CTA在诊断下肢动脉硬化闭塞症中的应用价值

郭静丽，高伟，刘浩

南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）放射影像科，江苏 南京210006

CTA在诊断下肢动脉硬化闭塞症中的应用价值

郭静丽，高伟，刘浩

南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）放射影像科，江苏 南京210006

目的 探讨CT血管造影（CTA）在诊断下肢动脉硬化闭塞症中的应用价值。方法 回顾性分析57例经数字减影血管造影（DSA）确诊的下肢动脉硬化闭塞症患者的CTA检查资料。观察其狭窄程度，以DSA为金标准，计算CTA检查的敏感度、特异度、符合率、阴性预测值和阳性预测值。结果 在狭窄程度的判断上，主髂动脉及股腘动脉的CTA与DSA具有极高的一致性。CTA诊断主髂动脉狭窄的敏感度、特异度、符合率、阴性预测值和阳性预测值分别为98.2％、95.3％、96.5％、98.8％、93.4％。CTA诊断股腘动脉狭窄的敏感度、特异度、符合率、阴性预测值和阳性预测值分别为96.8％、90.9％、95.2％、90.9％、96.8％。小腿动脉的CTA与DSA具有较高的一致性，一致性低于主髂动脉及股腘动脉，其敏感度、特异度、符合率、阴性预测值和阳性预测值分别为97.0％、87.2％、93.7％、93.8％、93.6％。结论 CTA是一种安全、可靠、无创的检查手段，能够准确地显示下肢动脉硬化狭窄的程度，并且与DSA检查具有较高的一致性，对下肢动脉硬化闭塞症具有较高的诊断价值。

下肢动脉硬化闭塞症；CT血管造影；数字减影血管造影

通讯作者邮箱：gao1974@yeah．net

下肢动脉硬化闭塞症（Lower Extremity Arteriosclerosis Obliterans，LEASO）是指下肢动脉粥样硬化斑块形成，引起下肢动脉狭窄、闭塞，进而导致肢体慢性缺血。我国60岁以下人群发病率为3％，60岁以上人群发病率高达20％[1-2]。严重多节段ASO患者中，合并心脑血管疾病者达50％以上，合并糖尿病者达25％以上[3]。数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）是诊断下肢血管疾病的金标准，但其为有创性检查且费用高、易发生并发症，因此并非理想的筛选手段。CT作为一种无创性检查手段，已广泛应用于下肢动脉硬化闭塞症的诊断。以往的研究大多是将下肢动脉作为一个整体，但在实际工作中，却发现小腿动脉的CT成像效果相对较差。因此，本研究根据管径差别，将下肢动脉分为主髂动脉、股腘动脉及小腿动脉3个部分进行研究，以探讨CTA在下肢动脉硬化闭塞症中的应用价值，并与DSA诊断结果进行对比分析。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择2012年1月～2013年12月于我院诊治的57例下肢动脉硬化闭塞症患者，所有患者均经DSA检查确诊。其中男性35例，女性22例，年龄45～84岁，平均（67.3±7.2）岁。所有患者均先行CTA检查，3 d内行DSA检查，观察狭窄的程度及侧支循环情况，并将CTA结果与DSA结果进行对比。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CTA检查

采用西门子双源SOMATOM Definition Flash 128层螺旋CT机进行CTA检查。患者取仰卧位、足先进的扫描体位。扫描参数：电压A管100 kV，B管140 kV，电流由机器自带软件自动调节，层厚5.0 mm，螺距0.7。采用高压注射器从肘正中静脉注入非离子型造影剂碘海醇100 mL，注射速率4. 0 mL/s，注射完毕后以相同速率跟进生理盐水40 mL。采用团注实时示踪法确定开始扫描时间，感兴趣区定位在肾动脉水平腹主动脉，当其CT值达到120 HU时延迟7 s启动扫描，扫描范围自腹主动脉远端至踝关节水平。图像重建：使用WIZARD工作站，重建层厚0.75 mm，层间距0.7 mm，采用双能量软件将A、B两组图像剪影去骨，然后采用多平面重建（Multi-Planar Reformation，MPR），最大密度投影（Maximum Intensity Projection，MIP）和容积再现（Volume Rendering，VR）技术进行图像重组。

1.2.2 DSA检查

采用西门子Aztis Zee DSA血管造影机进行DSA检查。采用Seldinger技术经皮行健侧股动脉穿刺，置入4F导管，将导管头端置于腹主动脉下段，注入对比剂行双侧髂总动脉、髂外动脉、髂内动脉造影。然后将导管头端置于患侧髂外动脉内，分段行下肢动脉造影。

1.3 评价方法

由2位高年资医师独立阅片并判断病变的狭窄程度，结果不同时经商讨得出一致结果。一侧下肢动脉分为腹主动脉下段、髂总动脉、髂外动脉、股动脉、腘动脉、胫腓干、胫前动脉、胫后动脉和腓动脉等9段。狭窄程度可分为5级：①0级无狭窄；②Ⅰ级轻度狭窄，狭窄率1％～49％；②Ⅱ级中度狭窄，狭窄率50％～74％；③Ⅲ级重度狭窄，狭窄率75％～99％；④Ⅳ级动脉完全闭塞[6]。

对CTA及DSA两种方法获得的狭窄程度进行Kappa一致性检验：①一致性极高：Kappa≥0.8；②具有较高一致性：0.6≤Kappa＜0.8；③具有中等一致性：0.4≤Kappa＜0.6；④一致性较低：0.2＜Kappa＜0.4；⑤ 一致性极差：Kappa≤0.2。

狭窄等级以0～1级为阴性，2～4级为阳性。以DSA为标准，计算CTA检查的敏感度、特异度、符合率、阴性预测值及阳性预测值。

2 结果

57例病人共63条患肢、663段血管纳入统计。每条患肢分为主髂动脉（包括腹主动脉下端、髂总动脉、髂外动脉）、股腘动脉（包括股动脉、腘动脉）和小腿动脉（包括胫前动脉、胫腓干、胫后动脉和腓动脉）3个部分。

2.1 主髂动脉CTA与DSA对比

主髂动脉CTA与DSA狭窄分级，见表1。CTA诊断主髂动脉狭窄的敏感度、特异度、符合率、阴性预测值及阳性预测值分别为98.2％、95.3％、96.5％、98.8％、93.4％。Kappa（主髂动脉）=0.882，CTA与DSA在主髂动脉狭窄率上有极高的一致性。

表1 主髂动脉CTA与DSA狭窄分级对照表

2.2 股腘动脉CTA与DSA对比

股腘动脉CTA与DSA狭窄分级，见表2。CTA诊断股腘动脉狭窄的敏感度、特异度、符合率、阴性预测值及阳性预测值分别为96.8％、90.9％、95.2％、90.9％、96.8％。Kappa（股腘动脉）=0.856，CTA与DSA在股腘动脉狭窄率上有极高的一致性。

表2 股腘动脉CTA与DSA狭窄分级对照表

2.3 小腿动脉CTA与DSA对比

小腿动脉CTA与DSA狭窄分级，见表3。CTA诊断小腿动脉狭窄的敏感度、特异度、符合率、阴性预测值及阳性预测值分别为97.0％、87.2％、93.7％、93.8％、93.6％。Kappa（小腿动脉）=0.744，CTA与DSA在小腿动脉狭窄率上有较高的一致性。

表3 小腿动脉CTA与DSA狭窄分级对照表

3 讨论

下肢动脉硬化闭塞症的诊断主要依靠临床症状、踝肱指数（Ankle-Brachial Index，ABI）及影像学检查。影像学检查主要包括彩色多普勒超声、CTA、磁共振血管造影（Magnetic Resonance Angiography，MRA）及DSA。DSA是诊断下肢血管病变的金标准[5]，能反映血管形态的动态信息，对于细小血管分辨力高[6]；而且不受管壁钙化的影响，能够清晰显示血管狭窄或闭塞的程度、部位及侧肢循环的情况，同时可以进行介入治疗。但DSA属于有创性检查，穿刺部位血肿、远端血管栓塞、下肢缺血加重等并发症的发生率可达2％[7]，而且DSA为二维成像，其对部分偏心性狭窄难以准确评估。下肢动脉DSA检查需分侧、分段进行，不能一次显示双侧整体病变情况，同时需住院检查，费用也较为昂贵。随着CT的发展，更快的扫描速度、更高的图像分辨率及多种后处理方法使CTA在显示周围血管病变方面具有独特的优势，一次扫描即可观察双侧下肢全程，无需住院，费用也相对较低。CTA检查可清晰显示下肢动脉血管解剖、走行及形态学变化，且可从多角度对病变血管进行观察，对管腔狭窄程度、狭窄范围、管壁斑块以及周围其他病变等均可进行评估[8]，为临床治疗方案的选择及术后随访提供较为准确、有效的依据。本研究发现，DSA低估了部分狭窄，而CT显示的狭窄程度更接近真实情况（图1）。

图1 股总动脉狭窄患者的CTA及DSA检查图像

本研究中还发现了其他病变，包括动脉瘤3例，腘窝囊肿2例，盆腔占位6例，下肢深静脉血栓形成1例。由于存在一定的延迟，CT显示闭塞远端血管的能力强于DSA（图2）。

图2 髂总动脉闭塞患者的CTA及DSA检查图像

常用的CT后处理技术包括MPR、MIP和VR。MPR是在薄层断面重建的基础上形成，可以任意方位逐层观察病变，在钙化斑块存在的情况下，对广泛的血管壁钙化或管腔内支架评估较好[9]，结合横断位图像可以清晰显示管腔狭窄、管壁增厚钙化。MIP图像可清晰显示血管且对比度高，可很好地显示下肢动脉的狭窄及闭塞，区分钙化及骨质，能在显示动脉狭窄或闭塞的同时显示动脉壁的钙化，对股浅动脉、胫前后中小血管的显示能力较强，被普遍认为是显示下肢动脉狭窄或闭塞的最佳重组方法[10]。VR能360°旋转，便于观察血管与周围组织的关系，能最大程度减少血管重叠的影响，直观地显示血管树。Addis等[11]研究认为，VR图像对显示直径为2～4 mm的小血管准确性高。然而，CTA检查也有一定的劣势：①有辐射危险；②有造影剂过敏风险；③不能反映血管的血流动态变化，当管壁钙化严重时会影响狭窄程度的判断，且影响图像质量的因素较多。

本研究中，主髂动脉及股腘动脉的CTA与DSA具有极高的一致性，而小腿动脉的CTA与DSA具有较高的一致性，其一致性较主髂动脉及股腘动脉低。狭窄程度不太一致的病例大多动脉硬化病变较为严重，动脉硬化病变会导致管腔狭窄，造成远端血管流速缓慢，造影剂浓度较低，导致部分图像显示效果欠佳。Fleischmann[12]等研究表明，不同患者由于下肢动脉硬化闭塞症的分期不同而在下肢动脉血液循环的速度上有较大差异，在CT扫描速度快于循环速度时，腘动脉以远血管可能未显影。因此有学者提出，在第一次增强扫描后可追加膝关节至足底的第二次扫描，以使循环较慢的远端血管显影[13]。

综上所述，CTA是一种安全、可靠、无创的检查手段[14]，能清晰显示下肢动脉硬化的狭窄和闭塞程度、范围，并且与DSA具有很高的一致性，在下肢动脉硬化闭塞症的诊断上与DSA具有基本相同的价值，可作为术前治疗方案的制定及术后随访的依据。

[1]O ta H,Takase K,Igarashi K,et al．MDCT compared w ith digital subtraction angiography for assessm ent of lower extrem ity arterial occlusive disease：importance of review ing cross-sectional images[J]．AJR Am J Roentgenol,2004,182（1）：201-219．

[2]陈岩,季立平,石士奎,等．16层螺旋CT血管成像对下肢动脉闭塞性疾病 的诊断价值[J]．海南医学,2007,18（6）：20．

[3]隋守光,张伟,孙鹏．下肢动脉硬化闭塞症血管腔内治疗研究进展[J]．当代医学,2009,（23）：503-504．

[4]O ta H,Takase K,Igarashi K,et al．MDCT compared w ith digital subtraction angiography for assessment of lower extrem ity arterial occlusive disease：importance of review ing cross-sectional images[J]．AJR Am J Roentgenol,2004,182（1）：201-219．

[5]张龙江,包颜明,杨亚英．多层螺旋CT血管成像[M]．昆明：云南科技出版社,2004：12．

[6]邵民利．64层螺旋CT血管成像技术在诊断下肢动脉硬化闭塞中的应用[J]．中国中西医结合影像学杂志,2011,9（2）：151-153．

[7]Favaretto E,Pili C,Am ato A,et al．Analysis of agreem en t between Duplex ultrasound scanning and arteriography in patients w ith lower limb artery disease[J]．J Cardiovasc Med（Hagerstown）,2007,8（5）：337-341．

[8]魏巍巍,刘翠红,许维亮,等．16层螺旋CT在下肢动脉闭塞性疾病中的应用价值[J]．中国中西医结合影像学杂志,2007, 5（2）：110-112．

[9]安静．CT血管造影图像后处理技术[J]．中国医疗设备,2014,（5）：80-81,106．

[10]廖明壮,赵海波,滕才均,等．16层螺旋CT下肢血管成像技术在诊断糖尿病足中的价值[J]．实用放射学杂志,2008,24（10）：1343-1344．

[11]Addis KA,Hopper KD,lyriboz TA,et al．CT Angiography in vitro comparison of five reconstruction methods[J]．AJR Am J Roentgenol,2001,177（5）：1171-1176．

[12]Fleischmann D,Rubin GD．Quantification of intravenously adm inistered contrast medium transit through the peripheral arteries：implications for CT angiography[J]．Radiology,2005, 236（3）：1076-1082．

[13]杨明,滕皋军,刘斌,等．64层CT下肢动脉成像技术及后处理策略[J]．介入放射学杂志,2008,17（5）：353-356．

[14]刘浩,顾建平,王丽萍,等．多层螺旋CT血管造影在诊断下肢动脉硬化闭塞症中的应用价值[J]．中国CT和MR I杂志,2012, 10（5）：75-77．

Effectiveness of App lication of CT Angiography in Diagnosis of Lower Extrem ity Arteriosclerosis Obliterans

GUO Jing-li, GAO Wei, LIU Hao
Department of Radiology, Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University（Nanjing First Hospital）, Nanjing Jiangsu 210006, China

Objective To investigate the effectiveness of application of CTA（Computerized Tomography Angiography）in diagnosis of lower extremity arteriosclerosis obliterans. Methods CTA imaging data of fi fty-seven lower extremity arteriosclerosis obliterans patients who had been confi rmed by DSA（Digital Subtraction Angiography）were analyzed retrospectively. Taking DSA as the standard, the degree of stenosis was observed and the sensitivity, specificity, coincidence rate, negative predictive value and positive predictive value detected by CTA were calculated. Resu lts As for the degree of stenosis, the consistency of CTA and DSA in the aorto-iliac artery and femoropopliteal artery was almost perfect. The sensitivity, specificity, coincidence rate, negative predictive value and positive predictive value of CTA in diagnosis of aorto-iliac artery were 98.2％, 95.3％, 96.5％, 98.8％ and 93.4％ respectively, and which of femoropopliteal artery were 96.8％, 90.9％, 95.2％, 90.9％ and 96.8％ respectively. The consistency of CTA and DSA in diagnosis of crual artery was substantial, which was lower than aorto-iliac and femoropopliteal artery. The sensitivity, specificity, coincidence rate, negative predictive value and positive predictive value were 97.0％, 87.2％, 93.7％, 93.8％ and 93.6％ respectively. Conclusion CTA was a safe, reliable and noninvasive means. It could display the degree of stenosis of lower extremity arterial occlusive diseases accurately. And it had very high consistency w ith DSA in the diagnosis of lower extrem ity arterial occlusive diseases.

lower extrem ity arteriosclerosis obliterans；computerized tomography angiography；digital subtraction angiography

R543.5；R814.42

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.10.017

1674-1633（2015）10-0063-04

2015-04-03

2015-04-09

高伟，主管技师，从事影像技术工作。