六点标记法对提高盆腔肿瘤摆位精度的临床价值

李鹏，李长龙，张明涛，周鸣飞，黄衍兵，邱亮

荆门市第一人民医院 肿瘤诊疗中心，湖北 荆州 448000

六点标记法对提高盆腔肿瘤摆位精度的临床价值

李鹏，李长龙，张明涛，周鸣飞，黄衍兵，邱亮

荆门市第一人民医院 肿瘤诊疗中心，湖北 荆州 448000

目的 验证六点标记法与传统的三点标记法相比可否提高盆腔肿瘤的摆位精度。方法 将60例盆腔肿瘤患者随机分为两组，三点标记组（30例）和六点标记组（30例）。三点标记组采用传统的三点标记法进行摆位，六点标记组采用新型的六点标记法进行摆位。治疗前应用加速器分别拍摄两组的射野验证片，将其与计划系统生成的射野方向观视片进行比较，统计X（左右）、Y（头脚）、Z（腹背）三个方向上的摆位误差。结果 六点标记组与三点标记组在Z方向上的摆位误差差异无统计学意义（P＞0.05），说明六点标记法未能明显减少腹背方向上的摆位误差。六点标记组与三点标记组在X、Y方向上的摆位误差有统计学意义（均P＜0.05），说明六点标记法能明显减少X、Y方向上的摆位误差。结论 使用六点标记法能明显提高盆腔肿瘤患者的放疗摆位精度，且方法简便易行，具有临床推广价值。

盆腔肿瘤；放疗摆位；六点标记法；三点标记法；摆位误差

随着调强放疗的广泛普及，放疗摆位对精度的要求越来越高。摆位误差很可能会改变治疗计划设计阶段所规定的靶区剂量大小及其相应的剂量分布，使肿瘤靶区得不到足够的剂量，导致肿瘤局部复发或正常组织受到过量的辐射剂量[1]。盆腔肿瘤患者受腹部皮肤松弛、肥胖、呼吸运动、膀胱充盈等影响，体位固定标记及摆位比较困难。笔者将传统的三点标记法改进为新型的六点标记法对患者进行摆位，旨在解决上述问题，以提高摆位精度，报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2014年5～10月我科60例需要进行盆腔定位的肿瘤患者，随机分为两组，其中六点标记组30例，年龄31～66岁，中位年龄51岁；男性13人，女性17人；直肠癌5例，宫颈癌12例，前列腺癌8例，骨转移癌5例。三点标记组30例，年龄30～67岁，中位年龄49岁；男性12人，女性18人；直肠癌6例，宫颈癌11例，前列腺癌6例，骨转移癌7例。所有患者神志清楚，摆位配合。所有患者均行负压真空垫定位及适形调强放疗。经统计学检验两组在年龄、性别、疾病类型方面无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 仪器与设备

广州科莱瑞迪体部负压真空垫，1mm标记点；山东新华SL-E型模拟定位机；GE HISPEED-FX螺旋CT；德国LAP移动激光灯；医科达PRICISE医用直线加速器。

1.3 体位标记方法

嘱患者脱去衣服，仰卧于负压真空垫上，处于舒适自然的体位，使盆腔中心位于真空垫中心。透视下调整患者体位，使其脊椎、耻骨联合处在同一直线上，体中线与激光正中线重叠，两侧髂前上嵴连线垂直于纵轴，骨盆无旋转，左右高度相等。抽真空固定好患者体位。定义X激光灯为左右方向，Y激光灯为头脚方向，Z激光灯为腹背方向。调整治疗床，使Y激光灯通过患者脊柱中心，X激光灯通过患者双侧髂前上棘，Z激光灯通过患者侧面腋中线。在真空袋上注明日期、患者姓名、性别、放疗号。

1.3.1 传统三点标记方法

按激光灯指示在真空垫及人体皮肤分别标记R、C、L三点，以确定患者的等中心点（图1）。CT扫描后传入CMS XIO放疗计划系统，得到等中心层面的横截面、冠状面、矢状面，见图2。

图1 三点标记示意图

图2 三点标记CT定位图（从上到下依次为横截面、冠状面、矢状面）

1.3.2 新型六点标记方法

按激光灯指示在真空垫及人体皮肤分别标记R、A、B、C、D、L六点，其中A、B两点位于Y轴激光灯与患者髂前上棘相交处，C、D两点位于X轴激光灯上，D点处于耻骨联合处，通过A、B、C、D四点确定三点定位法的C点，再结合R、L点以确定患者的等中心点（图3）。CT扫描后传入CMS XIO放疗计划系统，得到等中心层面的横截面、冠状面、矢状面，见图4。

图3 六点标记示意图

图4 六点标记CT定位图（从上到下依次为横截面、冠状面、矢状面）

1.4 CT扫描及计划设计

CT定位扫描时三点标记法的三条激光线需同时穿过三个点并两两相交于三点之上。六点标记法R、L点同三点标记法，A、B点被X激光线穿过，C、D点被Y激光线穿过。

计划设计时，三点标记法须如图2横截面图，使R、C、L在同一横截面上，拖动定中心十字线使其同时通过三点，此时十字线所在位置即为等中心点。六点标记法须如图4横截面图，使R、A、B、L在同一横截面上，拖动定中心十字线使其水平线同时通过R、L点，保持水平线位置不变，上下翻动横截面图使其垂直线同时通过C、D两点，此时十字线所在位置即为等中心点。确定好等中心位置后按常规设计各种适形调强计划。

1.5 拍摄射野验证片与摆位误差测量

首次放疗前，在加速器上定位扫描时要认真调整三条等中心激光灯，使其同时通过上述三点或者六点。采用0°及90°正交方法拍摄射野验证片，并与计划系统生成的射野方向观视片进行对比，记录X、Y、Z三组方向上的摆位误差。

1.6 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均按计划完成了放疗疗程及验证片的拍摄。两组X、Y、Z方向的摆位误差统计结果，见表1。六点标记组与三点标记组在Z方向上的摆位误差差异无统计学意义（P＞0.05），说明六点标记法未能明显减少腹背方向上的摆位误差。六点标记组与三点标记组在X、Y方向上的摆位误差有统计学意义（均P＜0.05），说明六点标记法能明显减少左右及头脚方向上的摆位误差。

表1 标注组在X、Y、Z方向摆位误差比较（±s，mm）

表1 标注组在X、Y、Z方向摆位误差比较（±s，mm）

组别X轴Y轴Z轴六点标记组1.29±0.251.43±0.281.07±0.11三点标记组1.85±0.412.09±1.041.02±0.12 t 3.973.230.53 P＜0.05＜0.05＞0.05

3 讨论

放疗的两大要素为位置和剂量，随着放射设备的发展，剂量越来越准确，同时对患者靶区的位置精度提出了越来越高的要求。曾有学者计算统计：放射治疗过程中体位偏移3mm疗效会下降3.3％；偏移5mm 疗效会下降18.4％；偏移6mm疗效会下降33.1％；偏移量如果再大，对人体正常组织的损害就会超过对病灶的疗效，使放疗结果弊大于利[2]。前列腺癌、宫颈癌、直肠癌及骨转移癌是盆腔部位最常见的肿瘤，放疗是其最佳治疗方式。Mutic等[3]报道，下腹部肿瘤的体位固定及CT定位时应考虑到患者呼吸和膀胱的充盈程度。然而盆腔部位传统的体位固定及体表标记在放疗实践中最常见的问题在于腹部的标记点位置不易选择，并且该标记易受到患者体重、呼吸、局部皮下脂肪及皮肤松弛等因素的影响，导致治疗时常需要调整患者摆位[4-6]。本研究结果显示，采用六点标记法进行摆位，可明显改善头脚及左右方向上的摆位误差，但对腹背方向上的摆位误差则无明显改善。

传统的三点标记中心的C点意义重大，决定了患者中心点的X、Y两方向的坐标[7-8]。对于头颈部患者，热塑面膜固定稳定可靠，C点位置变化很小。而对于盆腔定位患者，腹壁上的C点因为受到患者自身体重、腹式呼吸、餐后时间、膀胱充盈度、皮下脂肪厚度、皮肤松弛易牵拉（尤以女性年老患者为重）等因素的影响，活动度大，无法精确确定位置点。而改为六点标记后，中心的C点由位于双侧髂前上棘的A、B两点及垂直于A、B点的C、D两点确定。A、B两点位于骨性位置，受上述因素的影响极小。C、D两点也应尽量选取活动度小的部位，其中D点应尽可能在耻骨联合上。如此腹部的一点被四点（其中三点在骨性标记上）所确定，减少了患者体型差别及生理变化、呼吸运动等的影响，使得摆位精度大大提高。此外，摆位时通过调整患者体表各标记及负压真空垫上各标记的相对位置关系，使上述六点全部通过三维激光线，可同时解决患者身体轴向旋转及侧向扭曲的问题，从而进一步提高摆位精度[9-10]。在实践过程中，笔者发现A、B两点位于髂前上棘上，与裤腰常常摩擦，容易褪色，目前我科使用二氧化碳激光器给纹身患者很好地解决了上述问题。

综上，本研究结果显示，六点标记法能够显著提高放疗摆位精度且摆位步骤简便易行，具有临床推广价值。

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Clinical Effectiveness of Application of Six-PointMarking in Improvement of Placement Accuracy for Pelvic Cancers

LI Peng, LI Chang-long, ZHANGMing-tao, ZHOUMing-fei, HUANG Yan-bing, QIU Liang
Radiation Oncology Center, Jingmen No.1 People’s Hospital, Jinzhou Hubei 448000, China

Objective To verify the effectiveness of application ofsix-point marking in improvement of placement accuracy for pelvic cancers in contrast with traditional three-point marking methodology.Methods Altogether 60 pelvic cancer patients were randomly and evenlydivided into two groups：Three-PointMarking Group （30cases） and Six-PointMarking Group （30cases）, which adopted the traditional three-point and newsix-point marking methodology respectively for placement. With application of accelerators, the radiation field verification films were taken pre-operatively by EPID （Electronic Portal Imaging Device） for each group and compared with BEV （Beam-field Equation Vision） films generated by the planningsystem. The placement errors indirections of X （left and right）, Y （head and feet） and Z （abdomen and back） were calculated. Results Nostatisticallysignificantdifferences wereseen in placement errors in thedirection of Z between Three-PointMarking Group and Six-PointMarking Group （P＞0.05）, indicating thatsix-point marking methodology could not reduce the placement errors in thedirection of back and abdomen. While,statisticallysignificantdifferences existed in placement errors in thedirection of X and Y between two groups （both P＜0.05）, indicating thatsix-point marking methodology could reduce the placement errors in thedirection of the leftside, rightside, head and feet. Conclusion Six-point marking methodologydemonstrated its easy-to-operate features in remarkable improvement of the accuracy of radiotherapy placement for pelvic cancers, whichdeserved wider clinical promotion.

pelvic cancers；radiotherapy placement；six-point marking；three-point marking；placement errors

TH774

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.08.038

1674-1633（2015）08-0116-04

2015-04-08

作者邮箱：1816500584@qq.com