慢性静息心率增快与临床

鲁端

●述评

慢性静息心率增快与临床

鲁端

鲁端，1941年生。1964年毕业于浙江医科大学医学系，先后在浙江大学医学院附属第一医院和浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科工作，1993年升任主任医师﹑教授。曾先后历任邵逸夫医院院长﹑中华医学会心电生理和起搏分会常务委员﹑国家药品监督管理局评审专家﹑中国医药生物技术协会心电学技术分会常务委员﹑浙江省临床医师继续医学教育中心主任﹑浙江省医学会心电生理和起搏分会主任委员﹑浙江省医学会内科学分会主任委员﹑《心电与循环》（原《心电学杂志》）主编﹑《临床心电学杂志》常务编委﹑浙江省心电图学专业岗位培训中心主任等职。至今已发表学术文章140余篇,出版学术专著20余本。其中主编专著2本（《实用临床心律失常诊断和治疗指南》、《临床心律失常学》）；副主编2本（《中国心电信息学图解集成》、《常见病识别手册》）；参编全国高等医药院校7年制和8年制规划教材《内科学》各1本等。

慢性静息心率增快（chronic higher resting heart rate，CHRHR）系指成年人在安静休息时窦性心率＞80次/min的慢性状态。近年研究发现，其与某些心内外疾患的发生和（或）不良预后相关，因而受到关注[1-3]。

1 CHRHR的常见病因与诱因

1.1 心血管疾患慢性心肌炎、心肌病、慢性肺源性心脏病、缩窄性心包炎、慢性心力衰竭、不适当窦性心动过速、β受体过敏综合征、心脏神经官能症等。

1.2 非心源性疾患慢性贫血、甲状腺功能亢进症、慢性阻塞性肺病、嗜铬细胞瘤、更年期综合征、躁狂症、长期吸烟者等。

1.3 药物不良反应长期大剂量服用下列药物者可致CHRHR，如麻黄碱、沙丁胺醇、班布特罗、氨茶碱、阿托品、山莨菪碱、硝苯地平（10 mg/片）、甲状腺素、苯海索等。

值得注意的是CHRHR亦可发生于无心内外疾患的一般健康人群[1，4]。

2 CHRHR的发生机制

CHRHR的发生机制至今尚未完全阐明，目前认为与下列因素相关：

2.1 自主神经系统功能失衡表现为交感神经活性持续过度增高和（或）迷走神经活性持续过度降低，引起窦房结自律性增高和窦性心率增快等作用。2.2肾素-血管紧张素-醛固酮系统持续过度激活使血液中血管紧张素Ⅱ和儿茶酚胺浓度增高，引起窦性心率增快。

2.3 基因突变根据对欧洲、非洲和美籍非洲人的全基因组关联分析，发现连接白蛋白-43等基因与上述人群的静息心率增快的遗传易感性增高相关[5]。

3 CHRHR的危害[1，4，6-10]

3.1 对心血管系统的危害CHRHR可引起心肌耗氧量增加、血压升高、血管内皮功能受损、促使动脉粥样斑块的形成与破裂、心脏负荷增加、心肌细胞自律性增高和心室颤动阈值降低等。

3.2 对心血管外系统的危害CHRHR可引起胰岛素抵抗、血糖增高、血脂异常（总胆固醇和甘油三酯增高、高密度脂蛋白降低等）、全身炎症反应、体质指数增加、红细胞压积升高和骨质代谢异常等。

以上两类作用又相辅相成，增加对机体的危害。

4 CHRHR与相关疾病及预后

4.1 CHRHR与一般人群的预后伴有CHRHR的一般人群全因死亡率、心血管病死亡率和冠心病死亡率增高，心力衰竭、糖尿病和肥胖症的发病率增高，预后较差。

哥本哈根研究对2 798例无心血管病和糖尿病的男性（平均年龄63岁）前瞻性随访了16年，结果显示静息心率81～90次/min组和＞90次/min组与≤50（47.2±2.86）次/min组比较，有2～3倍的全因死亡风险，校正后风险比（HR）分别为2.04（95%CI 1.43～2.92）和3.06（95%CI1.97～4.75），且心率每增加10次/min全因死亡的风险增加16%（10%～22%）[2]。老年心血管健康研究亦显示相似的结果[3]。

Framingham研究对5 070例（35～84岁）无心血管病的一般人群进行了30年的前瞻性随访，结果显示全因死亡率和心血管病死亡率随着静息心率增快明显增高，其中静息心率＜65次/min组与≥80次/min组比较，2年每千人死亡率男性从1.1%增至≥4.7%，女性从0.2%增至≥1.5%[4]。

我国学者对9 856名中年健康人群（35～59岁）进行了平均随访16.2年的队列研究，结果显示静息心率90～99次/min组和≥100次/min组与60～89次/min组比较，校正后全因死亡相对危险度（RR）分别为1.33（1.06～1.68）和1.48（1.03～2.14），差异均有显著统计学意义（均P＜0.05）[10]。

挪威学者对379 843名无心血管病和糖尿病的中年人群（40～45岁）进行了平均随访12.6年的前瞻性研究，结果显示与静息心率＜65次/min组比较，≥65次/min组静息心率每增加10次/min的校正后全因死亡、心血管病死亡和缺血性心脏病死亡风险（HR）均明显增高，男性分别为1.14（1.11～1.17）、1.10（1.05～1.15）和1.12（1.06～1.18）；女性分别为1.09（1.06～1.12）、1.00（0.93～1.07）和1.10（0.98～1.23）。其中静息心率≥80次/min者更为显著[11]。

4.2 CHRHR与高血压流行病学调查和临床研究发现，CHRHR是发生高血压的强预测指标[12]，伴有CHRHR的高血压患者易发生心脏性猝死、心肌梗死、脑卒中、心力衰竭、肾功能损害和全因死亡率增高。

INVEST研究对22 192例高血压伴稳定性冠心病患者平均随访2.7年，发现静息心率从70～80次/min开始随着心率增快不良事件（全因死亡、非致命性心肌梗死、非致命性脑卒中）的发生率进行性增高，当静息心率＞100次/min时额外的不良事件风险达31%，预测HR从1.4增至3.75，差异有显著统计学意义（P＜0.001）[9]。

VALUE研究对15 193例高血压患者前瞻性随访5年，结果显示与最低静息心率组（40～57次/ min）比较，心率每增加10次/min，校正后主要终点（心力衰竭、心脏性猝死、心肌梗死、脑卒中、全因死亡）的HR为1.16（1.12～1.20），差异有显著统计学意义（P＜0.0001）[13]。其中最高静息心率组（79.0～139.0次/min）校正后主要终点的HR为1.73（1.46～2.04），差异有显著统计学意义（P＜0.0001）。

I-SEARCH研究对26个国家18900例高血压患者进行肾功能受损的指标微蛋白尿进行检测，结果显示静息心率80～100次/min组与平均心率60次/min组比较，发生微蛋白尿的优势比（OR）为1.47（95%CI 1.29～1.68），差异有显著统计学意义（P＜0.0001）[14]。

4.3 CHRHR与冠心病研究报道冠心病伴CHRHR者全因和心源性死亡率、急性心肌梗死发病率、死亡率、猝死率和脑卒中发病率均明显增高，慢性心肌缺血综合征患者的病情易于恶化等。

一项对10 000名以色列公务员随访5年的研究报道显示，CHRHR者急性心肌梗死的发病率明显增高，静息心率＜61次/min组急性心肌梗死的发病率＜40%，而＞90次/min组和＞100次/min组的发病率分别＞60%和＞70%[12]。

Cucherat[15]荟萃分析了25项随机对照研究的30 904例心肌梗死后患者，随访约1～3年，结果显示应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂使静息心率降低幅度约5～18次/min,可降低心源性死亡（P＜0.001）、全因死亡（P=0.008）、猝死（P=0.015）和再发非致命性心肌梗死（P=0.024），差异均有统计学意义。静息心率每降低10次/min可减少30%心源性死亡的相对风险。

加拿大CASS研究对24 913例疑似或证实的冠心病患者随访了14.7年（中位数，M），结果显示与静息心率≤62次/min组比较，心率≥83次/min组校正后总死亡率的HR 1.32（1.19～1.47，P＜0.0001），心血管病死亡率的HR 1.31（1.15～1.48，P＜0.0001），因心血管病、心绞痛和心力衰竭再住院的HR 1.12～1.32（P＜0.01），以上差异均有显著统计学意义[16]。INVEST研究、NHEFS研究和BEAUTIFUL研究等亦显示相似的结果。

4.4 CHRHR与心力衰竭研究报道CHRHR者发生心力衰竭风险、心力衰竭患者发生心功能恶化、全因死亡和心血管病死亡风险均明显增高。

EPIC研究对22 126名健康人群平均随访12.9年，结果显示静息心率＞80次/min和＞90次/min组与51～60次/min组比较，校正后发生心力衰竭的HR为1.39（1.08～1.79）和1.42（1.00～2.03），静息心率每增加10次/min，校正后发生心力衰竭的风险增加11%[17]。

Rotterdam研究对4 768名（≥55岁）无心血管病的健康人进行14.6年（M）的前瞻性随访，结果显示其中656例发生心力衰竭，男性静息心率每增加10次/min，校正后发生心力衰竭的HR为1.16（1.05～1.28），差异有统计学意义（P＝0.005）[18]。

LIFE研究对9 024例无心力衰竭的高血压患者平均随访（4.72±1.1）年，结果显示在降压治疗的同时，静息心率≥84次/min组与＜84次/min组比较，校正后新发生心力衰竭的HR为2.59（1.88～3.57）,差异有显著统计学意义（P＜0.001）。静息心率每增加10次/min，校正后新发生心力衰竭的HR为1.45（1.34～1.57），差异有显著统计学意义（P＜0.001）[19]。PROSPER等研究亦显示相似的结果。

4.5 CHRHR与脑卒中研究报道CHRHR者发生脑卒中风险增高，脑卒中患者全因死亡率、心血管病死亡率、再发脑卒中和脑卒中后残疾发生率均明显增高。

PRoFESS研究对20 165例缺血性脑卒中后患者随访2.4年（M），结果显示静息心率＞82次/min组与≤64次/min组比较，校正后全因死亡的HR为1.74（1.48～2.06），差异有显著统计学意义（P＜0.0001）；心血管性死亡的HR为1.78（1.44～2.22），P＜0.0001；非心血管性死亡的HR为1.66（1.29～2.13），P＝0.0016；残疾程度更为严重（P＜0.001），以上差异有显著统计学意义[20]。

PERFORM研究对18 980例心肌梗死患者进行随访，结果显示静息心率≥70次/min组与＜70次/min组比较，发生致命性或非致命性缺血性脑卒中的相对风险（RR）增高（P＝0.04），静息心率每增加5次/min，即增高致命性或非致命性缺血性脑卒中的相对风险，差异有显著统计学意义（P＜0.0001）[21。VALUE等研究亦显示相似的结果。

4.6 CHRHR与糖尿病研究报道CHRHR者易患糖尿病，患糖尿病后，静息心率增快者全因死亡、心血管病死亡和心血管事件的发生率明显增高；发生大血管和微血管并发症的概率明显增高。

我国学者报道，对经体检筛选的29 910例非高血压和非糖尿病人群进行前瞻性平均随访3.95年的队列研究，结果显示新发糖尿病1 665例，发病率每1 000例中14.08例/年。其中静息心率≥75次/min组与＜63次/min组比较，校正后新发糖尿病的HR 1.22（1.06～1.41），差异有显著统计学意义（P＜0.01）[22]。

日本学者一项对经体检筛选的614例（＞20岁）一般人群进行了20年的前瞻性随访研究，结果显示静息心率＞80次/min者校正后患糖尿病的概率是＜60次/min者的4.39倍；患肥胖症的概率是后者的1.34倍[23]。

ADVANCE研究报道对11 138例2型糖尿病患者随访了4.4年（M），结果显示静息心率每增加10次/min，校正后全因死亡风险增加15%（8%～21%），差异有显著统计学意义（P＜0.001），主要心血管事件（心血管病死亡，非致命性心肌梗死，非致命性脑卒中）风险增加8%（2%～14%），差异有显著统计学意义（P=0.009）；校正后发生严重微血管病变（新发生或恶化的糖尿病视网膜病和糖尿病肾病）的HR 1.13（1.07～1.20），差异有显著统计学意义（P＜0.001）。静息心率80（77～83）次/min组和91（84～140）次/min组与57（33～63）次/min组比较，校正后发生严重微血管病变的HR分别为1.39（1.09～1.76）和1.63（1.29～2.06），差异均有显著统计学意义（P=0.008或＜0.001）[24-25]。

4.7 CHRHR与其他疾病CCHC等研究报道CHRHR与慢性阻塞性肺病的心血管死亡率和全因死亡率、肥胖症的发生、吸烟者的心血管死亡率和全因死亡率、老年妇女发生骨质疏松骨折等相关[26]。

5 CHRHR的处理策略和启示[1，8，12，15]

5.1 驱除和治疗CHRHR的相关病因和诱因，提倡健康的生活方式和平常心理状态。

5.2 对静息心率明显＞80次/min者，应在治疗相关疾病的基础上，酌情选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫、替尔帕米等）、If通道阻滞剂（伊伐布雷定等）。

5.3 推荐治疗的首期静息心率目标为＜80次/min；若病情许可和患者易耐受时，逐渐降低至60次/min左右；中等量活动后心率增快的幅度宜＜静息心率+20次/min。

近年来，CHRHR与临床的相关性受到越来越多的关注，也提出以下值得思考的问题：（1）正常成人的窦性心率范围定在60～100次/min是否合适？（2）不适当窦性心动过速的界点是否＞100次/min？（3）较多的研究已证实CHRHR是仅次于吸烟的第二位心血管病危险因素，并与若干心内外性疾病的发生和预后密切相关，但鉴于窦性心率具有昼夜节律性，是否应该制订更严格的诊断标准？笔者以此抛砖引玉，建议进一步研究和思考。

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2014-03-21）

（本文编辑：杨丽）

310016浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科