实用性电子医嘱系统关键环节设计与实践

王燕，曹阳

南通市第一人民医院 信息中心，江苏南通 226001

实用性电子医嘱系统关键环节设计与实践

王燕，曹阳

南通市第一人民医院 信息中心，江苏南通 226001

我院根据《江苏省病历书写规范》要求，针对医院医嘱信息化的应用现状和存在的不足，结合医嘱的电子化特点，优化了电子医嘱系统操作界面，突出直观性、简捷性；对电子医嘱系统的实时性、规范性、安全性和实用性等关键环节进行改进，使医嘱管理与信息技术充分结合，有效提高了医疗服务的效率和质量。

电子医嘱系统；医嘱；医院信息系统；医院管理

医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令，是护士对患者实施治疗护理措施的重要依据，具有法律效应。随着医院信息化的发展，医院信息系统的普遍实施，电子医嘱代替了传统的手工书写医嘱，也是卫生部三级甲等医院评审标准中很多A类要求的基础。通过电子医嘱系统实施，全面规范医生医嘱书写，切实提高了医疗卫生工作效率。

1 电子医嘱的应用现状

我国医院信息化建设经历了20余年，使临床电子医嘱从单一收费发展到医院信息的全面整合。当前，电子医嘱的应用主要存在以下几方面的问题：医生对应用电子化医嘱的思维转变不足，感到电子医嘱麻烦不方便；电子医嘱系统操作界面不够简洁明了，也容易造成医生开立有问题的医嘱，如对一品多规格药品选择不准确，或对药品的剂量和单位误选；电子医嘱格式设计不合理使医嘱书写不规范，导致医护沟通不及时造成护士执行医嘱有误等[1-4]。如何使电子医嘱设计和应用更具实用性，是提高工作效率、保证医疗、护理质量的关键环节。

我院是一所三级甲等综合医院，现核定床位数1225张，护理单元41个。从2002年开始医院信息化建设，最初医嘱在护士工作站由护士电脑转录，录入的医嘱只单纯起到药品领取和收费、打印等护理单据的作用。在信息化建设过程中，通过对系统的不断更新与完善，于2011年实施了医院管理信息系统、医学影像传输与管理系统、检验管理系统、电子病历系统。我院全面整合了临床信息系统后，根据《江苏省病历书写规范》设计的电子医嘱更具实时性、规范性、安全性和实用性。

2 医嘱开立界面优化设计

护士处理执行电子医嘱时，很大程度是由于医嘱录入有问题造成护理风险。为此，将医嘱录入界面设计得简洁明了更具有实用性和安全性。

2.1 直观性

在医嘱录入界面对医嘱单和新医嘱录入单进行整合，同时将医嘱分为成长期医嘱、临时医嘱和当前有效医嘱（图1），使医生在开立医嘱时更方便直观。

2.2 简便性

医生在开立医嘱时，医嘱名称、给药方式、执行频次全部取自系统的字典，医生只要输入医嘱名称、给药方式、频次的首拼音码或五笔码就可，只有药品的用量和嘱托由医生根据病情录入。

传统的手写医嘱需要医生备注或口头形式和护士沟通，容易发生错误。在电子医嘱系统中引入“首日次数”的概念，对新开的长期医嘱医生只需要录入首日次数（首日次数≤执行频次），护士和电脑系统就能准确的处理输液频次，包括输液瓶签、护理执行单、领用药品信息等。

对需要开立申请单的医嘱，如检验、各种检查、输血备血，医生开立电子申请单后直接生成相应的电子医嘱，避免了医生的重复录入，并使医嘱与申请单关联，从而保证电子医嘱的准确性。

2.3 数据合理性检测

药品信息与中心药房系统自动进行关联，医生开立药品医嘱时，药房有库存的药品才显示，并且显示库存数量；对新医嘱的药品单次剂量，药房系统已设置了药品的合理剂量，当医生误操作将单次剂量“mL”选成“L”或是“瓶”时，系统将按照预先设置的剂量进行上限提醒。

2.4 安全性监测

2.4.1 过敏药品医嘱处理

医生开立过敏药品医嘱时，系统自动生成药品过敏皮试医嘱，如护士站对此病人的过敏结果录入是阳性，医生站显示病人状态时明显标识，若再录入此类过敏药将以信息框的方式提醒医生。医嘱系统更好地保障了病人的用药安全。

2.4.2 药品知识库的无缝嵌入

我院将《药物咨询及用药安全检测系统》这款软件无缝嵌入医嘱系统，当医生开立药品医嘱时，可自动咨询药物知识。利用此软件可对病人正在使用的药物进行合理性监测，如果没有发现不合理用药，医嘱顺利保存。对不合理用药用红、黑色提醒医生审核，确定或修改药品医嘱。如果对不合理的药品继续使用，本系统将自动反馈于医院质控系统。

3 电子医嘱整合医护沟通信息

医生在电子医嘱系统下可以不受时间地点制约下达医嘱，而护士在此情境下缺乏提前识别新开医嘱的提示，使得新开医嘱、尤其是新开即刻执行的医嘱易受延迟甚至误漏。电子医嘱属于非同步的即时沟通，所以利用电子医嘱系统整合医护沟通信息，避免了医嘱执行错误[5]。

3.1 医嘱变动的提醒

当医生对医嘱进行改动时，对改动的文档保存后自动在护士工作站弹出新医嘱变动的消息框，护士点击该消息框，通过身份验证，以明确护士已知有医嘱变动，系统记录相关信息，以便以后查对。

3.2 医嘱变更单查询与打印

新增、撤消、停止的医嘱，在查询、打印时，可设置1个或几个病人，也可以分为诊疗、药品、检查、检验、长期、临时等筛选查询，打印的医嘱变更单自动生成。

3.3 医嘱撤消控制

护士已复核或执行后的医嘱，医生要撤消此条医嘱，必须在医生工作站完成。在医生工作站的撤消界面会弹出一个身份验证框，此框必须由护士输入自己的登录号和密码来对此医嘱解锁，医生才能撤消，以防止护士还在执行医嘱尤其是用药医嘱时，医生撤消医嘱，医护不能及时沟通造成医疗安全隐患。检验和检查的医嘱如果要撤消，必须先由相应的科室取消登记信息，医生才能撤消，从而保持医技科室工作有序进行[6]。

4 电子医嘱的流程设计

医嘱由医生在医生工作站开立，保存后传至护士站，护士进行医嘱复核，只有复核执行后的医嘱才能生成电子医嘱执行项目；打印医嘱执行单或用移动终端设备执行，电子医嘱系统自动生成各类治疗护理单、医嘱单等；检验医嘱生成条码，传至相应的医技科室，医技科室进行预约或登记后，护士站打印出包括具体信息的预约单再安排病人检查。电子医嘱流程设计，见图2。

图2 电子医嘱流程

5 医嘱需求的整理与分析

临床应用科室、医务科、护理部及信息中心应定期对电子医嘱的效果进行检查，对需要修改、完善的电子医嘱系统制定工作流程，由信息中心负责电子医嘱的人员进行集中分析，再区分是优化方面的医嘱需求还是系统问题的需求，按加急或普通信息提交给软件开发人员进行修改，并且对修改好的程序进行跟踪检测，以便不断完善电子医嘱系统[7-8]。

6 结语

在临床实践中，电子医嘱质量直接影响到医疗安全与质量。科学合理的电子医嘱设计和应用，使临床医疗护理的医嘱执行工作流程更加合理，提高了医生医嘱开立和护士执行医嘱的关键环节及过程的准确性和时效性，从而真正体现了医院信息化的优越性。

[1]姚陆晨,姜胜耀,金蕾,等.电子医嘱设计缺陷分析[J].中国医院, 2013,17（2）：66-67.

[2]王莹,沈燕.血液科实施电子医嘱后护理风险的质性研究[J].护理学杂志,2013,9（28）：16-18.

[3]潘维兰,陈玉珍,张瑛.护士在处理电脑医嘱中遇到的问题及对策[J].全科护理,2013,11（9）：25,68.

[4]蔡丽月,曾梅玉,林明珠.重症监护病房执行医嘱的常见问题及对策[J].实用医技杂志,2013,11（20）：1246.

[5]梁丽花.计算机化医生医嘱录入系统对医护合作性沟通的影响研究[J].医学信息学杂志,2013,34（6）：39-42.

[6]吴玥,夏开建,蔡建,等.医院移动护理系统的建设和应用[J].中国医疗设备,2014,29（12）：58-59,63.

[7]刘保延,张红,倪皖东.试论中医电子病历系统及其特殊性[J].医学信息,2004,17（1）：9-11.

[8]胡胜利,迟金清.电子病历和HIS接口方案研究[J].中国数字医学, 2012,27（4）：117-119.

Design and Practice of Key Links in Practical ElectronicMedical Orders

WANG Yan, CAO Yan
Information Center, Nantong First People’s Hospital, Nantong Jiangsu 226001, China

In line with the requirements of Jiangsu ProvincialMedical Order Writing Standard, Nantong First People’s Hospital optimized the operation interface of the electronic medical order into an intuitive and user-friendly one in combination of the electronic features of medical orders. Additionally, the hospital also improved thekey links of the electronic medical ordersystem from the perspective of realtime responsiveness,standardization,security and practicality in view of the current applicationstatus and advantages of medical order informatization. The practices of the hospital made medical orders and information technology fully combined, which had proven its effectiveness in promoted efficiency and quality of medicalservices.

electronic medical orders；medical orders；hospital informationsystem；hospital management

R197.232.1

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.08.029

1674-1633（2015）08-0092-02

2014-12-22

作者邮箱：meikehan@126.com