保护坐骨神经，切断部分股方肌，切断髋关节外旋肌群，T型切开髋关节后方关节囊，显露股骨颈及股骨头；将下肢内旋脱位髋关节，将股骨头取出器旋入股骨头内，取出股骨头；在小转子上方斜行截骨，截骨时尽量保留股骨颈长度，保留大、小转子的骨折块，扩髓器扩髓；扩髓时应由小到大的顺序使用髓腔锉扩髓，注意尽可能多的保留骨皮质；扩髓后置入合适的骨水泥假体，对于大小转子游离粉碎的患者，复位大、小转子，在股骨外侧大转子部骨折块下端的稍上方，沿着骨皮质向后内侧穿入钢丝用张力带固定，或用骨水泥重建股骨距；检查髋臼的骨质情况，选择大小合适的股骨头，冲洗切口，置负压引流管，缝合后关节囊，重建髋关节的外旋肌群，逐层缝合切口。

1.3 术后处理

术后常规患肢皮肤牵引，三角垫固定预防关节脱位，口服抗凝药物预防深静脉血栓形成，复查相关血生化指标，并进行相应处理。术后第2天常规拔出负压引流。功能锻炼：术后第2天开始股四头肌等长收缩锻炼，第3～4天开始下肢CPM 被动功能锻炼，5天左右使用步行器辅助患肢部分负重行走，4周之后根据患者情况决定行走方式，术后8周内禁止髋关节屈曲、内旋活动，术后常规应用抗凝药物2周以上。所有患者术后第2天开始进行抗骨质疏松治疗，并定期随访骨质疏松指标。

1.4 手术评价指标

患者术后评价指标包括患者的手术时间、术中出血量、住院时间、术后负重时间、术后并发症情况、术后6个月髋关节 Harris评分来了解治疗效果。术后常规4、8、12周、6、12、24、36、48月门诊复诊，常规复查患髋X线片，患者一般情况，Harris评分，假体情况等，并进行评价与记录。

1.5 统计学分析

应用SPSSl3.0统计学软件进行数据统计学分析，所有记录数据以均数±标准差±s)表示。

2 结果

手术时间 (67±10)分钟，切口长度 (9.5±1.2)cm，术中出血量 (345.5±42.3)mL，住院时间 (11.8±4.5)天，术后负重时间(5.3±2.6)天，术后6个月Harris评分平均为(87.52±3.80)。所有患者均获得随访12～48个月，平均35.6个月。所有病例术后随访均未出现下肢深静脉血栓、关节脱位、人工假体松动、下沉或断裂、假体周围溶解、假体周围骨折等。住院期间2例患者术后出现慢性支气管炎加重，4例合并高血压病患者术后出现血压不稳定，3例患者术后血糖偏高，经相关科室会诊处理后均好转出院；1例既往脑梗患者术后出现短暂言语不利，经头颅CT检查未发现新发脑梗病灶，予转神经内科进一步治疗后缓解出院。出院后随访发现术后3个月大部分患者转子间骨折线出现模糊，术后6个月骨折基本愈合，术后随访18个月均未发现假体周围骨折、假体松动，术后均未发现双下肢不等长的发生。1例患者出现环扎钢丝断裂，但未出现骨折不愈合，未发现假体松动，且患者未有明显不适表现，故未进一步处理。2例患者出现行走时轻微疼痛，X线片检查未发现明显异常，予口服药物治疗后缓解。

图1 男性患者，85岁，摔伤至左股骨转子间骨折，术前正位片，转子间粉碎性骨折，小转子游离；术后正位片示骨水泥型人工股骨头置换术后，钢丝捆绑固定重建股骨近端，小转子复位

图2 女性患者，91岁，摔伤至左股骨转子间骨折，术前正位片，转子间粉碎性骨折，小转子游离；术后示骨水泥型人工股骨头置换术后，钢丝捆绑固定重建股骨近端，小转子复位

3 讨论

股骨转子间骨折是老年人的常见损伤，骨折常为不稳定性骨折。对这类患者保守治疗常引起多种并发症，病死率高，保守治疗仅用于无法耐受手术的患者。高龄股骨转子间骨折的手术治疗目的能让患者早期负重活动，尽快恢复到受伤前的功能状态，减少患者痛苦，以及减少病死率和致残率的发生，从而提高患者的生活治疗。近年来有人提出人工关节置换治疗股骨转子间骨折[4]，越来越多的医生开始应用人工关节置换术治疗不稳定的转子间骨折，并取得了一定成功[5]。人工关节置换可以很快重建关节功能，术后内植物松动率低，恢复患肢长度，疼痛率低，髋部畸形率低，内科并发症低等优点，并且可以早期下地负重，提高了患者的生活治疗[6,7]。

本研究应用人工关节置换治疗高龄骨质疏松性转子间骨折患者56例，均采用后外侧入路，应用骨水泥型人工关节，对于转子间游离粉碎的，行转子间重建，本研究的患者平均负重时间术后负重时间 (5.3±2.6)天，术后患者可早期下地负重，术后长期随访未发现下肢静脉栓塞、假体松动、脱位等并发症发生。

本研究均采用骨水泥型人工关节置换。对于高龄不稳定性骨质疏松性髋部骨折，由于不稳定骨折的骨折块较多，骨质疏松，为了获得初始的稳定性，我们采用骨水泥型假体，骨水泥从骨折块髓腔粘合固定，从而使人工关节假体、骨折块、骨水泥紧密结合，重建股骨近端，使人工关节的初始稳定性增强，从而患者可以早期下地负重功能锻炼，减少了并发症的发生[8,9]。本研究术中使用骨水泥过程中均无不良反应发生，监测患者生命体征平稳，但术中骨水泥制备过程需严格掌握骨水泥调配，避免不良反应的发生。

对于大小转子游离、粉碎的患者，我们主张重建股骨近端的稳定性。对于转子间粉碎性骨折，大、小转子的重建对防止假体松动、下沉、保证前倾角的正确安放有重要意义。大转子的良好重建，直接关系到股骨假体柄置入的深度及股骨头旋转点平面的正确判断，同时对臀中肌肌力的发挥、髋关节的稳定及肢体的均衡有重要影响，对术后预防假体松动、下沉、术后早期关节脱位，术后早期负重具有重要意义[10,11]。本研究常规采用钢丝环形捆扎固定大小转子，我们一般采用一根钢丝捆绑固定，术后随访12月发现1例患者钢丝断裂，但此时骨折已愈合，未发现假体松动，且患者未有明显不适表现，故未进一步处理，因此，钢丝固定对早期恢复股骨近端解剖结构具有重要意义；对于一般情况好，预计生存时间长的患者，我们主张转子间的解剖复位，恢复转子间解剖关系；对于一般情况差，内科合并症多的患者，我们主张不必强求大小转子的解剖复位，从而减少手术时间、减少术中出血量，随访发现患者可以达到满意的功能恢复。

综上所述，高龄不稳定性骨质疏松性转子间骨折应用后外侧入路人工关节置换治疗安全有效，固定坚强牢靠，更能早期功能锻炼，对骨质疏松性转子间骨折是一个很好的选择。但是本研究存在一定的不足：本研究为回顾性研究，手术结果可能受不同医生操作技术产生差别和影响，且未设立对照组；随访时间较短，最长为48个月，对人工关节的中远期疗效，产生的远期并发症，需要进一步进行评估和判断。且骨质疏松患者受药物治疗的影响，部分患者未行规律治疗，本研究未进行考虑。下一步我们拟对骨质疏松性转子间骨折进行进一步的长期随访、随机的、对照的研究，进一步评价其疗效。

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Hip joint replacement for treatment in the osteoporotic of elderly patients with intertrochanteric femoral fractures

Dukewei,Li ziqiang.Department of Orthopaedics,the Shidong Hospital of Shanghai,Shanghai 200438,China

Objective To evaluate the bipolar hemiarthroplasty with biplor prosthesis for treatment in the osteoporotic of elderly patients with intertrochanteric femoral fractures.Methods 56 cases of osteoporotic of intertrochanteric femoral fractures were treated with the bipolar hemiarthroplasty with biplor prosthesis through post-lateral approach from May 2007 to July 2013.They were 26 men and 30 women,aged from 80 to 96 years(range,87.6 years).They were all diagnosed osteoporosis by Dual energy X ray absorptiometry before operation.According to Evens criterion,there were 10 patients with typeⅡfractures,30 with typeⅢ,13 with typeⅣ,3 with typeⅤ.All patients were assessed from time of operative time,blood loss,hospital stay,complications and Harris hip score after six months,to evaluate the effect of clinical results and post operative functional recovery.Results The patients were followed up for average 35.6 months (range,12 to48months).Allpatientswithout infection,reductionloss,jointdislocation,loosening,subsidence rupture oftheprosthesis,orvenousthrombosisoflower extremity.AccordingtotheHarrishipstandard,thescorewas(87.52±3.80). Conclusion The post-lateral approach with bipolar hemiarthroplasty with biplor prosthesis can provide firm fixation and allow early functional exercise and so is suitable for intertrochanteric femoral fractures especially in the osteoporoticpatients,but the long-term effect needs further observation.

Osteoporosis;Intertrochanteric femoral fractures;Prosthesis replacement

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.012

swgk2014-08-0142

杜科伟（1980-）男，硕士，主治医师。研究方向：骨质疏松、骨折愈合。

*[通讯作者]李自强（1966-）男，本科，副主任医生。研究方向：创伤修复。

2014-08-10）

上海市杨浦区市东医院骨科，上海200438