非瓣膜病无症状性心房颤动临床特点及与脑卒中关系分析

沈才杰 陈晓敏 储慧民 符霞 陈杰 顾烽 王海玲 王键 孙立勤

●经验交流

非瓣膜病无症状性心房颤动临床特点及与脑卒中关系分析

沈才杰 陈晓敏 储慧民 符霞 陈杰 顾烽 王海玲 王键 孙立勤

心房颤动是引起脑卒中、心力衰竭及死亡的重要原因[1]。有研究表明至少1/3的心房颤动患者无明显的症状，常在出现严重并发症时才被发现，因此称为无症状心房颤动，其危害可能更大，日益受到重视[2]。国内外对无症状性心房颤动方面的研究尚少，本文观察无症状心房颤动患者的临床特点，探讨其与脑卒中的关系，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择2011年8月至2013年11月宁波市第一医院、宁波市第七医院心房颤动患者282例（宁波市第一医院160例，宁波市第七医院122例）。其中男性179例，女性103例，年龄37～83（58.1±12.3）。排除标准：（1）年龄＞85岁；（2）严重的急性肝、肾、肺、脑、血液系统等功能异常及恶性肿瘤等；（3）心脏瓣膜病。

1.2 方法

1.2.1 分组方法根据有无心房颤动症状分为无症状组及有症状组，无症状心房颤动指患者无任何症状或者症状与动态心电图结果不符。有症状为心房颤动发作时发生心悸、气促、胸部不适等症状且经动态心电图或心电图核实。无症状组59例（20.9%），其中男性40例，女性19例，年龄43～81（68.3± 17.9）岁；有症状组223例（79.1%），其中男性139例，女性84例，年龄37～83（55.6±14.3）岁。结合患者临床表现及头颅CT结果，分为脑卒中组（包括短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血）与无脑卒中组。脑卒中组42例（14.9%），男性28例，女性14例，年龄41～83（67.1±17.4）岁；无脑卒中组240例（85.1%），男性151例，女性89例，年龄37～81（58.1±20.3）岁。

1.2.2 药物治疗根据患者病情需要分别服用不同的抗心律失常药物（AADs），转复药物包括胺碘酮、普罗帕酮，控制心室率药物包括美托洛尔、地尔硫、地高辛，服药期间根据患者病情随时调整剂量及用法。对上述评分≥2分且可坚持定期门诊行国际标准化比率（INR）监测患者口服华法林，控制INR1.8～2.5，对于无法监测INR者口服阿司匹林或氯吡格雷。

1.2.3 观察指标经动态心电图检查获取平均心室率（MHR），每月平均持续时间（MDT）信息，经彩色多普勒超声心动图获取左心房内径（LAD）、左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内经（LVEDd）。心房颤动不同类型、器质性心脏病及CHA2DS2-VASc与CHADS2评分方法见参考文献[1]。

1.3 统计学处理采用SPSS16.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，用Person χ2检验或连续性校正χ2检验或Fisher精确检验。采用Logistic回归方法分析无症状心房颤动及脑卒中的影响因素，回归分析时变量进入标准为0.1，排除标准为0.2，计算OR值。

2 结果

2.1 无症状组与有症状组患者临床特征比较见表1。

由表1可见，无症状组患者年龄、无症状性心房颤动、MHR、MDT、LAD、CHA2DS2-VASc评分、服用地高辛与有症状组比较差异有统计学意义（P＜0.05或0.01），余指标间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 无症状组心房颤动的危险因素分析见表2。

由表2可见，持续性心房颤动（OR=1.83，P＜0.05）、MHR（OR=1.04，P＜0.05）为发生无症状性心房颤动的独立危险因素。

2.3 脑卒中组与无脑卒中组临床特征比较见表3。

由表3可见，脑卒中组年龄、无症状性心房颤动、LAD、高血压、服用美托洛尔与无脑卒中组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05或0.01）。余指标差异无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 无症状与有症状组患者临床特征比较[例（%）]

表2 无症状组心房颤动的危险因素分析

2.4 脑卒中组的危险因素分析见表4。

由表4可见，无症状性心房颤动（OR=2.39，P＜0.05）、高血压（OR=1.16，P＜0.05）为发生脑卒中的两个独立预测指标。

3 讨论

无症状心房颤动随着诊断技术的发展，尤其是动态心电图、远程心电传输及诊断功能的不断完善，其检出率逐渐增高。Savelieta等[3]研究发现，常规体检的154例心房颤动中慢性心房颤动占39.5%，24.7%无或近无症状。Israel等[4]发现已植入起搏器及心电图记录储存仪的心房颤动110例患者中，服用AADs治疗后平均随访19个月内，在50例持续时间＞48 h的心房颤动中，高达19例（38%）患者无症状。而Flaker等[5]对参与AFFIRM临床试验4 060患者通过问卷调查形式及常规检查进行入选前有无症状筛查，最终发现无症状性心房颤动发生率仅为12%，可见临床中无症状性心房颤动不少且监测手段不同变异较大。本文通过临床较常规的动态心电图检查发现无症状性心房颤动具有呈持续性较多见、持续时间较长的特点，20.9%患者呈无症状性，与上述研究类似，不同种族人群、文化背景（如年龄加较大患者的教育程度）、医疗设施条件（如不同记录仪器）、服用AADs不同势必导致结果有所差异。MHR常作为评价心脏自主神经功能的指标，无症状性心房颤动MHR较低，除与本研究中年龄相对较大有关外，还可能与心房颤动持续发作引起的电结构重构、超速抑制引起窦房结、房室结功能减退有一定联系[6-7]。Logistic回归分析显示持续性心房颤动及较低MHR为最终预测发生无症状性心房颤动的高危因素，其较可能原因在于：MHR较低可能与服用地高辛控制心室率有关，MHR并不快的患者，容易忽视心悸、胸闷等症状，接受药物治疗时间滞后，另外加上较“强”CHA2DS2-VASc这个“综合因素”协同作用下，逐步引起心脏结构与电学重构，也可解释本文中LDA较大、心力衰竭比例较高，心功能恶化导致结构性重构更趋于明显的恶性循环[7-9]。但也有研究认为MHR与心房颤动表现症状并无明显相关性，可能与该研究入选人群年龄较大及服用抗心律失常药物有关[10]，如延长动态心电图检测心房颤动对加强心房颤动筛选及并发症防治具有重大意义[11-12]。

表3 脑卒中组与无脑卒中组临床特征比较[例（%）]

表4 脑卒中组的危险因素分析

在无症状心房颤动与脑卒中事件关系上，Flaker等[5]发现与症状性心房颤动相比，无症状心房颤动发病时间较长，最高心室率、心力衰竭发生率较低，但脑卒中发生率明显增加（HR=1.31），与本文结果基本一致，该研究在第1、2、3、4、5年脑卒中率分别为4%、8%、14%、18%、21%。Kumatsu等[11]发现与症状性心房颤动相比，无症状阵发性心房颤动CHADS2-VASc评分高于有症状患者，本研究两组CHADS2-VASc差异无统计学意义，但无症状阵发性心房颤动CHA2DS2-VASc高于有症状组。Kumatsu研究随访60个月，前者永久性心房颤动发生率较高，在无服用抗凝药物时，脑卒中发生率亦明显高于后者（5.3%vs.2.3%），本研究入选人群在69.9%服用阿司匹林或氯吡格雷，8.5%服用华法林前提下，仍有14.9%患者发生脑卒中，脑卒中组无症状心房颤动患者明显多于非卒中组（40.5%vs.17.5%），高于上述研究，无症状心房颤动为发生脑卒中的独立危险因素，但两组持续性心房颤动比较差异无统计学意义。另外，中国人高血压患病率高且控制率低是脑卒中及发生心房颤动的高危因素，高血压与脑卒中关系与脑动脉粥样硬化密不可分[13]。本研究发现脑卒中组患者高血压比例较高、年龄较大，这些综合性因素可能逐步对心房组织造成电解剖重构使心房颤动持续不能终止，LAD增大可导致血流瘀滞甚至静止，左心耳的血栓形成可能性增加，脱落引起脑动脉栓塞[1]。另外，心房颤动对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活可能进一步使血压维持在较高水平[14]，可见各因素者之间存在错中复杂的关系。剔除混杂因素及因素间的相互作用，本研究经Logistic回归分析发现高血压及无症状心房颤动为发生脑卒中另一立危险因素。

本文也存在一定的局限性。首先，总样本量，尤其病例组样本量不大。其次，对患者有无症状仅仅经动态心电图的24h数据获取且检查数量有限，可能遗漏部分持续性心房颤动、无症状性心房颤动事件，影响计算获取MHR、MDT等数据的精确性。再者，不同AADs及服药时间是否对该研究结果存在干扰问题，未作进一步分析。

[1]黄从新,张澍,马长生,等.心房颤动:目前的认识和治疗建议-2010 [J].中华心律失常学杂志,2010,14（5）∶328-369．

[2]Dewar R I,Lip G Y.Identification,diagnosis and assessment of atrial fibrillation[J].Heart,2007,93（1）∶25-28．

[3]Savelieta I,Paquette M,Dorian P,et al.Quality of life in patients with silent atrialfibrillation[J].Heart,2001,85（2）∶216-217．

[4]Israel C,Gronefeld G,Ehrlich J,et al.Long-term risk of recurrent atrial fibrillation as documented by an implantable monitoring device[J].J AmColl Cardiol,2004,43（1）∶47-52.

[5]Flaker G,Belew K,Beckman K,et al.Asymptomatic atrial fibrillation: Demographic features and prognostic information from the Atrial FibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement（AFFIRM）study[J].AmHeartJ,2005,149（4）∶657-663.

[6]Hocini M,SandersP,Deisenhofer I,et al.Reverse Remodelingof Sinus NodeFunction AfterCatheter Ablation of Atrial Fibrillation in Patients With Prolonged SinusPauses[J]．Circulation,2003,108（10）∶1172-1175.

[7]沈才杰,孙立勤,陈晓敏,等.CHA2DS2-VASc评分与非瓣膜病阵发性心房颤动转为持续性心房颤动的关系[J].中华心律失常学杂志, 2013,17（5）∶376-377.

[8]Kessler G,Rosenblatt S,Friedman J,et al.Recurrent dilated cardiomyopathy reversed with conversion of atrial fibrillation[J].Am HeartJ,1997,133（3）∶384-386.

[9]Ng J,Villuendas R,Cokic I,et al.Autonomic remodeling in the left atrium and pulmonary veins in heart failure:creation of a dynamic substratefor atrial fibrillation[J].CircArrhythm Electrophysiol,2011, 4（3）∶388-396.

[10]Mehall J,Kohut R,Schneeberger W,et al.Absence of correlation between symptoms and rhythm in"symptomatic"atrial fibrillation[J]. Ann ThoracSurg,2007,83（6）∶2118-2121.

[11]夏云龙,王尹曼,田晓,等.心房颤动射频消融术后远程心电监测随访的意义[J].中华心律失常学杂志,2011,15（4）∶264-267.

[12]BottoG L,Padeletti L,Santini M,et al.Presence and duration of atrial fibrillation detected bycontinuous monitoring:crucial implications for the risk of thromboembolic events[J].J Cardiovasc Electrophysiol, 2009,20（4）∶241-248.

[13]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志,2011,39（7）∶579-616.

[14]Sanders N A,Bertolone C,Jetter T L,et al.Restoring sinus rhythm results in blood pressure reduction in patients with persistent atrial fibrillation and ahistory of hypertension[J].J CardiovascElectrophysiol,2012,23（7）∶722-726.

2014-07-01）

（本文编辑：杨丽）

宁波市镇海社会发展科技项目（2012S1008）

315000浙江省宁波市第七医院心内科

孙立勤，E-mail：shenzihai1101@126.com