三伏天灸联合西药治疗慢性心衰稳定期60例*

孙彦琴，李 明，朱翠玲，刘新灿，唐荣欣，李露露

(河南中医学院第一附属医院心内科二区，河南 郑州 450000)

三伏天灸联合西药治疗慢性心衰稳定期60例*

孙彦琴，李 明，朱翠玲，刘新灿，唐荣欣，李露露

(河南中医学院第一附属医院心内科二区，河南 郑州 450000)

目的：观察三伏天灸联合西药治疗慢性心衰稳定期的临床疗效。方法：选取本院收治的慢性心力衰竭稳定期患者120例，按照1∶1的比例随机分为两组，对照组给予西药治疗加安慰贴，治疗组给予西药联合三伏药贴，两组均连续治疗2 a(三伏)，于治疗后3个月～6个月随访判定疗效。结果：两组在住院率、呼吸道感染次数、6 min步行试验方面对比，治疗组优于对照组(P<0.05)。结论：三伏天灸联合西药治疗慢性心衰稳定期疗效确切。

慢性心力衰竭稳定期/治疗；冬病夏治；穴位贴敷；临床观察

慢性充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)是多种心血管疾病最终发生的一组临床综合征，为心血管疾病中常见的疾病和造成死亡的主要原因。慢性心力衰竭是以心慌、胸闷、气喘、咳嗽、水肿为主要临床表现的疾病，尤其在冬季更易加重。通过“治未病”，在冬季到来之前提前预防治疗，可以减少呼吸道感染而降低心衰加重的频率，从而减轻发病症状，改善患者生活质量。天灸疗法是中医学传统的外治疗法，是借助药物对穴位的刺激，使局部皮肤发红充血，甚至起泡，以激发经络、调整气血而防治疾病的一种方法，亦称“冬病夏治”；是中医时间医学、针灸学、中药外治法相结合的最具特色外治法中的一种疗法；体现了中医学的整体观念，尤其是“天人相应”的生态医学观和“上工治未病”的预防观念。2013年6月—2014年9月，笔者采用三伏天灸联合西药治疗慢性心衰稳定期60例，总结报道如下。

1 一般资料

选择本院门诊收治的慢性心力衰竭稳定期患者120例，按照1∶1的比例随机分为治疗组和对照组。治疗组60例，男36例，女24例；年龄18岁～75岁；病程6个月～10 a。对照组60例，男33例，女27例；年龄18岁～75岁；病程6个月～10 a。两组一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

2.1 西医诊断标准

按照参考文献[1-3]的标准。主要条件：①阵发性夜间呼吸困难和(或)端坐呼吸；②颈静脉怒张；③肺部啰音；④心脏扩大；⑤急性肺水肿；⑥第3心音奔马律；⑦颈静脉压升高>16 cm水柱；⑧循环时间>25 s；⑨肝颈返流征阳性。次要条件：①踝部水肿；②无上呼吸道感染的夜间咳嗽；③劳力性呼吸困难；④淤血性肝肿大；⑤胸腔积液；⑥肺活量降低至最大肺活量的1/3；⑦心动过速(心率≥120次)；⑧按心力衰竭治疗5 d内体质量减少>4.5 kg。

具有以上2项主要条件或具有1项主要条件及2项次要条件即可确诊(除外明确肺源性或其他原因所致的右心衰、急性心衰、或急性心梗后心衰)。

2.2 中医诊断标准

按照《中医内科学》[4-5]和《中医病证分类代码》[6]中关于心阳气虚的标准。主症：心悸胸闷，气喘，乏力，畏寒，活动后加重。次症：神疲，易汗出，咳嗽，咳白色稀痰；舌质淡暗或边有齿痕，脉沉细或细数。

2.3 心力衰竭心功能分级标准

按美国纽约心脏病学会(NYHA)分级标准进行心功能分级。Ⅰ级：一般体力活动不受限制，不出现疲劳、乏力、心悸、呼吸困难及心绞痛等症状无心力衰竭体征。Ⅱ级：体力活动稍受限制，休息时无症状，但平时一般活动时即出现疲乏、心悸、呼吸困难症状及心力衰竭体征(如心率加快、肝肿大等)。Ⅲ级：体力动明显受限，休息时无症状，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级：不能胜任任何体力活动，休息时仍有疲乏、心慌、呼吸困难或心绞痛及明显的心力衰竭体征，体力活动后加重。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合以上慢性心衰诊断标准的心功能Ⅱ、Ⅲ级、原发病为冠心病、心肌病的慢性心衰患者；②符合上述中医辨证诊断标准者；③年龄18～75岁。

3.2 排除病例标准

①不符合上述西医诊断标准与中医证候诊断标准者；②心力衰竭急性期者；③年龄<18岁或>75岁；④合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病，肾功能异常者；⑤严重精神病患、孕妇、年老体弱、皮肤过敏者等应慎用或禁用。

4 治疗方法

对照组给予地高辛 0.125 mg，1 d 1次(上海信宜制药生产，批号20130206)；螺内酯20 mg，1 d 1次(浙江亚太制药公司生产，批号20130518)；速尿片20 mg，1 d 1次(北京太洋制药公司，批号20121115)；卡托普利片：12.5 mg ，1 d 2次(上海实叶制药公司生产)。心衰加用阿司匹林 0.1 g，1 d 1次(德国拜耳制药有限公司生产，批号121017)；阿乐10 mg，1 d 1次(北京嘉林制药公司，批号20130109)；消心痛10 mg ，1 d 3次(上海复旦制药有限公司生产，批号20121214)。加安慰贴模拟三伏贴制作方法，采用淀粉加用药物调味剂，规格、外观、气味等与试验药物相同。

治疗组给予西药，用药及方法同对照组。加三伏贴加味，药物组成：白芥子360 g，延胡索360 g，甘遂120 g， 细辛240 g，肉桂240 g，红花240 g ，黄芪360 g。操作方法：诸药共研成粉，过120目筛。另备好鲜生姜汁。于夏季头、中、末三伏期间，每次取药末3 g用生姜汁调成膏状，捏成饼状，置于特制胶布中央，贴敷在肺俞、心俞、脾俞、肾俞、足三里、天枢、定喘、内关等穴位上固定好，每次维持3 h～6 h，每10天贴1次。注意事项：贴敷期间贴药处避免挤压，一般3～6 h后可将药物自行除去，切忌贴药时间过长，如贴药后局部灼热难受，可提前除去。贴药当日禁食生冷、寒凉、辛辣之物，忌食海鲜、鹅、鸭等，用温水洗澡，忌入冰室。两组均连续治疗2 a(三伏)，于治疗后3～6个月随访判定疗效。

5 疗效判定标准

按照《中药新药临床研究指导原则》[7]关于心力衰竭的标准。显效：主症+次症均消失。有效：主症消失，次症未见明显改善。无效：主症+次症均未见明显改善。

6 统计学方法

7 结 果

7.1 两组疗效对比

见表1。

表1 两组治疗后随访临床症状改善情况

7.2 两组治疗后第1，2年随访，3，6个月再住院率对比

见表2。

组 别例数第1年第3个月第6个月第2年第3个月第6个月治疗组600.21±0.48##0.45±0.58##0.19±0.42##0.40±0.53##对照组600.68±0.570.96±0.470.65±0.490.91±0.44

注：与对照组治疗后对比，##P<0.01。

7.3 两组治疗后第1，2年随访3，6个月呼吸道感染次数对比

见表3。

组 别例数第1年第3个月第6个月第2年第3个月第6个月治疗组600.09±0.29#0.21±0.48#0.07±0.39##0.20±0.46##对照组600.47±0.520.64±0.590.41±0.470.60±0.51

注：与对照组治疗后对比，#P<0.05,##P<0.01。

7.4 两组治疗前、治疗后第1，2年随访3，6个月6 min步行试验距离对比

见表4。

组 别例数治疗前第1年第3个月第6个月第2年第3个月第6个月治疗组60306.68±75.88401.86±77.86**#365.92±75.48**412.29±79.42**##379.62±67.44**#对照组60320.35±76.87373.75±69.62**360.09±61.36**364.71±72.38**353.45±71.66

注：与同组治疗前对比，**<0.01；与对照组治疗后对比，# <0.05，## <0.01。

8 讨 论

8.1 冬病夏治的渊源与理论基础

中医学认为“天人相应”“天人合一”，人与自然界是有机统一的整体，人必须遵循自然界的发生发展规律才能适应自身的生存环境。《内经·四气调神大论》云：“圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根。”就是说人应该顺从自然界的万物变化规律，春夏顺应升发、生长之气，秋冬顺应收敛、闭藏之气。其所蕴含的“治未病”思想即是后来“冬病夏治”最早的理论渊源。明代张介宾曰：“夫阴根于阳，阳根于阴，阴以阳生，阳以阴长。所以圣人春夏则养阳，以为秋冬之计。”清代丁尧臣著《奇效简便良方》[8]记载：“除疟，凡人向有此症者，每年初、中、末三伏日，用生姜一斤，打碎煎汤滚透，先熏后浴，以姜擦膝、头、两腕、小腿肚、脚心，至水冷为度，永除根矣。”

“冬病夏治”，即是冬天容易发作的疾病，选择在夏天预防治疗。冬病是指冬天好发或者易加重的一类疾病，这些疾病发生的根本，在于阳气受损和寒邪强盛。夏治，指夏至后三伏天期间通过中医学传统疗法生发阳气，培本固元，以驱散至夏未退之寒邪，调整阴阳失衡，达到阴平阳秘的状态，减少其在秋冬季的发作次数或减轻临床症状，乃至不再发病，这就是冬病夏治[9]。另外冬病夏治还可以起到培本扶正助阳，增强人体的自身抗病能力，达到预防旧病复发或减轻症状的目的。因此，在上世纪80年代此法被用于防治冬天易发作的过敏性鼻炎、哮喘、慢性支气管炎及风湿性疾病。

8.2 慢性心衰病因病机的认识

心衰的病因病机早在《内经》中就有描述，如《素问·举痛论篇》记载：“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”《素问·五脏生成篇》记载：“味过于咸，大骨气劳，短肌心气抑”“是故多食咸，则脉凝泣而色变。”这些描述均指出心衰的病因，提示心衰的病机为心气虚，还指出了高盐饮食和劳倦对心衰的影响。《素问·平人气象论》[10]载有：“心藏血脉之气”。指出心气是推动血液在血脉中运行的动力。而《金匮要略》[11]中有：“心气不足，吐血衄血”“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”《圣济总录》[12]曰：“虚劳惊悸者，心气不足，心下有停水也。”均明确指出心气虚为心衰的病因。而《千金要方·心脏》则指出：“病先行于心者，心痛一日之肺喘咳，三日之肝，胁痛支满，五日之脾，闭塞不通，身痛体重。”进一步揭示了心衰脏腑传变规律，类似现代医学的左心衰、右心衰及全心衰的临床变化全过程，从而且明确指出心衰传变的急骤与病情的凶险。

近年来对心衰病因病机的认识已基本一致，心衰乃本虚标实之证，本虚为气虚、阳虚、阴虚；标实为血瘀、痰饮、水湿；标本俱病、虚实夹杂。其病位在心，涉及肝、肺、脾、肾。而临床上不同的医家对心衰病因病机的认识大同小异，只是根据患者的临床表现及医者的临床经验侧重点不同而已。

8.3 冬病夏治在慢性心力衰竭稳定期中的运用

冬病夏治在呼吸系统疾病(如慢性支气管炎、慢阻肺、哮喘等)的治疗中已经应用多年，并且疗效显著。其发病机制与慢性心力衰竭有很多相似之处，且慢性心力衰竭患者大多合并有慢性呼吸道疾病，针对二者病因病机类似的特点，对于慢性心衰患者选择“冬病夏治”药膏穴位贴敷应该有益。临床实践表明：穴位贴敷的治疗方法既有穴位刺激作用，又能通过特定药物在特定部位的吸收而发挥明显的药理作用，可发挥药物、腧穴的双重治疗作用而使疗效倍增[13]。

本研究三伏药贴选用来自清代《张氏医通》的三伏贴加味而成，药贴处方为白芥子、细辛、延胡索、甘遂、肉桂、红花、黄芪等药物，主温阳散寒、祛饮平喘、疏经活络之功，主治气阳虚寒、血瘀水停所致的慢性疾病。白芥子辛温，入肺胃经，利气豁痰，温中散寒，通络止痛，白芥子敷灸法是最为常用的冷灸法之一，治痰饮咳喘之良药；延胡索，性温、味辛苦，入心、肝、脾经，有活血、行气、止痛；红花活血化瘀；甘遂苦寒有毒，入肺、脾、胃经，涤痰逐水，消肿散结；细辛、肉桂温经散寒，行水开窍，温化寒痰；黄芪补脾益气，补肺固表，利水消肿。诸药合用，温阳益气、化饮逐痰、活血通络、驱散内伏寒邪，提高人体脏腑功能，增强抵御疾病能力的作用。现代药理研究表明：细辛所含挥发油有解热、抗炎、镇静、抗惊厥及局部麻醉作用，所含消旋去甲乌药碱有强心、扩血管、松弛平滑肌等广泛作用。白芥子含芥子苷，其水解后产物有较强刺激作用，用于外敷可增强对穴位的持续刺激[14-15]。延胡索行血气而利肺气，其提取物有促进垂体分泌ACTH 的作用；甘遂苦寒宣通肺气可促痰涎排出；生姜含挥发油、姜辣素等，可促进血液循环，兴奋血管运动中枢和交感神经，使药物更好地渗透吸收而发挥作用[16]。

本研究显示：通过三伏药贴穴位贴敷能够调节人体的脏腑功能和经脉气血，增强防治疾病的能力，从而减少慢性心力衰竭稳定期患者再住院率及呼吸道感染次数，提高患者的活动耐量，改善患者的生活质量。且三伏药贴具有自己的独特优点，用药安全、方便、价廉，可推广于临床广泛运用。不足之处在于“冬病夏治”三伏药贴运用于慢性心力衰竭的临床研究较少，样本量小，缺乏充分的证据支持，有待大样本、多中心的临床研究进一步验证。

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(编辑 田晨辉)

1001-6910(2015)08-0048-05 ·针灸经络·

R541.6

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.08.24

河南中医学院第一附属医院科研基金项目(2012KJ19)；河南省教育厅人文社会科学项目(2013 GH 133)；河南省高校科技创新团队“中西医结合防治心血管疾病”(13IRTSTHN012)

2015-01-03；

2015-06-08