心电图评分在老年急性肺血栓栓塞症严重程度评估中的应用

吴培俊 钭慧敏 陈建芳 马长生 石继慧

心电图评分在老年急性肺血栓栓塞症严重程度评估中的应用

吴培俊 钭慧敏 陈建芳 马长生 石继慧

目的探讨心电图评分在老年急性肺血栓栓塞（PTE）患者危险评估中的应用价值。方法观察60例急性PTE患者Daniel心电图分值与放射性核素全肺灌注缺损百分数（PLPD）、超声心动图右心室前后径和肺动脉收缩压（SPAP）、动脉血气指标的关系，应用受试者工作特征（ROC）曲线评估心电图分值预测PPDS＞50%和SPAP＞50mmHg的准确度。结果心电图评分值与PLPD和右心室前后径呈正相关；与肺动脉压呈等级正相关；与PaO2呈负相关。心电图分值预测PPDS＞50%的ROC曲线下面积为0．888±0．054，95%CI为0．774～0．985（P＜0．01）；心电图分值预测SPAP＞50mmHg的曲线下面积为0．763±0．093，95%CI为0．581～0．945（P＜0．05），当Daniel心电图分值为9．5时，其预测PPDS＞50%的敏感度为76．2%，特异度为84．2%。结论在老年急性PTE危险评估中，心电图评分是一种简便而较可靠的方法。

肺血栓栓塞症；心电图评分；肺灌注；肺动脉高压；右心功能不全Corresponding author:WU Peijun,E-mail：wupeijunq@126.com

肺血栓栓塞症（PTE）是一种严重危害人类健康的疾病。在美国，PTE仅次于心脑血管疾病和恶性肿瘤，占死亡原因的第3位。我国尚无PTE发病率的确切资料，但有资料显示，其发病呈上升趋势。PTE的临床症状和体征大多数是非特异性的，极易误诊、漏诊，因此早期诊断、及时进行严重程度分层和治疗是改善患者预后的关键。PTE可引起多种具有提示诊断意义的心电图异常，且心电图检查具有操作简单、价格低廉、不受时间地点限制等优点。近年来，随着放射性核素肺通气/灌注（V/Q）扫描、超声心动图和CT肺动脉造影（CTPA）等诊断技术的广泛应用，心电图在PTE中的应用价值常被临床医师忽视。造成上述现象的原因之一就是PTE心电图改变的种类多且相对缺乏特异性，单凭描述性地阅读心电图异常难以诊断PTE。为了更好地发挥心电图在PTE诊治中的作用，2001年Daniel等对标准12导联心电图异常进行积分（下称Daniel心电图分值），发现其分值对于急性大面积PTE具有预测价值，与急性PTE患者的右心功能不全和近期临床预后有关。本文回顾性分析急性PTE患者Daniel心电图分值及相关临床资料，以进一步探讨其在急性PTE严重程度评估中的价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择2006年5月至2012年12月收治的急性PTE患者60例，其中北京安贞医院38例，杭州市滨江妇保医院22例，男性33例，女性27例，年龄62～76（65.6±3.8）岁。入选标准：符合中华医学会呼吸病学分会制定的肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中PTE的诊断标准[1]；从症状出现到完成主要检查（包括CTPA、肺V/Q扫描、超声心动图、心电图、血气分析等）在14d以内，且心电图检查时间在肺V/Q扫描前后24h内。排除标准：服用能引起心电图改变药物者；无心电图或肺V/Q扫描记录者。

1.2 方法

1.2.1 心电图检查对于临床诊断为急性PTE的患者立即行床旁12导联心电图检查，由同一名医师进行心电图分析，计算Daniel心电图评分值[2]。Daniel心电图分值预测全肺灌注缺损百分数（PPDS）＞50%和肺动脉收缩压力（SPAP）＞50mmHg的准确性分别以PPDS50%和SPAP50 mmHg为界点，大于等于界点者为阳性，小于界点者为阴性。根据不同的Daniel心电图分值，用纵坐标代表敏感度（真阳性），横坐标代表假阳性（1-特异度），形成受试者工作特征（ROC）曲线。

1.2.2 肺V/Q扫描静脉注射示踪剂99mTc2大颗粒人血清白蛋白（MAA），采用Toshiba2GCA72100A型ECT显像仪，图像采集取8个体位。指定一名核医学专业高年资医师参照Meyer法对肺灌注显像图进行单盲半定量分析。根据正常肺血流灌注分布，左右肺各叶的灌注百分比分别为右肺上叶18%、中叶12%、下叶25%，左肺上叶13%、舌叶12%、下叶20%。再根据肺动脉栓塞所致灌注缺损的程度，给予双肺各叶不同的系数，分为5级，灌注正常系数为1，缺损区范围从小到大依次为0.75、0.5、0.25，完全缺损为0。再分别计算全肺灌注百分数和全肺灌注缺损百分数。全肺灌注百分数（PPS）=两肺各叶正常灌注百分比与系数乘积的总和。全肺灌注缺损百分数（PPDS）=1-PPS。根据PPDS值将患者分为小面积组（PPDS值≤50%）和大面积组（PPDS值＞50%）。

1.2.3 超声心动图检查患者于入院后当天或第2天由一名指定的高年资医师进行检查。记录患者右心室前后径及SPAP。为了便于对SPAP进行等级相关分析，将其分为3级：1级，SPAP＜30mmHg或无三尖瓣反流者；2级，30mmHg≤SPAP≤50mmHg；3级，SPAP＞50mmHg。

1.2.4 血气分析患者于入院当天在未吸氧情况下抽取动脉血1ml，采用丹麦AVL公司生产的959型血气分析仪记录血pH值、动脉二氧化碳分压（Pa-CO2）及动脉氧分压（PaO2）值。

1.3 统计学处理采用SPSS13.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数和百分数表示，组间比较采用四格表精确概率法；相关分析采用Pearson相关分析法或等级相关分析法；用ROC曲线评价Daniel心电图分值预测PPDS＞50%和SPAP＞50mmHg的准确性。

2 结果

2.1 两组一般资料比较根据超声心动图检查结果，SPAP为1级14例，2级24例，3级22例。根据肺V/Q扫描结果，大面积组21例，小面积组39例。两组一般资料比较见表1。

表1 两组患者一般资料比较[例（%）]

由表1可见，两组患者的年龄、深静脉血栓形成、呼吸困难、晕厥和休克差异均有统计学意义（P＜0.01或0.05）。

2.2 两组心电图异常发生率比较见表2。

由表2可见，除2例患者心电图完全正常外，其余58例患者均有不同程度的心电图异常表现。大面积组患者心动过速，不完全右束支传导阻滞，V1～V4、V2、V3、ⅢT波倒置，ⅢQ波＞1.5mm及SⅠQⅢTⅢ例数多于小面积组（P＜0.05或0.01）。

表2 两组心电图异常发生率比较[例（%）]

2.3 两组Daniel心电图分值、超声心动图和动脉血气指标比较见表3。

表3 两组患者Daniel心电图分值、超声心动图和动脉血气指标比较[例（%）]

由表3可见，与小面积组比较，大面积组Daniel心电图分值显著增高（P＜0.01），右心室前后径增大、SPAP升高、PaO2降低（均P＜0.05），pH值和Pa-CO2两组差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.4 Daniel心电图分值与肺V/Q扫描、超声心动图和动脉血气指标的相关性Daniel心电图分值与PPDS和右心室前后径呈正相关（r=0.779、0.532，均P＜0.05）；与SPAP呈等级正相关（r=0.469，P＜0.01）；与PaO2呈负相关（r=－0.353，P＜0.05），而与pH值及PaCO2无相关性。心电图分值预测PPDS＞50%的ROC曲线下面积为0.888±0.054，95%CI为0.774～0.985（P＜0.01）；心电图分值预测SPAP＞50mmHg的ROC曲线下面积为0.763±0.093，95%CI为0.581～0.945（P＜0.05），不同水平的Daniel心电图分值预测PPDS＞50%和SPAP＞50%的准确度差异均有统计学意义（P＜0.01或0.05）。当Daniel心电图分值为9.5时，其预测PPDS＞50%的敏感度为76.2%，特异度为84.2%；当Daniel心电图分值为11.5时，其预测SPAP＞50mmHg的敏感度为70.0%，特异度为73.9%。

3 讨论

急性PTE时约60%～80%的患者可出现不同程度的心电图异常，包括窦性心动过速、右胸导联T波倒置、SⅠ、QⅢ或SⅠQⅢTⅢ型、右束支传导阻滞等。老年急性肺栓塞因一般多不是第1次，大多可存活，有足够时间可诊断。其机制可能与肺循环特征有关。PTE引起心电图改变的病理生理学基础是较大或较多肺动脉内机械性堵塞和继发性体液因素的参与，引起肺循环阻力突然增加，肺动脉压升高所致的右心室和右心房的扩张以及可能的心肌缺血。因此，心电图检查一直是初诊和评估急性PTE的常用方法之一。本组60例患者仅有3例（5%）患者入院时心电图结果完全正常，其余仅有不同程度的心电图改变，大面积组（PPDS＞50%）心动过速，不完全右束支传导阻滞，V1～V4、V2、V3T波倒置，ⅢT波倒置，ⅢQ波＞1.5mm及SⅠQⅢTⅢ例数明显多于小面积组，表明心电图异常对急性PTE的早期拟诊和严重程度评估均是有益的。

由于急性PTE引起的心电图异常种类较多，特异性不强，仅凭描述性诊断，临床意义还是有限的。近年来，随着胸部影像学诊断技术的发展，超声心动图、肺V/Q扫描和CTPA等在急性PTE诊治中得到了广泛的应用，但这些检查受设备、技术水平及操作时间和地点等限制。如何发挥心电图这一项简单、快捷、价廉、无创的技术在诊治急性PTE中的作用一直受到学者们的关注。2001年Daniel等[2]建立了一个可以在2min即可完成的心电图评分系统，由四部分组成，共21分。结果显示心电图分值与急性PTE患者SPAP和平均肺动脉压呈显著正相关，而与非PTE所致肺动动脉高压无相关性；心电图分值≥10可预测重度肺动脉高压（SPAP＞50 mmHg），提示急性PTE所致肺动脉压力和右心负荷增加后对于心脏传导和复极的影响要大于其他原因所致的肺动脉高压。Iles等[3]报道Daniel心电图分值≥3时预测PPDS＞50%的敏感度为70%，特异度为59%，≥6时则其敏感度和特异度分别为40%和90%。最近俞海风等[4]发现急性PTE入院时心电图Geneva评分有较的好敏感度，Danie心电图分值＞3时预测右心功能不全和住院病死率的敏感度/特异度分别为76%/82%和59%/58%。科技进步使PTE的量化更为便捷，沈起均等[5]用双源CT肺灌注血池容积技术对肺栓塞进行量化，提高小栓塞的敏感度。

本研究结果显示Daniel心电图分值与PPDS和右心室前后径呈显著正相关性，与SPAP呈等级正相关，与PaO2呈负相关。ROC曲线分析的本质是动态分析、比较某种诊断方法在多个测值下相对敏感度和特异度曲线的差异。ROC曲线下面积值是ROC曲线分析的主要评价指标。ROC曲线下面积取值范围在0.5～1.0：0.5～0.7表示准确性较低；0.7～0.9表示准确性中等；0.9以上表示诊断准确性较高。即曲线下面积值越大（ROC曲线越靠近左上角），诊断效能越好。因此，本研究采用Daniel心电图分值预测PPDS＞50%和SPAP＞50mmHg的准确性均居中等水平。

综合文献报道及本研究结果，我们认为急性PTE，尤其栓塞面积较大时，可引起多种有意义的心电图异常；仔细分析这些心电图异常并对其加以评分，对于急性PTE的早期拟诊和严重程度评估均具有重要意义。心电图检查具有操作简单、价格低廉、不受时间地点限制等优点，因而，本研究结果特别适合于医院急症室和基层医疗单位临床医师采用并加以验证。

致谢：协作医院浙江大学医学院附属第二医院王建安教授为本课题精心指导，并对急诊提供绿色通道，特此致谢！

[1]中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24（5）∶259-264．

[2]DanielK R,CouneyD M,KlineJA．Assessmentofcardiacstress from masivepulmonaryembolism with 12 lead ECG[J].Chest,2001,120（2）∶474-481.

[3]Iles,Le Heron,Davies,et al.ECG scorepredictsthosewith the greatest percentageofperfusiondefectsduetoacutepulmonary thromboembolicdisease[J].Chest,2004,125（5）∶1651-1656.

[4]俞海风,肖滨,沈亚云,等.修正Genvea评分与Daniel心电图评分对肺栓塞的诊断价值比较[J]心电与循环,2013,32（增刊）∶27.

[5]沈起均,单嫣娜,彭志毅,等.双源CT灌注血池容积技术对肺分支小血管栓塞的量化分析[J].浙江医学,2013,35（24）∶2176-2179.

Application of ECG score in risk assessment of old patients with acute pulmonary thromboembolism

WU Peijun,DOU Huimin,CHEN Jianfang,et al.
Department of Cardiology,Hangzhou Binjiang Maternal and Child Health Hospital,Hangzhou 310052，China

ObjectiveTo determine the value of ECG score in risk assessment of old patients with acute pulmonary thromboembolism(PTE)．MethodsDaniel ECG score,the percentage of lung perfusion defect(PLPD)on radionuclide examination,right ventricular diameter and systolic pulmonary artery pressure(SPAP)on echocardiography,and arterial blood gas analysis were obtained in 60 old patients with acute PTE．Receiver operating characteristic curve(ROC)was performed to evaluate accuracy of ECG score in prediction of PLPD＞50%and SPAP＞50mmHg．ResultsThe ECG score was positively correlated with PLPD and right ventricular diameter,correlated with SPAP by grade and negatively correlated with PaO2．ROC of the ECG score was 0．888±0．054(95%CI:0．774～0．985,P＜0．01)for predicting PLPD＞50% and 0．763±0．093(95%CI:0．581～0．945,P＜0．05)for predicting SPAP＞50mmHg．With a cutoff value of 9．5,the sensitivity and specificity of the ECG score for predicting PLPD＞50%were 76．2%and 84．2%,respectively．ConclusionECG score is a simple and relatively reliable means of risk assessment of old patients with acute PTE．

Pulmonary thromboembolism;Electrocardiogram score;Lung perfusion;Pulmonary hypertension;Right ventricular dysfunction

2014-02-07）

（本文编辑：马雯娜）

杭州市卫生局基金课题（项目编号：2011B47）

310052杭州市滨江妇保医院心内科（吴培俊），浙江省人民医院钱江医院核医学影像科（钭慧敏、陈建芳），北京安贞医院心内科（马长生、石继慧）

吴培俊，E-mail：wupeijunq@126.com